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98暑 醫療保健制度的全本筆記 薰衣草豬整理 2009-08-01

講次內容及評量 青蘋果整理 2009-07-16

第一章 健康(p.3)
第一節 健康的定義(p1)
◎醫療保健體系最高的追求是全民健康。
◎健康的範疇包含了醫療、社會、靈性與其他的內容。
◎健康定義—可以由沒有疾病，擁有強健的身體來定義。
—由生命的質與量來定義。
—為免於身體失能、心理失能與疼痛。
一、醫療模式(p1)
◎由醫療模式來定義健康，被廣泛的應用在醫療的研究中，在此模式中，健康指無疾病或失能的情況。
◎中世紀前，健康被視為平衡或和諧的狀態。
◎Hippocrates(約西元前460-337)視健康為體內四種體液的協調狀態。
◎四種體液：血液代表心臟、黏液代表大腦、黑色膽汁代表肝、黃色膽汁代表脾臟。
◎疾病則是此四種體液不均衡的狀態。
◎治療的方式則是以特殊的飲食與醫療以重健器官之均衡情況。
◎隨著現代科學的發展與文藝復興的興起，Francis Bacon認為醫療主要的功能之一是預防或延遲死亡。
◎Bacon是第一位提到醫師的工作中除了維護健康與治療疾病外，亦有延長壽命的任務。
◎人體機器模型是第一個以科學典範來檢視健康。
◎Descartes以此觀點來考量疾病的發生時，是以個人的觀點出發的。
◎Descartes建議將人的健康問題如同機器一般，區分成可了解的內容來檢視，此觀點影響了現代醫學的發展。
◎Pascal—以全人的觀點出發，提出不了解全體是無法了解個別部分的觀點，此觀點持續影響醫學，並指出了科學分析的有限性。
◎Wood—將疾病模式區分疾病、生病與健康三大部分。
—疾病：指身體的結構或功能處於混亂或不正常的條件時。
—生病：是個人所感知、因疾病而感到的痛苦。
—健康：是無法實際定義，是一種相對而非絕對的情況。
◎在疾病模式中，是直接測量疾病、疾病的結果，以及其他影響的因素。例如：經濟因素。
◎Kroeger(1988)—定義生病：個人感受到的。疾病：由醫療專業人員定義，非邏輯存在的實體。
◎以醫療模式來定義健康—其限制有：1.較不適用在心理或精神失常方面。2.在定義疾病時，忽略了社會因素對疾病的影響。
◎上述的限制所造成的問題有：有人可能生病了，但沒有疾病。有人有症狀但沒有病因。若有人在症狀前期，則此人可能疾病但沒有生病。

二、世界衛生組織(WHO)模式 (p4)
◎WHO模式是屬於全面觀點模式之一，由於它本身太過為人所知，故形成了單一獨立模式。
◎WHO於1948年定義健康為—身體、心理、社會安寧美好的狀態，不僅僅是沒有疾病而已。
◎世界衛生組織的章程中亦指明—身體、心理與社會最高水準的健康是所有人類的基本權利。
◎個人社會的健康—個人的安寧感可由個人如何和他人和睦相處、他人如何與個人回應、以及個人如何與社會制度與常規互動。
◎WHO的定義—開始公布時，被認為太理想化且難於測量，但目前此定義已成為最常見的定義了。
◎最主要原因—因為其定義所提及的概念被一些研究化成可測量的變，以RAND健康保險實驗研究為例，在其研究中就以WHO對健康的定義為基礎，身體健康定義為執行各種不同活動的能力與功能狀態。例如：自我照顧、做家事之情況與休閒活動。
◎心理健康—檢視情緒障礙、焦慮、正向感受與自我控制之情況。
◎社會健康—檢視個人社會參與、人際互動的情形。
◎其他學者對WHO定義健康提出的批評如下：
1.對於安寧美好沒有一致的定義。
2.健康是因文化不同而有不同的定義，WHO的定義太過廣泛，對健康的定義應包括死亡與疾病。
3.WHO的定義無法確認什麼樣的狀態是較為健康的，並且社會的安寧美好亦不適用，因無法確認是社會環境的安寧美好，還是個人功能狀態的安寧美好？
4.WHO以烏托邦的理想來定義健康，是無效的，因為以其定義來看，世界上99%的人都需要被照顧與關注。
5.WHO以完全安寧美好的狀態來定義健康是虛假的。例如：情緒經歷低潮，那我們都生病了。
6.WHO的定義太過抽象與簡單。對很多作者來說，此定義是無法達的目標更甚於有形的行動。
●小常識(p6)
★WHO=World Health Organization的縮寫＝「世界衛生組織」，成立於1948年4月7日。該組織是聯合國組織中負責國際間健康事務。宗旨：以跨國組織之方式，建立健康相關測量與疾病防治之標準程序，蒐集各國健康之資訊，與提供有需求國家之跨國健康服務。目前(2008年)有193個國家為WHO的會員(2005年時，全球有196個國家)。
★WHO總部位於瑞士的日內瓦，各地區分部辦公室位於：非洲—剛果布拉薩。美洲—美國華盛頓。東南亞—印度新德里。歐洲—丹麥哥本哈根。東地中海—埃及開羅。西太平洋—菲律賓馬尼拉。臺灣在位置上是屬於西太平洋地區。

三、健康模式(p6)
◎主要論點是心靈與情緒對身體健康的影響，即強調心理與身體連結的重要性。例如：即使簡單如食物的消化過程，亦受情緒影響。
◎在健康模式中，健康被視為有力且能克服疾病的，當病不存在時，壞的健康可能存在。
◎在健康模式中，疾病與健康是視為完全不同的面向，但並不是相反的。
◎在高度的健康包含了積極朝向高度的身體功能、對未來樂觀、與展現潛力，也就是：能夠整合個人的身體、心理與靈魂，以執行功能。
◎健康模式—包含了正向的面的：如幸福感、有能量、有工作能力等。
◎健康模式—強調多數的疾病是會被本身治療的，健康是被自身的感覺而影響：有無能量、舒適感、與實行力。
◎健康模式對醫療之看法，如同前面所述，疾病是可以被人本身所治療的，醫療服務之角色是這個治療過程中，為一個輔助性的位置。

四、環境互動模式(p6)
◎Wylie將健康的定義區分成兩種類型：
※理想的定義—例如健康模式，將健康視為一個無止盡的情況。
※有彈性定義—則視為健康與壓力是與環境互動的結果。
◎環境模式指出：健康是人與環境適應之過程，環境包含了身體、社會以及其他的環境。
◎Rosedale＝健康是人類與其生態環境之產物。
◎Dubos＝健康為一個不完美的人在不完美的環境中，達到較佳的情況。
◎Parsons＝健康為一個人在其社會化中合宜執行其角色與功能。
◎Sjgerist＝健康為快樂的面對生活，並且生命賦予個人的責任上，能愉悅的接受。
◎Romano＝健康為器官維持平衡的能力，以避免過度疼痛、不舒服、行動與社會功能的受限。
◎在環境模式中，最重要的測量是健康相關的生活品質測量。
◎Patrick和Erickson＝定義HRQOL包含了5個重點：生命的期間，損傷情形，健康感知感受，
回復健康之能力與機會，功能狀態。
◎對環境模式定義健康的缺點是：此定義模糊不清且深奧難懂，並且難以測量。
◎環境模式如何影響未來的醫療服務研究—
1.一個合宜的校正健康的環境因素可能不適合在另外一個環境中使用。因環境不同，造成的健康
影響亦不相同。
2.促進身體舒適的方法，除了治療外，亦要加入或是控制環境的影響。

第二節 影響健康的因素(p8)
◎影響個人或群體健康狀態的因素約可分為：
※個人生活型態—個人生活習慣，與疾病的發生率有關。包含飲食，營養，運動，吸菸，喝酒。
※基因表現—是某些疾病的關鍵因子，例如一些遺傳性的疾病。如：乳癌。
※社會經濟因素—
※醫療服務提供—醫療服務的使用亦是其中一個重要因素。人口或個人的健康會受醫療服務可近性的影響。
※環境—包含了物理環境，社會環境兩大面向。
—物理環境—大多是檢視居住環境中對人體有害之物質或改變。例如：空氣污染，水與食
物之污染，輻射，毒物化學，疾病傳染媒介，安全危害，居住地之變更。
—社會環境—包含社會經濟，社會政治，社會文化。最時常被討論的是社會經濟狀況與健
康之間的相關。
◎近年來有許多研究探討收入不平等與健康之關係，收入低者，平均餘命較低、死亡率較迥，收 入不同，死因亦不同。
◎地區中所得差距愈大，該地區之健康狀況愈差，這其中的原因可能為所得差距越大，導致社會 連結越小、心理壓力越大，因而有差之健康。
◎ 研究顯示，影響OECD(經濟合作發展組織)國家健康表現的因素有：醫療專業人員數、全國吸 菸與喝酒情形、國內生產毛額、空氣污染、全國之教育情形。

第三節 個人健康的測量(p11)
●個人健康衡量方法—
一、身體健康—
※在身體健康方面—常用的有：是否有慢性疾病、過去某段時間是否曾因疾病就醫、日常生活活 動、工具性日常生活活動、認知功能。
※在日常生活活動方面—主要檢視個人在日常活動的功能如何？一個人若要完成日常生活或活 動，通常需要具有一定之認知功能與身體活動能力。
※在認知功能方面—評估個人在記憶力、注意力、計算、定向力、理解力等能力。
※身體活動功能方面—評估其進食、行動、個人衛生活等能力。
※在工具性生活活動功能方面—評估個人在日常生活，例如使用電話、洗衣、家務處理、交通、 服用藥物、處理財務之能力。
※由衡量個人之罹病情形，到衡量個人是否可以完成日常生活活動，健康的衡量也由醫療或疾
模式進展到了環境模式，使得我們對身體健康的概念更為廣泛。

二、心理健康(p12)
※在心理健康方面，主要是測量憂鬱，情緒的情況，由於年齡不同，對事物的反應亦可能不同， 因此有些量表會區分年齡層，以求得最精確之心理情緒狀態。
※心理健康量表方面－
※＜健康、性格與習慣量表＞：
1.施測對象為國中生至社會一般人士－主要測量心理疾病、整體心理及心理健康程度－增氏心 理健康量表。
2.施測對象大專生－內容包含焦慮量表和憂鬱量表兩個部分。
※＜大學生心理適應表量表＞：施測對象大專生－主要目的是了解大學適應問題及適應能力，以 及大學生所面臨的生活、人際與學業等方面的困擾。
※ 在憂鬱量表方面，最常見的有＜貝克憂鬱量表＞，適用於13歲以上的民眾。
※ ＜臺灣人憂鬱量表＞－由董氏基金會推廣，不同年齡層有不同的量表。
※ ＜貝克無望感量表＞－適用對象為17歲以上民眾，主要是測量受試者對未來的負向態度。
※ ＜貝克自殺概念形成表＞－適用對象為17歲以上民眾，主要是評估受試者的自殺想法，以提 供診斷安置與諮商之參考。

