2008年3月29日 星期六

社工師證照→重點整理→健保→檔案分析與管理指標→在醫療服務審查之趨勢

檔案分析與管理指標→在醫療服務審查之趨勢
總額後審查所扮演的角色
保障醫療服務品質
維持醫界公平、合理競爭
協助保險財風險管理
尊重醫師專業自主
以輔導及教育代替核扣及處分
維持醫界公平、合理競爭
以EBM為基礎,建立審查及執業規範
以大量數據的統計分析替代個案審查
(檔案分析)
以電腦化審查取替代人工作業
以目標管理及異常管理取代齊頭式管理
緣起
落實總額支付制度專業自主之配套措施
健保局與醫院協會透過資訊分享,以利費用管控與品質提昇。
將總額執行績效(如每點支付金額變動情形)納入健保局內部單位考核,以確保制度之穩定運作。
現行費用審查流程
醫療服務審查的重點

現行審查制度運作及改進措施
簡化費用核付流程
建立費用偵測合作模式
建立全面性檔案分析審查
促進品質提昇
簡化費用核付流程
建立異常管理為主之審查流程:
結合檔案分析、同步審查等結果
減少個案專業審查,尊重醫師專業自主
強化電腦自動化審查:
提昇醫療費用審查效能
加強並簡化事前審查

費用審查改革流程

費用指標
檢測原則
程序審查
不得申報項目(跨級、未列項)
內含不得並報(Ex:03010E-03013H內含監視器如47032b心電圖監視器、47033b無侵害性血壓監視器、CVP處理費…等)
每日僅限申報一次
同日不得同時申報(Ex:47018C~47020C等三項)
檢測原則
用藥審查
藥品使用規定
用藥天數重複(排除特殊狀況)
藥理作用重複(Ex:NSAIDs、…等)
重度交互作用藥品(Ex:Digitalis gly併用loop or Thiazide diuretics;β-blocker drugs併用Verapamil…等)
建立費用偵測合作模式
以宏觀調控,優於個案審查

建立共同管理機制,提出解決方案
分享資訊
發展合作模式及架構


建立全面性檔案分析審查
檔案分析:保險人針對機構別、醫師別或保險對象別等分級分類進行

檔案分析之運用:
費用核付後,進行分析
針對異常院所、醫師予以輔導、管理
做為品質提昇之參考

促進品質提升
依據證據醫學訂定臨床診療指引,提供醫師教育宣導
訂定審查手冊
提昇病歷紀錄品質
建立品質指標,定期監控與回饋
醫療服務品質指標
再入院率
再急診率
抗生素使用率
住院傷口感染率
平均住院天數
檢查結果呈陽性病人數/CT/MRI檢查總次數
申訴件數
預防保健利用率
滿意度
結語
及早因應,從容不迫
掌握趨勢,順利運作
坦誠相對,困境會過
全民健康,大家合作

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