2008年3月29日 星期六

社工師證照→重點整理→健保→總額預算法源依據

總額預算法源依據
費用總額:由主管機關(DOH)於年度開始六個月前,擬定其範圍,報請行政院核定。(健保法第47條)
費用協定及分配機關:醫療費用協定委員會 (健保法第48條) 。
總額協定程序及分配方式:費協會應於年度開始三個月前,在行政院核定之醫療給付費用總額 範圍內,協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式,報請主管機關核定。費協會無法於限期內達成協定,應由主管機關逕行裁決。 (健保法第49條)

費用總額分配方式:得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。

前項門診醫療給付費用總額,得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用,分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。 (健保法第49條)
第二項所稱地區之範圍,由主管機關定之。
醫院總額推動背景及組織


醫院總額預算相關組織
行政委託契約
健保局 中華民國醫院協會



醫院總額
支付委員會


中央健康保險局醫院總額支付委員會
組成:
1.學者專家代表三名
2.醫療服務提供者十九至廿八名
3.行政院衛生署代表一名
4.全民健保醫療費用協定委員會代表一名
5.中央健保局代表
6.藥界代表二名
7.醫院總額與基層總額互派代表一名
醫院總額支付制度委託事項
一、委託單位
中華民國醫院協會
二、委託事項
 行政事項
專業事項
醫院總額支付制度委託事項
一、行政委託事項包括:
醫院總額支付制度事務之協調 事宜。
醫院醫療品質之檢討 與促進。
醫院違規情形之輔導與查核建議。
醫院總額支付項目及支付標準與方法之研擬。
醫院總額支付制度之教育宣導 事宜。
其他相關行政事宜之建議事項。
醫院總額支付制度委託事項
二、專業委託事項包括:
審查醫師之遴聘及管理。
特約醫院行政救濟案件之協助說明。
醫院自墊醫療費用核退之專業審查。
其他與本契約相關專業事宜之研擬。
<續>
醫院總額支付制度委託事項(續)
二、專業委託事項包括:
醫院醫療費用之檔案分析指標、實地審查規範、電腦審查規範、抽樣及回推原則等之研擬及專業審查相關事項包括:
(1)審查規範之研擬
(2)專業審查相關事項
醫院總額支付制度簡單上路
醫院總額實施初期專業委託項目仍由中央健保局辦理,日後再由中華民國醫院協會逐步承接。

91.04.04第三次會議決議
醫院總額支付執行委員會之設置任務

為執行全民健康保險醫院總額支付制度之業務,於中華民國醫院協會理監事會下設置「醫院總額支付執行委員會」
醫院總額支付執行委員會組織運作
醫院總額支付執行委員會相關組織
醫院總額支付執行工作處(目前有五個工作處)
一、 組成
由全國醫院派員共同參與
二、任務
1. 執行、承辦執委會所交辦之各項業務。
2. 依據各處之職責,進行相關業務之推展。
3.提供各處相關重要資訊以利執委會決策參考。
醫院總額支付制度涵蓋範圍
機構範圍:在衛生局登記為醫院之健保特約醫事服務機構
醫療服務範圍:
1.費協會協定時屬全民健保給付範圍之西醫門、住診
醫療服務(含分娩及門診手術)、藥品(含藥事服務費)
及預防保健。
2.九十年底前已支付的支付標準未列項目
視為支付標準的一部份並涵蓋於本總額範圍內
3.費協會協定醫療給付總額時,預知新的法令、
政策、或預期保險給付範圍(或支付項目)的改變
,對實施年度醫療給付 費用總額的影響,包含
於本總額範圍內。

醫院總額預算協定之公式(一)

協商因素:
保險給付範圍或支付項目改變(如未具替代效應之新藥或新科技)對醫院醫療費用之影響
鼓勵提昇醫療品質或民眾健康之誘因(品質確保方案)
醫療服務利用及密集度之改變(例:山地離島或資源缺乏區獎勵方案)
與基層醫療門診之互動或風險分擔
可預期法令或政策改變(例:健保IC卡 鼓勵預防保健…….)
★不可預期法令或政策改變:經費協會或任何委員提案後,得另行檢討應否增減預算
醫院總額預算第一期
的醫療給付費用總額


醫院總額預算
「醫院總額支付制度」委外研究方案
1.執委會與中央健保局間法律定位的問題探討
2.新增病床與預算分配問題
3.醫院總額預算以後,審查標準及執行方案的問題
4.各層級醫院的定位問題
5.藥品價量的調查與分析
6.新科技引進的影響與醫院總額的互動
7.支付標準
8.自主管理

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