三、整體健康(p12)
※就整體健康而言，＜生活品質量表＞、＜生活滿意度量表＞，均為衡量個人整體健康之量表。
※世界衛生組織所發展出來的－＜生活品質量表＞－是被世界上各個國家引用的主要量表之一。

第四節 衡量與比較地區或國家之門健康情形(p13)
◎國際間比較各地區或各國家的健康，最常見的指標為平均餘命。
◎平均餘命是指某個地區或國家在一個時間點內，預期民眾能夠存活之年齡。
◎評估一個國家的基礎公共衛生或是健康是否良好，新生兒死亡率、嬰兒死亡率與孕產婦死率， 是常用的指標。
◎新生兒或嬰幼兒對環境變動的感受與反應較成年人敏感。例如：當一個國家或地區臨戰爭、饑 荒或是基礎的公共衛生建設與防疫體系不足時，嬰兒的死亡率就較高。
◎新生兒死亡率、嬰兒死亡率與孕產婦死率等三個指標，對未開發、開發中國家會較有敏感度。
對已開發國家而言，是較不能看出變化或指較不敏感的指標。
※公式－
嬰兒死亡率＝(未滿一歲嬰兒死亡數÷活產嬰兒數)×1,000
新生兒死亡率＝(出生四週內之嬰兒死亡數÷活產嬰兒數)×1,000
孕產婦死亡率＝(孕產婦死亡數÷活產嬰兒數)×100,000
◎人們對健康的認知，從身體到心理，以及與環境互動、適應情況，這樣的認知，使我們跨越了有形的(身體的功能)障礙，也讓我們對影響健康的因素與健康的測量更為多元與全面。


第二章 健康照護服務體系(p21)
◎健康照護體系－指包含所有促進、復原與維護健康的活動，也是指包含所有對健康有影響的行動者、機構與資源。
－目的－是促進健康。
此處指的行動者、機構與資源－是醫療人員、診所、醫院以及與健康有關的花費等。
◎ WHO定義－健康照護體系，其組成有4項：規範管理、資源形成、財源籌措與照護提供。
－其目標為：回應民眾的期望、財務風險的保障與健康。
◎健康照護體系中，資源指的是人力與非人力服務的集合，管理這些資源與人力則是間接或直接影響了健康照護體系的目標達成。
◎健康照護體系－最終目標為增進民眾的健康。
◎除了可以由民眾健康情形來評估健康服務體系運作之效果外。亦可以由健康照護體系中之其他組成來評估健康服務體系之運作情況。也就是對於健康照護財務之負擔是否有保障？以及健康照護之提供是否符合民眾之期望？兩項來評估健康照護體系之運作情形。

第一節 臺灣健康照護服務體系之發展(P22)
■臺灣健康體系之發展－自日據時期以來，可分為5個時期。
一、日據草創(1895年─1945年)(P22)
◎日據時期：教會所設立之醫療服務機構，仍擔負了大多數臺灣人所需的服務提供。
◎1895年－於臺北設立了臺灣病院＝後來『臺大醫院』。
◎基隆、新竹、臺中、臺南、鳳山(現為屏東)、宜蘭、臺東、澎湖、高雄、花蓮港等地設立官立醫院，直屬總督府，稱為府立病院。
◎國民政府接收後，改為省立醫院，現稱署立醫院。

二、整理耕耘(1945年－1970年)(P23)
◎自1947年起，政府開始在省市設立衛生處局、在各縣市設立衛生局(院)，在各鄉鎮市區設立衛生所。
◎1960年初，建置大致完成，進行傳染病與防疫等學校，開始增加設立來培養正式醫學人力。

三、擴張資源期(1971年－1984年)(P23)
◎在此時期，可以發現健康服務體系中之資源增加了，在資源增加的同時，亦促使政府的醫療衛生政策思考未來應持續改善的方向。

四、均衡規劃期(1985年－1995年)(P24)
◎為使醫療服務與資源能在區域間均衡發展。
◎自1985年起衛生署推動實施「籌建醫療網計畫」，並推動醫療發展基金，以整合區域內醫療機構各自發展的情況。
◎此時期，臺灣醫療體系之整體發展逐漸穩定與成熟。

五、體系整合期(1995年－迄今)(P24)
◎為達到健康財務風險的保障，於1995年3月起，臺灣實行全民健保。
◎此時期，整合了健康服務與財務，使得我國的健康照護體系更為完整。
◎在全民健保之制度下，進行更進一步醫療服務之間的連繫與整合，例如：家庭醫師計畫的推動，以促進健康照護政策與執行更趨完整與明確。


第二節 醫療網建構與特殊醫療照護網(P25)
■醫療網建構－
◎醫療網計畫將臺灣分成17個醫療區與63個次醫療區，以區域為單位規劃醫療人力與設備，以期在每個醫療區中建構區域性的服務網絡與完整之健康照護。
◎精神醫療網－主要是由縣市衛生局負責轄區內精神衛生行政協調工作，並指定責任醫院，且由精神醫療網核心醫院提供專業支援，以協助區域內網絡之發展。
－區域內以此網絡運作的功能，不僅強化危機處置情況，協助病患急診送醫，且希望落實社區病患的追蹤管理，使病患在社區獲得妥善之照顧。
◎緊急醫療網－民國84年8月9日公布實行。
－明確規定衛生單位、消防單位在緊急醫療救護工作之權責，並提及了建立專責空中緊急救護系統與加強災害救助之政策，期能減少意外事故之傷亡。
◎山地離島醫療照護－鼓勵公費醫師至山地離島地區服務。

第三節 家庭醫師制度與基層保健服?(P27)
◎家庭醫師為整體醫療根本，也就是屬於基層照護，其中最基礎之環節。
◎IOM在1978年對基層醫療照護定義－強調可近性、持續性、完整性、協調性以及個人化的醫療照護。
◎IOM在1996年對基層醫療照護定義－基層照護為由醫師提供整合性與可近性的健康服務，該醫師要能夠為個人健康需求的情況負起責任，並與病人發展長久之醫療關係。並且於家庭與社區中執業。
◎家庭醫師基層照護中之重要性。
◎家庭醫師可使醫療成本效益的提升，也就是在維持一定的醫療品質下，可使醫療成本降低。
◎家庭醫師的角色－不只是因為其在醫療上有較高成本效益，更是因為家庭醫師在對個人的整個健康照護過程中，所扮演的多重功能的特性。
◎家庭醫師在照護時，提供的服務可以歸納為以下各種範圍─
1.醫療照護的廣度－也就是說不同的病人，有不同的醫療問題，家庭醫師的照護是具有廣泛性的。
2.協調性照護－家庭醫師需要把病人轉介至其他的專業人員，以尋求更進一步的醫療。
3.治療優先順序的決定－在有限的治療資源下，尋求最符合病人需求的治療。
4.家庭會是提供照護時的考量－一個病人的照護服務，有一部分是由家人提供的。因此，家庭醫師會把病人的整個家庭亦列入照護服務的規劃中。
5.與病人發展較長時間的關係。
6.病人教育－可做更深入或是更進一步的病人疾病教育，或是健康行為的教育。
7.獲得病人健康行為的資料。
8.疾病預防的宣導等。
◎病人教育方面－醫師介入衛生教育，可以有效的降低男性每週喝酒的量。
◎疾病預防宣導方面－家庭醫師在疾病初級預防方面，例如戒菸、健康的生活習慣，可以有效果。

◎民眾以診所為主要就醫場所的人，低於六成，尤其是中老年人，更是只有四成。此現象原因有二：1.民眾對診所服務品質失去信心；
2.臺灣醫療體系的配置效率極待提升。

◎衛生署於民國92年3月起，開始了家庭醫師的試辦計畫，即『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度』，以此為基礎，試著建立臺灣的家庭醫師制度。
◎2008年，家庭醫師整合照護制度(社區醫療群)288個，分別在各個健康保險分局之管轄下。

第四節 長期照護之發展(P30)
◎臺灣老年人口比例增加，至1993年底我國65歲以上的老人佔總人口比例已超過7%，達世界衛生組織所定義之「高齡化社會」。
◎2006年7底止，65歲以上人口佔總人口比例為9.9%。
◎在老年人口比例上升的同時，長期照護的需求亦隨之增加。
◎長期照護－是對具有長期功能失常或困難的人提供一段時間持續性的協助。
◎長期照護－是指對身心功能障礙者恢復、維護其功能的存續，使其能持續維持日常生活活動。

◎為達此目的，長期照護服務內容可包含：
1.日常生活活動的照護或協助－服務內容：備餐、協助穿衣、身體清潔、在環境內之移動、交通接送。
2.專業之照護─服務內容：復健、護理與醫療。
3.環境改善－服務內容：環境中之輔具使用、改善居住之環境，以增進長期照護需要者之自主行動與活動能力。

◎長期照護服務提供方式，可分為機構式與居家/社區式。
＊機構式之照護中－臺灣有護理之家、養護中心與安養中心等3大類。
－護理之家收治之住民身心體功能障礙最高；養護中心次之；安養中心住民之身心功能為此三種機中最好者。
＊居家∕社區式之照護－是以居家照護為出發點。
－提供有長期照護需要者，能因為此支持性的服務提供，而能持續於家中與社區中生活。
－服務內容：電話問安、送餐服務、居家照護、居家護理與復健、日間照護。
◎長期照護服提供之複雜性，不僅是因為服務內容有醫療與生活兩大部分，同時也由於兩大體系之主管機關不同，在服務體系整合時，是具有困難度的。

第五節 資訊科技於健康照護之運用：遠距醫療(Telemedicine)與遠距照護(Telecare)服務(P31)
◎ 遠距醫療－是藉助無時空限制的通信與資訊科技，來交換相隔兩地之病患的醫療臨床資料及
專家意見，以克服空間及時間的障礙。
－本項技術係整合文字、數據、固形、影像基本資料、檢查報告、心電圖、各種醫
學造影、心音、呼吸聲及會診討論過程等各類資訊。
－目的：在於爭取診療時效並將醫學中心的醫師和護理人員的專業知識與服務，提供
給偏遠及離島地區的民眾、醫師和護理人員。

◎遠距照護－提供長照護需求者，利用資訊科技之功能，以達到照護資訊交換、生理及時了解，使長期護需求者，不論在居家或機構中，得到連續性的照護服務。
－94年以3個模式進行，分為集中機構型、社區居家型及分散居家型。
－此模式是透過資訊科技，提升長期照護服務品質並加速建構社區化長期照護體系發展為主。
－運用範圍包含了「健康的促進」、「疾病與意外的預防」、「人員的再教育」、「病人與家屬的衛教、諮詢」、「個案的管理與相關行政業務」。

◎臺灣健康照護體系，經過了日本的初步制度建立，國民政府來臺50年的整理；1995年全民健保的實施，整體架構充實完整。


第三章 醫療資源(P41)
◎醫療保健制度若要正常運作，需要具備數種型態的資源，這些資源稱為醫療資源。
◎醫療人力－需要具備提供醫療保健服務能力的人員。以特定的訓練過程來培養，或者是招募其他國家的醫療人力。
◎醫療設施－讓醫療人員可以在這些設施之中提供醫療保健服務。需要建置，並且有足夠財力、人力、物力來運作，不同醫療設施之間也必須能相互合作。像：藥品、繃帶、檢驗儀器等。
◎醫療用品－國家必須要有能力製造，或者能從其他國家輸入，甚至有能力直接從自?環境中開發出來。藥品、醫療儀器。
◎醫療知識－可以醫療科技的形式來呈現。大部分來自醫學的研究與觀察，或者是來自其他國家，或者是過去經驗累積。
◎醫療保健制度的四大資源─醫療人力、醫療設施、醫療用品及醫療知識。
◎醫療保健制度的正常運作，是以醫療資源為基本構成要素。

第一節 醫療人力(P41)
◎隨著健康科學的發展，醫療人力發展出各種不同的多元化的類型與數量。
◎醫療保健制度中，醫師一直扮演著關鍵的角色。
◎除了醫師，各個醫療保健制度隨著國家的發展程度與各地的文化也發展出不同類別的醫療人力。
◎依據是否獨立執業，把醫療人員區分為四大類：醫師、其他可以獨立執業的醫療人員、協同的醫療人力、名義上協同的醫療人力。
一、醫師(p42)
◎醫師—在醫療保健制度的醫療人力資源中之所以重要，是因為醫療產業是一個勞力密集的產業，依賴人力的比重相當大。
◎在近代醫療人力專業證照化之後，因著專業證照在執行醫療業務上的排他性，益發顯得醫師的重要，像是醫師人力的種類、數量與分布對醫療保健制度運作的影響尤其深遠。
◎醫師—是一個有能使用獨立判斷，來促進社區與個人的健康的人。
◎醫師—必須是自醫學院校畢業，同時完成規定的課程，並且該醫學院校是所在國家所認可的。
◎醫師—必須通過資格考試，才能授與合法執照執行醫療業務。這些醫療務包含預防、診斷、治療與復健等醫療業務。
◎醫師—需要具備兩樣修件，分別為醫學教育與醫師證書。
◎醫學教育—負責養成醫師，而各國的醫學教育必須符合自己國家所設立的標準，包含課程與訓練。
◎醫師證書—負責過濾醫師的資格條件，以確保取復醫師證書的醫師，具有保障社區與個人健康的基本條件能力。
◎醫學教育與醫師資格無法達到國際一致的標準；但大部分國家在形式仍具有三大共通性。

◎三大通性—
1.醫學院校與醫學師資是設置在綜合大學之中。
＊典型的醫學教育訓練必須從自然科學開始，諸如化學、生物學、物理學、解剖學、生理學與病理學等等基礎醫學課程的訓練。
＊對於醫學生的倫理與人文素養的要求亦高，因為醫師所面臨的是人的生命。也就是成為醫生之前，必須先完成大學教育。
2.醫學教育的架構中，以臨床醫學為主要課程理論架構。
＊臨床醫學—由小兒科醫學、外科醫學、產科醫學、婦科醫學、精神醫學與內科醫學等所構成。
＊疾病的社會與心理面向、健康促進策略與疾病預防也逐漸受到重視，而加入醫師的養成訓練的範圍。
＊近年來，醫師對醫療倫理的要求日益增加。
3.醫學生的臨床醫學訓練同時要求醫學知識與病人治療兩類評估項目。
＊在我國臨床醫學訓練包含醫學生的見習與住院醫師的訓練制度。

◎醫學院校的醫學生畢業時，基本上已經是一位一般科醫師，具備對人類疾病的診斷與治療能力。也就是一般人所知道的一般科開業醫師。
◎現今大部分國家的醫療保健制度下的醫師都已訓練成各或各樣的專科醫師，尤其是在高度開發的國家更是明顯。
◎醫師專科化是沿著4條主軸發展，分別為器官系統主軸、醫療科技主軸、人口學特徵主軸與次專主軸。
◎器主官系統主軸發展的專科醫師—是將專科醫師的醫療服務集中在某特定的人類器官系統之一，如眼科學專科醫師、心臟病學專科醫師與神經學專科醫師等。
◎醫療科技主軸發展的專科醫師—是提供特定醫療科技與技術的醫療服務為主的專科醫師。如放射線學專科醫師、病理學專科醫師與麻醉學專科醫師等。
◎人口學特徵主軸的專科醫師—以人口群組的特性共同所需的醫療服務為主。如小兒科學專科醫師與婦科專科醫師，以及晚近的老人醫學專科醫師。
◎次專科主軸的專科醫師—以內科系與外科系為兩大主科下，再細分次專科。
◎內科系下的次專科分為心臟病學內科專科醫師、內分泌科專科醫師、胃腸科專科醫師與腎臟學專科醫師等。
◎外科系下的次專科分為專攻骨骼系統的骨科專科醫師、專攻腦與神系統的神經外科醫師與其他身體各部位的專科醫師。
◎我國為避免醫師專科化後，導致對一般醫學的忽略，所以以畢業後住院醫師訓練計畫的方式，設置「畢業後一般醫學訓練計畫」簡稱PGYI。讓每位新進第一年住院醫師均接受為期三個月的一般醫學訓練，培訓一般醫學指導師資及建立客觀公正的訓練計畫訪查評估制度等，來改善國內教學醫院的教學氣氛與住院醫師的訓練模式。

二、其他可以獨立執業的醫療人員(p45)
◎最廣為分布的醫療人力型態，也是病人會直接使用的醫療人力，其實是傳統醫師或傳統治療者。
◎傳統治療者的治療方法主要根基於三大類：訴諸神秘的宗教與魔法的疾病概念、來自於經驗累積的草藥治療與自然界物質醫療效用的實證知識以及兩者的綜合。
◎特別是在亞洲，傳統治療者是受過正式教育制度訓練或是來自資深前輩的師徒制調教下所培育出來的。如中醫師。
◎開發中的國家中，有著與傳統治療者相似的醫療人力。如接生照護員(TBA)(接生婆)。
◎接生照護員(接生婆)是成年女子，具備自己生育過多名子女或是照顧過其他婦女生產的經驗。其醫療技能主要來自經驗、熟悉當地風俗和接生實務。
◎在經濟高度開發國家中，有著另一批醫療照護的提供者。這一批醫療照護供者，不像醫師或者前述獨立執業的治療者一般被認可。
◎根據的疾病理論與治療方法緣起於古代宗教或是經驗傳承的信念，通常稱為是教派或信念的追隨者。如：脊椎指壓治療者、同種療法醫師、物理治療者、食物療法者、基督科學治療者等。
◎脊椎指壓治療者—經由調整脊椎可以治療所有的疾病。
◎同種療法醫師—認為幾乎所有的疾病可以透過稀釋會造成該疾病的藥物來治療。
◎食物療法者—透過特殊飲食來治療疾病。
◎基督科學治療者—使用各種不同形式的禱告或宗教對話來進行治療。
◎整骨療法家—治療法則一度是與脊椎指壓治療者相近。他們的治療概念不斷地擴展，並且對應用到現代醫學或稱為對抗療法。
◎還有其他根據科學基礎訓練出來的獨立醫療執業人員，單獨專攻人體特別部位的治療任務。
◎最普遍的就是牙醫師和口腔醫師。
◎牙醫師—醫療任務專注在人體牙齒與口腔周圍組織的健康維護。
—接受大學層級的醫學教育訓練，並且訓練的過程比照醫師訓練方式進行。
—兒科牙醫師、咀嚼障礙、咬合不正與牙齒相關的特定健康問題等。
◎口腔醫師—專注於口腔的疾病。
◎驗光技師—提供配眼鏡來矯正視力屈光異常的問題。不能執行其他眼科疾病的治療。
◎腳病治療師—是治療腳部皮膚病。如大趾內側腫炎與足底疣。
◎藥劑師—在醫療保健制度中，提供病人藥品服務的醫療人力。
—獨立行使提供病人藥品服務的情形，會依各國制度與藥品種類而有不同的獨立程度。
—例如：阿斯匹林，藥劑師是可以以成藥(OTC)的方式提供給病人。

三、協同的醫療人力(p47)
◎最大類別是護理人員。
◎護理人員類型很多，主要是因為護理人員所接受的醫學教育訓練程度不同的緣故。因此護理人員執行各種不同的醫療保健功能。
◎護理人員—共同點—都在師的監督下，針對病人執行直接或間接的醫療保健服務。
◎護理人員—定位—在醫院中照護臥床病人，前身是修女。
—醫院護士的訓練通常是在中等學校畢業後，也就是接受基礎教育10至12年後，再接受3年的醫院訓練。
—教育訓練制度，包含4～8年小學教育和1～2年的護理教育。
—部分的護理人員是從工作中學習而來的，通常稱他們為看護或護理服務員。
—以受僱於政府或非政府的醫療保健機構為主要的工作方式。
◎健康中心或一般診所工作的護理人員，主要負責門診服務。
◎學工作的護理人員，一般稱為校護。主要負責學童的醫療保健服務與衛生教育的工作。
◎工廠的護理人員則稱為廠護。主要負責工廠員工的健康維護與衛生教育。
◎護理人員管理階層的分類為護理長、督導、護理部主任等。
◎醫師在進行病人的診斷與治療過程中，除了護士外，尚有其他技術人員協助醫師。
◎在診斷過程中協助醫師的醫療人員，以醫檢人員與放射科技術人員為主。
◎醫檢人員—的工作場所則以醫院為主。其餘如診所、研究機構、私人檢驗機構等。
◎放射科技術人員—發展方式，分為心電圖、腦汳圖與電腦斷層掃瞄等各類專長的技術人員。
◎在治療過程中協助醫師的協同醫療人員，則有營養人員與病歷管理員。
◎藥劑師—負有兩種角色。1.先前所提到的獨立執業醫療人員。2.為協同醫療人員，協助醫師治療病人的藥物處理作業。

四、名義上協同的醫療人力(p49)
◎在部分的情境中，比醫師或獨立執業的醫療人員來得倚重。
◎這一類的醫療人員有如社區健康工作人員、學校牙科護理人員、公共衛生工作人員。
◎社區健康工作人員—功能：提供基本的預防性服務與治療輕症疾病務。而服務對象：偏遠地區的民眾與貧民區的居民。
◎學校牙科護理人員—綠起於1920年紐西蘭。
—目的—在提供學校兒童牙齒健康維護。
—服務範圍—包括牙科醫療服務(拔牙與填補)與口腔衛教。
◎公共衛生工作人員—當醫療保健制度成熟時，引入有組織的社區力量來進行健康促進、特定疾病預防與有效率地組織運用醫療保健服務。
◎環境衛生工作人員—是一群為了預防疾病來監測與控制環境衛生的人力。
—工作內容—環境衛生工程。
◎衛生教育人員—以一般大眾為主要衛教對象，同時也會對學童進行衛生教育。
◎醫務管理人員—主要是為了醫院與大型醫療設備的管理功能而境育的人力。
◎公共衛生護士—通常會監督指揮其他人員進行公共衛生工作。
—也會負責患有肺結核、痳瘋或性病的病人的特別門診，或是一般的初級健康照護。
—執行定期孕婦產前檢查、新生嬰兒與幼兒健康檢查。
◎公共衛生護士—工作方式，除了在公共衛生機構月進行外，也經常進行家庭訪問，因此進行家庭訪問的公共衛生護士，又稱為家訪護理人員。


第二節 醫療設施(P52)

一、醫院(p52)
◎所依所接受的病人疾病狀態，可分為急性醫院和慢醫院。
◎依所提供醫療保健服務的專科性質—可分為一般醫院與專科醫院。
◎依服務對象的身分別—分為軍醫院、榮民醫院、勞工醫院、礦工醫院與郵政醫院。
◎依醫院本身的權屬別—分為公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
◎依醫院評鑑等級—分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層醫療。
◎急性醫院—病人住院期間在30天之內者，歸類為此。
◎慢性醫院—病人住院期間在30天以上者，歸類為此。
◎依醫院的權屬別分類的。醫院權屬別主要可以分為三大類：公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
◎我國醫院目前的發展是符合現代醫院的趨勢，提供住院醫療服務、門診醫療服務、教學與研究功能與發展社區營造。

二、一般門診照護單位(p54)
◎是指健康中心或社區健康中心。
◎健康中心的權屬別主要為公立的，也就是政府所擁有。
◎一般是50,000人左右設一健康中心。
◎健康中心對在地大人稀的地區或開發中國家的重要性高，需要的健康中心的數量大，且健康中心的功能必須要能提供多樣化的醫療保健服務。
◎健康中心—功能—為提供治療性與預防性的醫療保健服務。
◎健康中心扮演著初級健康照護的提供者。
◎所提供的預防性醫療保健服務著重在婦幼衛生。
◎治療性醫療保健服務的提供，必須視醫事人員的能力與健康中心設備的水準，來決定治療性醫療保健服務提供的範圍。

三、特別類別門診(p56)
◎專注於提供特定疾病的治療性的醫療保健照護，或是針對特定健康問題提供預防性的醫療保健服務。
◎大部分的特別類門診是政府所設立的。
◎第一類—健兒門診—是針對5歲以下的嬰幼兒提供健康檢查與預防注射。
◎第二類—公共衛生疾病進行篩選與追蹤的門診—這些重的公共衛生疾病包括肺結核、性病、營養不良、痳瘋、殘障、癌症、眼科疾病、牙科疾病、皮膚病、心臟疾病、心理衛生問題與藥物濫用。
◎第三類—醫院的特別門診—是以特定醫療保健問題的需要。如：手術後追蹤、婦科疾病、小兒科疾病、心臟問題等。
◎第四類—特別類門診—則是設置在工廠之中，提供應徵時所需的健康檢查與平時工廠員工的健康問題的協助與治療。
◎第五類—學校所設置的門診或醫務室—
◎小學—醫務室任務—負責預防注射與傳染病警戒。
◎中學—醫務室任務—以運動傷害、藥物濫用、性病、和呼吸道傳染疾病為主。
◎大學—醫務室任務—與一般診所無異，提供治療性與預防性的醫療保健服務。
◎第六類—群體醫療—為數不少的國家，他們的醫療專業人員發展成是醫師私人開業性質的職業。

四、長期照護機構(p57)
◎主要是指針對一般慢性疾病與失能的病人提供醫療保健服務的機構，這些病人多半是老人。
◎目前我國在長期照護機構方面概分為安養機構與照護機構。
◎安養機構方面由內政部管，針對健康但需要生活照顧或安置的老人。
◎照護機構方面則由衛生署主管，針對需要醫療照護的老人與殘障為對象。
◎提供各年齡層皆可能發生的長期照護，以復健中心為代表機構。
◎復健中心以復健醫學為基礎提供技術面的復健醫療服務，如物理治療與職能治療等。
◎目前醫學束手無策的重病垂危患者，則採用安寧照護的方式。
◎讓病人生活在自己熟悉的環境中。
◎這樣的照護模式提供固定時間到府的家護士，協助病人吃藥、外傷敷料簡單的個人衛生等服務，通常稱之為居家護理。

五、環境衛生機構(p58)
◎環境衛生機構的設置與運作完整與否，將決定保護民眾健康是否能免於環境危害因子的傷害。
◎環境衛生機構決定於國家的經濟發展程度與所在地區的都市化程度。
◎主要代表項目為自來水、人類排遺、垃圾、空氣污染、丌廠廢污、核廢料與昆蟲病媒等的處理。

六、其他特別衛生機構(p59)
◎在醫療保健制度中最為常見的醫療設施就屬藥局。
◎另一個基本的醫療設施則為醫事檢驗所，醫事檢驗所的主要任務是檢驗人體樣本，提供檢驗結果協助醫師診斷。

第三節 醫療用品(P60)
◎醫療用品—主要分為三大類：藥品與生物製劑、醫療耗材、診斷與治療用的醫療儀器。
一、藥品與生物製劑
◎藥品可以區分為傳統藥品與現代藥品，兩者間的差異性為現代化學。
※傳統藥品—由傳統治療者直接調劑，並被視為是對病人的一種醫療服務。
—通常傳統治療者會針對藥品收取一定的費用，而將醫療諮詢視為免費的項目。
※現代藥品—依據現代化學理論，由藥廠製作而成。
◎專利保護的期限一般是20年，製藥業在銷售時可以為所發現的新藥品取一商品名。

二、醫療耗材
◎醫療耗材—包括醫療機用以維護環境衛生的化學用品，照護病人外傷的紗布繃帶與縫合線、骨折病人用的固定板、X光片、實驗室所需要的試劑、病歷紙張表格、以及現代的醫院需要的光碟等資訊相關用品耗材。

三、診斷與治療用的醫療儀器
◎各類型的儀器設備是必須的。

第四節 醫療知識(P61)
◎醫療知識─透過累積過去的醫療知識與對醫療人員的繼續教育來傳承。
◎醫療知識的發生，除了靠經驗累積外，便是科學探究的精神。
◎為了使醫療知識能有效率地被應用，傳播的方式成為主要的決定因素。
◎醫療知識的傳播很重要，但是醫療知識的正確性更重要。
◎國家衛生研究院緣起於1988年中央研究院院士會議中，建議政府成立國家醫學研究中心。
◎1991年─規劃小組開始推動「行政院衛生署整合性醫藥衛生科技研究計畫」業務。
◎1994年7月─設置「國家衛生研究院籌備處」。
◎1996年1月─正式成立。
◎2004年─搬遷至永久院址─新竹科學園區竹南基地。
◎2007年9月─成立國家衛生研究院南部癌症研究中心。主要研究範疇為群體健康科學、分子細胞與基因醫學、生物科技與藥物研究等三大類。


第四章 醫療可近性(p69)
◎醫療可近性卜、醫療品質、與醫療費用是評估醫療保健體系和政策的三大重要課題。

第一節 醫療可近性的模式與構面(p69)
一、醫療可近性的模式與種類(p69)
◎醫療可近性—指當病患有需要時，能接近醫療體系並從中得到醫療照護服務。
◎Andersen 在1968提出「醫療服務利用模式」，主要是為了分析家庭使用醫療服務的可近性以提供適當的衛生政策，提高醫療利用率而設計的。
◎經修改後，形成的「擴大行為模式」成為目前探討可近性最普遍且具有主導力的模式。
◎此模式中，將可近性定義為「某特定人口群進入醫療照護體系後，其潛在與實際接受醫療服務的利用」。潛在的可近性：包括人口風險特質與健康照護服務體系的特性，人口風險特質分為傾向因素、能用因素、需要因素。三者皆會影響個人的醫療服務利用情形。
◎前傾因素—民眾的社會人口特質，包含性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、家庭大小、種族、與宗教信仰等。
◎能用因素—包含所得、社經地位、醫療服務的費用等。代表個人擁有多少資源以促使其利用醫療服務的能力。
◎需要因素—民眾自覺與專家評估的健康狀況或疾病症狀。
◎潛在可近的項目是健康照護服務體系的特性—，是指健康照護體系的可用資源與組織。
◎ 可用資源指醫護人員與醫療設施的數量與分析，組織包含影響病患進入醫療機構的因素與組織結構。
◎區分傾向因素與能用因素對醫療服務利用的影響力，可以評估健康照護體系的公平性。
◎公平的可近性－指當醫療服務利用度的分布是依據病人自我感受的需要或是專業人士的需要評估而決定時，健康照護服務的提供可被認為是相當公平的。
◎不公平的可近性－指醫療服務利用度是根據病人的能用因素而分配時，健康照護服務的提供就被視為是不公平的。
◎模式中的實際可近性－包含實際的健康服務利用與消費者滿意度。
◎健康服務利用可以分為種類、地點、目的、間隔時間。
◎健康服務利用－種類－分為醫師、牙醫師、住院、長期照護、藥品處方、醫療科技的使用等。
◎健康服務利用－地點－包含急 / 慢性醫院、精神醫療機、護理之家、門診、衛所、急診等。
◎健康服務目的－指照護服務要解決的問題，例如：初級預防的目的在免除或減緩疾病的症狀，次級預防主要在診斷與治療疾病，三級預防主要在復健以控制慢性疾病的間題。
◎潛在與實際的醫療可近性都受到健康政策的影響。
◎健康政策－包含健康照護財務機制(如全民健康保險、美國的老人醫療保險等)與健康服務組織。
◎在模式中，人口風險特質的需要、傾向與能用因素都屬於個人層次。
◎健康政策與健康照護服務體系－則是群體層次的內容，可近性的擴展行為模式清楚勾勒出病患利用健康照護服務的影響因素。
◎Andersen提出第四種可近性，也就是有效和有效率的可近性。
◎將實際醫療可近性與健康結果連結就是有效和有效率的可近性。
◎對於可近性的定義有相近的解釋，認為醫療可近性是：「能夠適時的使用健康服務以達到最大可能的健康結果」。

二、可近性的構面(p72)
◎Penchansky ＆ Thomas從5個構面來分析病患與健康照護體系的契合度可近性，並以5A來說明：
1.可獲得性(availability)－強調健康照護系統的資源與病患需求的關係。
2.可接近性(accessibility)－強調醫療提供者與病患在地理區位是否契合。
3.適度性(accommodation)－強調個人對醫療機構組織、型態的適應程度。
4.可負擔性(affordability)－強高個人的付費能力，個人即使有健康保險，但在利用醫療服務之前仍要考慮部分負擔與自費金額的部分。
5.可接受性(acceptability)－強調對於病患與醫療提供者雙方態度的考量，代表病人對於醫療提供者在人事與業務執行特質，以及醫療提供者對於病患特質與價值的態度相契合性。

三、可近性的測量
◎綜合可近性的模式與構面，可分為個人、健康計畫、以及健康照護服務系統三個層次進行測量。
＊個人層次的指標方面－可控制個人需要因素之後，檢視傾向因素與能用因素對於醫療服務利用度的影響力。
＊健康計畫層次的指標方面－可探討計畫特性是否影響參與可近性。
＊健康照護服務體系層次的指標方面－關切整體環境對個人與群體可近性的影響。

第二節 全民健康保險與可近性(p74)
一、提高納保率，降低民眾就醫的財務障礙(p74)
◎美國的醫療費用是世界最昂貴的國家之一。
◎因此，造成民眾在醫療可近性方面的嚴重問題。
◎全民健康保險－是一種財務機制，透過納保的方法可以降低民眾的就醫財務障礙，提高民眾的醫療利用情形。
◎此現象在健康經濟學中稱為道德危害。
◎道德危害－指個人因為購買保險之後，就醫的自付價格明顯降低(而市場價格不變)，因而增加醫療服務使用量的情形，雖然名為道德危害，但實際上並無任何道德問題，只是醫療利用度的改變。
◎根據2006年全民健保資料顯示－臺灣民眾平均每人每年使用門診的次數是14.3次，較世界各國的平均門診為高。
◎全民健保雖然降低了民眾的財務障礙，但是否也因此而有浮濫使用的情形。

二、民眾的就醫公平性獲得改善(p76)
◎全民健康保險使得民眾的就醫公平性獲得改善，對於重大傷病者與經濟弱勢的照護更加周延。
◎從年齡別的門診使用來看，由於65歲以上的年長者與幼齡兒童是醫療需求較高的人族群。
◎健保的介入，讓實際的醫療服務利用能符合醫療需求。

三、民眾滿意度高(p77)
◎在Aday ＆ Andersen的可近性模式中提到，實際可近性的另一項指標是滿意度。
◎全民健保從1995年開始實施的民眾滿意度40%，到實施一年後滿意度提高到60%，之後數年一直維持在70%上下的民眾滿意度。其間曾因2002年度保險費率及部分負擔的調整，導致民眾滿意度下降，但之後即快速回升。到2005年12月的民眾滿意度已達71%，顯示民眾普遍對於全民健康保險的支持與肯定。

四、改善健康狀態並縮短健康差距(p78)
◎從有效與有效率的可近性方面分析全民健保的影響，主要在了解健保介入後對於健康狀態改善的情形。
◎全民健保－的實施對於民眾的健康有正向改善，對於最高、中等都市化位階平均餘命差距改善的程度，優於最高、最低都市化位階平均餘命的差距，特別是對於老年人的影響較為明顯。


第三節 地理區位與可近性(p79)
一、醫療網計畫與均衡醫療資源(p79)
◎醫療網計畫的目的之一在於均衡醫療資源的分布，以提供全國民眾完善的醫療保健服務，也就是希望能降低民眾就醫時的地理性障礙，讓民眾在有醫療需求時，能夠便利的獲得醫療服務。
◎醫師人力資源最缺乏的醫療區是雲林的3.3位醫師/每萬人口，兩者的差距是2.91倍。
◎民國89年底最高與最低醫療資源區的差距則已降到2.39。
◎軟體(醫師)較軟體(病床)資源不足的區域，包括宜蘭、屏東及臺東醫區域。

二、由地離島的醫療可近性與相關政策(p82)
◎2005年原住民的嬰兒死亡率則是臺灣全體嬰兒死亡率的兩倍。
◎偏遠地區民眾就醫的可近性需要政付的強力介入，並負起健康照護的責任。
◎中央健保局自創辦以來，積極擬定改善山地離島地區醫療照護方案。

＊第一階段(1995－1997年)－放寬健保醫療給付及特約管理規定，鼓勵醫療院所醫師至山地離島地區提供醫療服務。
＊第二階段(1998－1999年)－實施偏遠地區健康保險多元支付方案，陸續推動14項專案試辦計畫，導入鄉外健保醫療資源，改善當地就醫可近性。
＊第三階段(1999年之後)－實施全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提升計畫，以整合醫療資源、保險財務、醫務管理、醫療資源及社區意識的融入，提升醫療服務之經營效率為目標。
◎2008年全國48個山地離島鄉均已納入「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」。


第五章 醫療品質(p89)
◎Donabedian(1980)對高醫療品質的定義－一個人在醫療照護過程中，考量醫療服務與處置的預期利害與得失的平衡關係之後，可以將病患的整體服務最大化的醫療照護就是高品質的醫療服務。
◎美國醫療機構評鑑聯合會，在1990年也呼應Donabedian的看法。
◎對醫療品質定義為─在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加病人有利結果的可能性，同時減少不利於病人結果可能性的程度。
◎從醫療專業人員的觀點來看─強調醫療服務與技術的優越性(技術層面)以及醫病互動(人際互動層面)的關係。
◎醫療服務的「技術」面─指的是運用最適當的器材、藥品與醫學知識，以服務病人處理其健康問題或醫療需。
◎「人際互動」層面─又稱為「醫病關係」。強調醫事人員或團隊在從事醫療服務的過程中，除了解決病人的生理疾病痛之外，也需要考慮心理與社會層面的滿足。
◎隨著民眾的教育水準提升、網際網路的發達、以及人權意識的提高，醫療照護者必須回應消費者的偏好與價值觀，應該從病人的角度去設想，以維持良好的醫病關係。
◎從醫療機構與醫療保險計畫的觀點，通常會以人群為基礎來檢視醫療品質的議題，關心醫療照護的特性是否能反映出整體組織系統的功能運作與達到預期效果。
◎有效資源使用的有效性與效率性，也成為醫療品質的重要因素之一。

第一節 醫療品質的定義與概念演進(p89)
一、Donabedian的品質理論(P90)
◎在1960年開始提出有關醫療品質研究的理論架構，並以『結構面、過程面、結果面』切入，探討醫品質的理論全貌。
(一)結構面指標─是對醫療品質的間接測量，其假設是好的結構可以使醫療體系的專業人員採取好的品質過程，而產生好的醫療品質結果。
(一)結構面指標─關心資源的投入(包括設備、儀器、服務人員數量與質量、以及行政組織)。
(一)結構面指標─在評估組織是否具備充足且適當的資源與設備，以提供良好品質的醫療衛生照護。
◎結構面的評估可藉由客觀指標來相互比較，如：醫事人力與病床的比值、醫事人員與病人的比值、醫事人員是否具有專業證照等項目。
◎臺灣醫院評鑑制度實施之初，很大部分是採用結構面指標作為主要評鑑指標。

(二)過程面指標─
◎過程面評估代表檢視醫療照護提供的特定方式。
◎例如：是否提供正確的診斷與適當的檢驗？是否能正確處方與正確給藥？

(三)結果面指標─指接受醫療衛生照護後，所發生正向或負向事件的結果，前者指疾病的治癒、健康的改善、與病人滿意度；後者如非預期性的重返加護病房、再住院率、院內感染、及死亡率等。
※結構、過程、結果三者之間是階層性的關係。
※也就是說，具有良好的結構(如醫療設備、員工人數與資歷、等候時間等)，將有助於提供良好的醫療過程，將產生較好的醫療結果(如死亡率、感染率、病人滿意度等)。
※結構面指標─能直接影響過程品質，但對於結果品質只有間接的影響力。

二、發展臺灣的醫療品質指標(P91)
◎由於受到各醫院對指標定義、收集與計算的不同，導致醫院間品質指標無法比較，且不易取得其他醫院的品質指標資訊，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)。
◎馬里蘭醫療品質指標計畫(MQIP)─正式以『臺灣醫療品質指標計畫』(TQIP)的名稱推動醫療品質指標計畫。
◎此指標計畫的指標分類共分為急性照護、精神照護、長期照護及居家照護4類。
◎衛生署也委託臺灣醫務管理學會，進行臺灣醫療品質指標系統的開發，並正式命名為臺灣醫療照護指標系列(THIS)。
◎目前THIS指標主要是以急性照護指標為主，已開發門診、急診、住院、加護4大指標系統。
◎上述指標中有一些常見指標，如：手術傷口感染、外科預防性抗生素使用、非計畫性再住院、非計畫重返加護病房或急診、手術傷口感染、手術死亡率、住院死亡率、住院跌倒意外等。

三、品質管理概念的演進(P93)
(一)品質控制(QC)─指檢查與比較產品或服務的實際水準與設立標準差別，然後將品質不良的產品或服務剔除，以達成預期品質的活動。
─也就是所謂的「壞蘋果理論」。
─基本理念＝設立一個專責部門，通常是品管部門來從事醫院品質監控的工
作，以減少異常或不良品質的服務或人事，但這種方式並不能解決造成產
品或服務不佳的真正根本原因。
(二)品質保證(QA)─把不符合標準的產品(服務)找出來以外，還要有系統地追溯不符合標準的原因，並採取適當的措施改善其變異，使其不再發生。
(三)全面品質管理∕持續性品質改善(CQI)─強調突顯顧客導向的重要性，強調更主動、深入地去了解顧客現有及潛在的需要，以持續改善產品或服務的品質。
─強調醫療機構應該以持續性品質改善的策略來作為其核心價值。從機構內
的高階主管到第一線的員工在面對組織內部與外部各種事件的道德判斷
與認知，都趨近一致，形成其企業文化。
─持續性品質改善可被視為針對作業流程、顧客導向、善用指標、組織全面
化且持續求變的品質管理策略。


第二節 醫療機構的品質管理策略(P94)
一、臨床路徑(P94)
◎自從健保局開漿推出論病例計酬的給付項目，各大醫院就針對論病例計酬的處置項目研究臨床路徑來因應，目前已經成為醫療機構使用的管理策略之一
◎臨床路徑─是針對特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見等，共同發展一個從入院到出院過程的照護指引，以引導醫療照護小組成員每天的工作。
◎實施臨床路徑有助於降低醫療總費用、藥費、及平均住院日。

二、 實證醫學(P64)
◎定義─整合最佳科學實證、臨床專業、病人價值與臨床狀況，作為臨床決策的過程。
◎實證醫學臨床指引─以提供臨床醫療人員應用，降低醫療變異因素，促進治療的效益與效率。
◎在實證醫學的系統下，醫護人員的專業知識、臨床經驗與外界最新的研究結果相結合，不但可讓治療方法本身有所依據，減少醫護人員犯錯的機會，降低病人對治療的疑慮，更可提升病人安全與醫院形象。
◎目前推動實證醫學最重要的兩個國際組織，分別是考科藍協作組織與健康照顧研究和品質機構。

三、 院內感染管制(P96)
◎院內感染─指住進醫院期間，因醫療行為造成微生物侵入病患體內，或住院期間才因微生物造成的感染。
◎包含了各種微生物。諸如：細菌、黴菌、病毒和寄生蟲等引起的感染。
◎患者入院48小時後發生新的感染。
◎出院後3天內發生或手術後30天內發生感染時，被認為是住院感染、或因手術過程導致的感染。
◎院內感染約佔住院患者的5－15%，其中25%－33%患者會因併發症而住進加護病房。
◎最常見的原因是呼吸器相關性炎，外傷或手術導致之腹腔內感染或導管相關性的血液感染。
◎感染管制─指當病患住院治療時，醫院與醫護人員為治療感染病人，以及預防家屬、探病者、醫院員工遭受感染與傳播疾病所採取的措施。
◎感染管制可分為醫護人員與醫院兩方面。
＊醫護人員－必須認知感染管制的責任與重要性，確切洗手並嚴格遵守感染管制的和項規定。
＊醫院－要提供適當的衛生環境與設備(包含：洗手檯、隔離病、空氣除塵設備、焚化爐、環保清潔設備、消毒滅菌設備、足夠的洗手肥皂液、感染廢棄物垃圾桶、隔離衣、各式口罩)。成立惉染控制計畫以加強醫護人員相關感染管制訓練、定期為員工安排健康檢查、以及對法定傳染病做適當的隔離與通報。
－院內感染管制可以減少病患的住院天數，同時避免醫療資源的浪費，並促進醫院的醫療品質。
※感染控制計畫內容包含：
1.建立院內感染視系統：在院內設置感染控制委員會，進行感染管制計畫的監控，以及早發現並處理院內感染的群發性或大流行問題。在委員會下設感染管制小組，由醫院流行病學家、感染管制護士以及臨床微生物學家組成，負責每日收集感染管制資訊以及各項推動感染管制工作，並應定期開會一次，討論與檢視最新的感染管制調查結果，並每年審查醫療措施以及各部門的感染管制政策。
2.訂定與實施各項感染管制措施。
3.建立其他監視系統：感染監視的範圍應該包含醫院員工感染監視、醫療物品監視、抗生素使用監視、以及法定傳染監視。
4.研究及發展，以不斷精進感染管制的措施與效果。

四、品管圈(P97)
◎品管圈─是把工作性質相同或相似的人員組織起來，在圈長的領導下，自動自發的運用各種品管工具，持續不斷改善工作。
◎醫療機構成立品管圈─是由醫院內同一單位的同仁所組成的品質改善小組，希望由下而上，由點而線而面來改善醫院服務品質，以落實全面品質管理的精神。
◎品管圈的基本假設是人性本善，認為員工會自動自發工作且願意負責，同時員工具有高度想像力與創造力，可以解決工作上的問題。
◎有鑑於此，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會於2000年4月正式公告由其主辦的「第一屆醫品圈發表暨競賽活動」，對外徵選參賽團體，其活動宗旨在提升醫療機構品管活動的水準、建立醫療機構品管圈活動的標竿、促進醫療機構重視品質活動、促進醫療機構品質改善活互相觀摩的良性競爭風氣。

第三節 醫療品質管制的宏觀策略(P99)
一、 醫院評鑑(P98)
◎醫院評鑑─指醫療健康照護機構的自我評值和外部同儕審查的過程，根據既定的標準來精確評值我我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。
◎輔導醫院建立可永續經營的管理制度、建立「以病人為中心」的評鑑基準、提供病人適當品質的醫療服務責任、奠定分級醫療的基礎、平衡醫療資源發展、並指定醫學院校學生與年輕醫師的臨床訓練場所。
◎醫院評鑑新制之建構─主要強調以病人為中心，醫療品質、醫院功能為原則，透過了解病人整體照護過程的安全性及適當性，以社區民眾健康需求為導向，打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。
◎由舊制醫院評鑑中強調結構面的評核標準，改為新制以加強過程面與結果面作評核，並建立醫院評鑑委員遴聘暨評核機制。


二、醫療品質報告卡(P101)
◎國內醫療市場需要客觀且具公信力的就醫選擇資訊，以協助民眾進行正確的就醫選擇。
◎全民健康保險局於2008年6月起，設置「全民健康保險醫療品質資訊公開網」。
◎以臨床上常見及嚴重影響民眾生活品質的『糖尿病』、『膝關節炎人工關節置換手術』、『子宮肌瘤切除手術』等三項疾病為對象，建立三項疾病治療的醫療照護品質指標。
◎醫療品質報告卡─是醫療機構對民眾公布醫療品質資訊的工具。
◎美國現行對健康醫療計畫的品質報告卡以機構分類可分為：(1)政府管理醫院的相關資訊形成的品質報告卡；(2)健康計畫發展的品質報告卡；(3)健康計畫購買者聯合組織發展的品質報告卡；(4)非營利機構發展的品質報告卡；(5)自願性提供資訊合作的品質報告卡。
◎在公開的結構面指標中，醫生們認為「診所的環境衛生」重要性最高。過去研究也發現環境衛生是民眾對基層診所服務品質重要性的前二名，顯示醫師與病人都覺得環境衛生對於醫療服務品質的重要性。

三、 專業審查制度(P102)
◎美國的醫療專業審查制度，主要與1965年美國老人醫療保險的設置有關。
◎1970年初期，由於老人醫療保險的利用率逐漸昇高，為進行管控，設立「專業標準審查機構」(PSRO)，利用區域非營利性的醫師團體，對受政府補助的醫療服務進行獨立審查，重點雖在利用率審查，但同時也在病歷審查過程中，關切醫療照護的品質。
◎1982年「同儕審查機構」(PRO)取代PSRO的任務，由私人營利性或非營利性組織對老人醫療保險的特約醫療院所進行專業同儕審查，以判定醫療院所提供的焄護是否合乎必要性與適切性。
◎臺灣的全民健康保險也設有醫療服務審查機制，醫療服務審查委員會【簡稱醫審會】─是負責進行專業審查的單位，由醫界同儕組成並執行實際審查，審查範圍包醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查、以及檔案分析。


第六章 病人安全(P108)
◎自從美國醫學研究所提出「To Err is Human:Buiding A Safer Health System」報告書，指出每年約44,000～98,000的美國人死於醫療疏失，死亡比例佔該年國民主要死因的第8位。
◎為推動病人安全的工作，美國醫療機構評鑑聯合會自1995年起建立醫院警訊事件通報系統。英國也於2001年成立國家病患安全機構，並於同年建立全國性匿名醫療不良事件通報系統。臺灣病人安全通報系統則於2006年起正式運作。
◎目前國內外都設有「病人安全週」，期許透過舉辦各種活動，加強社會大眾與媒體對病人安全的重視，以更積極正確的態度面對病人安全的議題。

第一節 病人安全與醫療錯誤(P109)
◎病人安全─定義—避免、預防及減少在健康照護過程中所產生的不利結果或傷害。
◎不良的結果或傷害─包含錯誤、偏差與意外。
◎美國醫學研究所對於病人安全的定義強調：為免除意外傷害，藉由操作系統之建立以降低錯誤的發生，並提高攔截錯誤發生的可能性以確保病人安全。這個定義包含免除意外傷害、降低錯誤、以及攔截錯誤三大部分。
◎醫療錯誤是病人安全的重要議題。
◎美國醫學研究所認為醫療錯誤─是指未能如期地達成醫療目標，其原因可能是醫療執行或醫療計畫錯誤所致。
◎醫護人員發生醫療錯誤的主要原因來自醫療人員的錯誤。(例如：違反一定的程序事項，當護理人員給藥前未能確實執行三讀五對的動作，就非常容易發生給藥錯誤的事件)，以及來自於管理或醫療機構內的潛在失誤。
◎醫療機構內常見的醫療錯誤事件包括─
(1)用藥錯誤─指在處方、抄寫藥單、調劑、給藥以及監督給藥過程中所發生的錯誤，是醫療錯誤中最常發生的事件。
(2)院內感染─在醫療機構內的感染，常見的院內感染為尿道感染、呼吸道感染、外科傷口感染及血液感染，其中又以尿道感染最常見，約佔醫療機構感染的40%。
(3)跌倒─是60歲以上病人在醫療機構內最常發生的醫療錯誤。
◎不良事件─為醫療處置所造成的傷害，不是病人本身狀況導致的。
◎若是不良事件是因為錯誤引起的，則稱之為『可預防的不良事件』。根據研究，大部分的不良事件是屬於可預防的。
◎美國的資料顯示，約有4－16%的病人在住院中遭受醫療不良事件；其中有30－50%來自可避免的疏忽。
◎美國醫療研究所報告中，對於醫療不良事件或是醫療錯誤做了很好的詮釋：醫療就像許多其他的產業一樣，造成意外的原因大多來自人為的錯誤，但是這並不意謂著應該去苛責個人，大部分的為錯誤乃來自系統的失效，透過修正系統中潛在的威脅才能有效提昇安全。

表6-1 常見病人安全相關名詞的定義(p111)


第二節 病人安全目標與指標(P112)
一、病人安全目標(p112)
◎美國醫療機構評鑑聯合會(JCAHO)，自1995年便開始嘗試建立全國性通報制度。
◎2003年依據累積之經驗提出病人安全的6大目標：包括病人辨識、有效溝通、高危險藥物管理、手術安全、滴注幫浦與臨床緊急系統。
◎2003年經過嚴重呼吸道症候群SARS風暴後，加入院內感染控制措施的建議，作為2004年的7項病人安全目標。
◎JCAHO逐年檢視並更新病人安全目標。
◎2009年針對醫院的病人安全目標有10項：正確辨識病人，提升醫護人員溝通有效性，用藥安全，預防感染，確認病人藥物，預防病人跌倒、協助病人參與自己的照護，確認病人安全的危險因素，仔細看護病人在健康狀態改變時立即回應其需求，預防手術錯誤。
◎臺灣的衛生署則於2003年成立病人安全委員會，研議並大力推動各項病人安全計畫與活動。包括進行病人安全流行病學調查。

表6-2 2008－2009年度醫院推動醫療品質及病人安全工作年度目標及策略(p113)

二、病人安全指標(p114)
◎ 運用病人安全指標對醫院有具體的監督效果，醫院可依此訂定病人的安全就醫指引，並在病人接受服務前進行安全衛教，可以提供以病人為中心的就醫環境與品質保證。
◎ 在病人安全指標的建置方面，目前臺灣各大醫院普遍使用的品質管控工具為臺灣醫療品質指標系列(TQIP)，皆包含與病人安全相關的指標可供參考。
◎ 其中臺灣醫療品質指標系列中與病人安全相關的品質指標如下：
1. 過程方面─包含院內感染率、剖腹產手術傷口感染率、子宮肌瘤切除手術傷口感染率、闌尾切除手術傷口感染率、腹股溝疝氣手術(單側)傷口感染率。
2. 結果方面─包含門診醫師處方箋不正確率、門診處方箋調劑不正確率、急診病人意外及事教傷害發生率、急診病人跌倒事件發生率、急診病人輸血錯誤事件發生率、急診醫師處方箋調劑不正確率。
◎臺灣醫療品質指標計畫與病人安全相關的品質指標為：加護病房醫療裝置的院內感染、手術傷口感染、住院死亡率、新生兒死亡率、手術死亡率、單純性冠狀動脈繞道手術死亡率、跌倒指標、急診處置因前後X光報告有差異而須做調整之比率等。

第三節 病人安全通報系統(P115)
◎美國醫療機構評鑑聯合會(JCAHO)
＊1995年起建立醫院警訊事件通報系。
＊2001年起在其評鑑基準中要求受評機構或其醫療人員必須對病人(必要時對家屬)，主動揭露前哨事件與其他非預期的照護結果。
＊每年定期於JCAHO網站上發布統計資料，其目的不僅在落實病人權益保障與修復醫療關係，也希望藉此降低醫療爭訟與避免傷害擴大。
◎1995年～2004年9月30日─前哨事件通報系統共收2,840件通報事件。
◎通報來源－66.4%來自醫院，33.6%來自病人投訴與媒體報導。
◎通報事件發生地點─77.5%在醫院，其中74%不良事件結果為病人死亡。
◎英國為推展病人安全工作，於2001年由衛生部成立國家病患安全機構(NPSA)。
◎臺灣病人安全通報系統(TPR)─是全國性的病人安全通報系統。
◎TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵象，於2006年起正式運作。
◎到2007年12月底已有399家機構參與，累積通報量達25,609件，顯示臺灣已逐漸建立起正向外部通報文化。
◎TPR定位在匿名、自願、保密、共同學習等原則下，鼓勵醫療機構與醫療人員，通報其所見所聞或親身經歷的異常事件資訊。
◎藉由外部通報機制，整合多家機構的通報資料進行趨勢分析，針對常見事件提出可能導致錯誤的原因與改善建議，並提供機構間經驗分享和資訊交流的平輩，有助於降低錯誤事件再發生的機會，提升安全的醫療環境。

第四節 營造病人安全文化(p117)
◎美國醫療研究所(IOM)在2001年發表的【跨越品質鴻溝：21世紀的新醫療體系】中─提出醫療體系的創新與改善醫療品質的重點目標之一。就是「營造病人安全文化」的醫療，開啟國際醫界進行品質改善的另一面。
◎美國醫療品質協會將會將每年3月9日至3月14日定為病人安全週。推動各種防範措施來營造安全的醫療環境。
◎2003年的口號為『speak』─提倡病人應該：「把自己的問題說出來」、「應該要注意自己所受到的治療」、「應該教育自己對於自己的治療要深入瞭解」、「要求自己信賴的人協助自己詢問」、「要知道自正接受何種藥物治療以及為什麼要使用這種藥物」、「看病時應攜帶目前正在服用所有的藥物及藥袋」。
◎『病人安全週』─時間訂於每年11月第4週。
◎2004年(即第1年)以「病人安全我關心」為主題。
◎2005年積極倡導「病人安全我參與」。
◎2006年持續以「病人安全我參與」。
◎2007～2008年度的病安週活動仍以「病人安全我參與」為主軸，並以「手部衛生運動」為活動主題。
◎ 2007年重點為「落實院內感染控制」，推廣「關心請從洗手開始」、「洗手沒」，以醫療機構及醫療工作者為主要宣導對象。
◎2008年重點為「全民洗手運動」，推廣「專業請洗手開始」以及「你可以放心問我」概念，持續提醒醫護人員在執行各項醫療服務前、後，須隨時維持手部衛生，才專業的態度。

第五節 醫療錯誤的主動揭露(p119)
◎主動揭露─是國外近來在醫療錯誤與醫療不良事件的處理中，常被討論重要環節。
◎一旦發現有因為醫療錯誤而造成病人傷害時，應盡可能在最短時間內向病人(及其家屬)主動揭露，因為及早主動承認對於維持醫病間的信任非常重要。
◎政府與醫療機構必須給予整體性的支持與鼓勵，並在發現對病人有傷害時，作立即處理以降低危害，以誠實、透明、誠懇的態度正視受害病人的權益，才能追求醫病雙贏。


第七章 醫療保健財務的收入面(p125)
◎如何確保民眾得到適當水準的醫療保健服務，根據世界衛生組織(WHO)2000年的報告，取決於三個互相影響的財務功能：1.財源的籌措；2.資金的匯集；3.服務的購得。
◎有兩大層面影響醫療保健制度的財務健全，即財務的收入面及支出面。
◎收入面—主要關心向誰收錢、收取多少及如何匯集的問題，因此資金的籌措及匯集屬於收入面。
◎支出面—則關心錢要花在哪裡及如何花的問題，因此醫療服務的購得可歸為支出面。

第一節 醫療保健財務的收支現況(p125)
◎在醫療保健制度建立之初，會估算未來的醫療支出而預先考量應有的收入水準，此即為「量出為入」。
◎一旦醫療保健制度建立，財務收入的增加通常趕不上醫療保健支出的增長，因此節制醫療保健支出即成為重要課題，此時「量入為出」。
◎我國的全民健保的經驗，亦可做為上述循環的註腳。
◎在全民健保規劃之初，透過精算估計保險費率應介於4.25%至6%之間。此即以未來25年的醫療支出估算繳納保險費的機制下應有的籌資水準(即「量出為入」)。
◎在收入明顯不足的情形，健保局只能不斷的在支出面下功夫，並推出種種醫療費用節制的手段(即「量入為出」)。
◎以國際的經驗來說，醫療支出占國內生產毛額(GDP)的比例，自1948年二次世界大戰後的3%左右，快速成長至2000年的8.1%(經濟合作發展組織成員國的平圴數)，且多數時間均呈現持續增長的趨勢。
◎世界各國在1980年採取成本節制的政策。
◎醫療支出的水準在各國有很大的差異，反映出各國對於「醫療服務的供給」、「服務提供者的付費方式」、「醫療科技的擴散」以及「財源籌措的方式」的選擇結果，亦即收入面與支出面互動的結果。
◎OECD指經濟合作發展組織。

第二節 醫療保健制度的財務目標(p127)
一、公平性(p127)
◎醫療保健的財源籌措上，一般認為有兩種不同的觀點：(一)使用者付費原則，即使用較多醫療資源者，應負擔較多的費用，此觀點強調的是個人的公平性。(二)是量能負擔原則，即財務負擔的大小依據財力而定，財力較佳者負擔較多的費用，而財力較差者負擔較少的費用，此為「垂直公平」。
◎水平公平—即財力相同的人負擔相同的費用，不因性別、年齡、婚姻狀況、所居住地區或健康狀況之不同而有所不同。
◎不管是垂直或水平公平、強調的都是社會的公平。
◎對於財務負擔隨著財富的增加而增加或減少稱為【累進程度】，卻有客觀的方式評量。
◎財務負擔的累進程度分為三種：
1.累進性—即財務負擔比例隨著財力的增加而增加。例：我國的所得稅制，當可課徵所得增加時，稅率將以6%、13﹪、21﹪、30%、40﹪的比例隨之增加。
2.累退性—即財務負擔比例隨著財力的增加而減少。例：過去的人頭稅，亦即不管財力為何，每個人繳交的稅都同，對於窮人及戶口較多的家庭來說，負擔相對較大，但對於富人氶單身者而言，負擔相對較輕。
3.比例性—即財務負擔比例與所得增加的比例相同，財務負擔占財富的比例是固定的。例：我國全民健保的保險費率，當投保薪資在一定的範圍內，繳交的保險費雖依投保薪資的增加而增加，但保險費率是相同的。亦即保險費占投保薪資的比例是相同的。
◎有必要以單一的指數來代表累進的程度，而最常使用的方法即為卡克萬尼指數。

二、效率性(p129)
◎財務的效率性主要考慮資金籌措的成本。包括調查徵收的基礎(例如對於個人所得的掌握)、徵收所需的人力及行政成本、以及民眾繳交費用的成本等。
◎在籌措的資金水準相同的情形，成本較高者自然較不具效率。
三、穩定與充足性(p130)
◎穩定與充足性—係考慮籌措的資金是否足以支應所需的醫療保健費用、徵收所得的成長是否能因應費支出而成長、資金的徵收是否能隨費用適時調整。

第三節 財源的籌措(p130)
◎財源的籌措是指醫療保健體系向個、公司、政府或捐贈者收取資金的過程。
◎多數國家的費用收取對象，仍以個人、公司或政府為主，如以來源分，則有以下4種：稅收；社會保險之保險費；私人保險之保險費；個人自費。
◎公共籌資的範疇—稅收；社會保險之保險費。
◎私人籌資的範疇—私人保險之保險費；個人自費。

一、公共籌資(p130)
◎幾乎所有已開發國家的健康照護體系都以公共籌資做為主要的財務來源。
◎公共籌資的來源可略分為稅收及社會保險的保險費兩大類。
(一)稅收—又分為一般稅或特別稅。
§特別稅—指定用途的稅賦。在此指專為醫療保健而特別徵收的稅賦，不用於其他的用途。一
—好處：不至受其他稅收用途的排擠。
—缺點：不能與其他稅收調整挪用，故較不具彈性。
§一般稅—又可分為直接稅與間接稅兩種形式。
—直接稅與個人的財富有關。如所得稅、贈與稅、房屋稅及地價稅等。
—間接稅與消費有關。如貨物稅、關稅、加值營業稅等。
◎以一般稅做為醫療保健制度主要財源的國家，以英國等實施國民健康服務的國家為代表。
(二)社會保險的保險費—社會保險之保險費徵收方式又可分為三種。
1.論人頭計算—即每個人不分貧富或使用醫療資源的多寡，均繳交相同的保險費。
2.論戶計算保險費—即以戶為單位徵收保險費。
3.論被保險人計算—即以有固定雇主之被保險人為徵收的單位，而徵收的基礎則是其薪資所得。
◎最早實施社會保險的國家—德國—為代表。

二、私人籌資(p132)
(一)私人保險之保險費—部分國家如美國或瑞士，私人健康保險是主要健康保險方式，並且涵蓋了部分的德國及荷蘭人口(主要是收入較高者)。
(二)個人自費—此種方式係由就醫者自行負擔全部或部分的醫療費用。除了在少數的開發中國家仍以自費做為主要的醫療保健財務收入來源外。多數國家均是以病患部份負擔醫療費用的形式出現。
◎部分負擔略分為定率、定額以及自負額三種。
1.定率制—係指每次就醫，病患需自付一定比例之費用。因金額隨醫療費用而異，最符合使用者付費之公平原則但在作業上最繁複。
—部分負擔的比例，世界各國並不相同，除了加拿大幾乎沒有部分負擔外，多數國家之門診醫師診療費部分負擔比例多介於20%～30%之間。而以韓國的55%最不尋常。
—我國的全民健保則是以20%為基礎，並依不同的醫療機等級而增加部分負擔。
2.定額制—定額部分負擔是在就醫時負擔固定額度的費用，不因醫療花費的不同而有所差。
—無論定額制的額度為何，由於以平均費用為計算基礎。故有「輕病者補貼重病者」的效果。
3.自負額—是最能發揮效率的一種部分負擔制度，較常被採行的是論次自負額制，亦即規定每次就診一定金額以下的醫療費用必須由並納入自負，超過的部分方由保險支付全額或一定的百分比。
—其設計的基本目的即在避免小額申報，以降低醫院及保險人的行政成本。
—另一種型式，是設定一段期間內之醫療支出額度，保險對象累計支出超過此額度。則由保險補助超出的部分。

三、公私混合(p135)
◎多數國家的醫療保健制度財源均非單一，各種財源在各國的比重變異極大。
表7-4 2000前各國健康照護制度之成本分攤情形(p134)


第四節 資金的匯集(p137)

◎資金的匯集—指資金籌措後的積累與管理，以確保醫療費用是由所有付費者共同分攤，而不是由個別醫服務使用者負擔。
◎匯集傳統上被認為是一種保險功能，在醫療照護體系內，可能是以投保人繳交保險費以取得保險資格的明顯方式進行。亦可能以徵收稅收的隱性方式進行。
◎主要目的—在以財務風險分攤的方式來避免個人因醫療費用的不確定性而造成就醫的財務負擔，因此其目的與前述的資金籌措有顯著的差別。
◎因為資金籌措關心的是資金如何收取，因此大有可能是由個人自費或儲蓄來承擔自己的的風險。
◎新加坡即鼓勵民眾另行購買重大傷病醫療險，來補充Medisave無法負擔的重大疾病或長期的住院費用(稱為Medishield)。
◎Medishield與私人健康保險一樣，是以個人風險來計算保費，故年輕人的費用較低而老年人的費用較高。而且由於設有自負額及部分負擔的機制，對真有需要的病患來說仍是沉重的負擔，故需政府另成立所謂的醫療基金(Medifund)來補助用盡Medisave及Medishield仍無力支付費用的人。
◎財務負擔的水平公平—即收入相同而風險不同的人，基於財務負擔的公平性，其所負擔的保險費或是稅賦應該相同。
◎醫療照護的垂直公平—由於健康風險不同，風險高者需要得到較多的醫療照護而支付較高的醫療花費，僅憑所繳交的保險費或是稅賦並不足以支付，因此需透過風險匯流的機制，將資金由風險低者所繳費用轉移給風險高者，而使其得到較高水準的醫療利用。
—此方法可謂達到了財務負擔的水平公平及醫療照護的垂直公平。
—與此相反的，風險相同而收入不同的人，會有相同的醫療需求，但收入高者需繳交較多的費手，來補貼收入低者所繳交的較少費用，如此才能得相同水準的醫療利用，故此方法可謂達到了財務負擔的垂直公平及醫療照護的水平公平。

第五節 財務表現的評估(p139)
一、稅收(p139)
◎直接稅—大多隨財富的增加而課徵較高比例的稅賦，因此一般均認為具有較高的累進性，即負擔根據其財力而定，具有量能負擔的特性。
◎間接稅—課徵的稅額乃定額的附加在消費的貨品上，對於購買相同貨品的窮人或富人均課徵相同的稅賦，但相同的稅賦占窮人的財富比重較高，因此具有累退的特性。
◎效率性方面—如果一般稅的徵收體系健全，在原有的徵收體系下加徵健康照護的財源。包括：申報、稽核及催繳等行政成本及民眾的申報成本，將較另外建立一徵收體系來得低。

二、社會保險(p139)
◎社會保險之保險費徵收方式又可分為三種。
第一種方式—論人頭計算。
—每個人不分貧富或使用醫療資源的多寡，均繳交相同的保險費。
—優點：計算方便，但既不符合使用者付費的原則，也不符量能負擔的公平性。
—效率性：視徵收方式的設計而定，如果透過原有的徵收體系，應不致增加費用。
—穩定性及充足性方面：因醫療費用幾乎年年上漲，保險費即需每年調整才能維持穩定及充足性。
第二種方式—論戶計算保險費。
—即以戶為單位徵收保險費。
—公平性及效率性：視保險費多寡是否取決於每戶的財富資產情形而定。
—穩定性及充足性方面：視保險費調整的難易度而定。如保險費可隨醫療費用的上漲而調升，仍不影響其穩定及充足性。
第三種方式—論被保險人計算。
—即以有固定雇主之被保險人為徵收的單位，而徵收的基礎則是其薪資所得。
—保險費的高低不管被保險人眷屬人數的多寡，均取決於薪資的高低，故能達量能負擔的公平性。
—保險費可於薪資中扣繳，徵收效率理論上較高，。
—穩定及充足性：雖薪資會隨經濟之成長而上漲，但一般而言仍低於醫療費用上漲的幅度，因此仍得視保險費率調整的難易度而定。
◎第二、三種之徵收方式如以其所得或資產做為徵收的基礎，其所得重分配的效果，將視費率的訂定而有所差異。


三、私人保險(p140)
◎以個人購買商業保險公司出售之健康保險的方式來尋求醫療費用風險的分擔。
◎就公平性而言—是講求使用者付費的公平。
◎使用醫療服務的機率較高者(高風險)，要繳交較高的保險費。使用醫療服務的機率較低者(低風險)，要繳交較少的保險費。不管高、低風險者的財務負擔能力。
◎效率性方面—由私人保險公司收繳保險費，以政府的觀點而言不需負擔成本，效率自然較高。
◎以社會的觀點而言—私人保險公司因需競爭客戶，其行政費用並不低。
◎對社會整資源而言—並不一定具有效率。
◎穩定及充足性—因私人營利保險公司乃將本求利，並不會有財源不足的情形。

四、 自費(p141)
◎完全自費的方式在已開發國家並不常見，因在評估部分負擔的表現。
◎部分負擔中自負額的方式更接近於完全自費，能有效地在需求面阻卻輕病就醫的情形。對資源使用效率而言具有正面的效果，但其最大的爭議在於公平性恐將嚴重受損。。
◎由以上醫療保健財務的收入面介紹及分析可以看出，世界各國無論是以社會保險或稅收的方式籌措，多以公共財源做為醫療保健的主要財源，甚少仰賴私人財源。
◎主要原因在於「健康」仍多數國家視為人民的基本需求，故一旦健康受損即需加以醫治，而且最好的策略是「預防重於治療」，兩者均具有所謂的「正向外部性」，故如沒有政府的介入，恐都無法達到適當水準的使用。
◎財務的的負擔一向「不患寡而患不均」，如以私人財源做為主要的財源，通常無法達到較佳的公平性。

第八章 醫療保健財務支出面(p149)
第一節 影響醫療支出的因素(p149)
一、醫療科技(p149)
某些醫療科技的進步會提升醫療成效治少無效的醫療作為，故有節省醫療費用的作用。但多數醫療科技的進步雖增進了些微的醫療效果及生命品質，卻代價不菲。整體而言，醫療科技的進步將增加醫療支出，在未來亦將繼續成為推升醫療支出的重要因素。
二、人口老化(p149)
老化會增加醫療需求是無庸置疑的，隨著人口老化的速度加速，此因素對於未來50年的醫療需求成長將扮演顯著的角色。
三、所得增加(p150)
雖然所得對於醫療費用成長的影響受到不同所得水準及政府政策的干擾，但整體而言，多數研究仍證實其正面的影響。
醫療費用控制仍將是未來醫療保健政策最重要的課題。醫療費用的控制可分為總體經濟面的成本節制及個體經濟面的效率提升兩種。

第二節 總體經濟面的成本節制(p151)

壹、控制薪資、價格及醫療照護生產的資源(p151)
◎多數國家對於醫療照護的價格或數量均有所控制，甚至兩者一起控制。
◎薪資的控制在公共整合體制中極為普遍。
◎此種制係以政府或公法人做為出資人或保險人，並擁有醫院或聘用醫師，故多以薪資制做為支付的方式。
◎在此體制下，政府得以用行手段設訂價格，或是對於供需雙方協商而出的價格加以監督。
◎例如澳洲、比利時、法國、加拿大，均是由政府與醫療提供者協商後設定價格。
◎日本甚至由政府凍結價格來達到控制醫療費用的目的。
◎德國及匈牙利的門診、奧地利的住院，則是以預算為上限，隨數量的改變而調整其價格。
◎加拿大的魁北克則是訂定複雜的價格標準，以使醫師在超過事先設定的供給量上限後，邊際報酬隨之降低。
◎我國的全民健保上，例如醫師診察費隨看診人次的增加而遞減，醫院的合理門診量制度亦打折支付超某一門診量後的醫師診察費。
◎以行政手段限制價格在藥品的支付上更為普遍，除了德國、瑞士及美國外，幾乎所有OECD國家都對藥品採用價格控制的手段。雖然激烈程度不一，但隨著醫療費用上漲的壓力與日俱增，採取凍結、降價的手段也屢不鮮。
◎除了價格控制外，另一個控制費用的手段為醫事人力供給的控制。
◎更好的醫事人力資源規劃，以因應未來長期的高品質醫事人力需求，是相當迫切的。
◎在最近20年，各國的政策均朝治少每人病床數及集中病床於大型醫院以達經濟規模的方向努力。

貳、預算限制(p152)
◎採用預算限制來控制醫療費用的成長，是經濟合作發展組織成員(OECD)國相當普遍的作法。
◎臺灣在全民健保實施3年後，陸續在各部門採用總額預算制來控制醫療費用的上漲。
◎各國的經驗均是由醫療費用最高昂的醫院部門最先採用預算制，其後才擴展至門診或藥品的部門，主要考量是整體醫療費用的控制若只著重某一部門，實際上並無法克竟全功。
◎實施總額預算的國家，以屬公共整合模式的丹麥、愛爾蘭、紐西蘭及英國，及屬單一付費者的加拿大，較為成功。
表8-1 部分OECD成員國之預算制內容


參、將醫療費用轉移至私部門(p153)
◎除了瑞士、義大利及法國外，費用分擔的方式較少用住院或門診上。
◎臺灣的全民健保在規劃時即以門診、住院均需由民眾分擔費用為原則，在立法的過程中則是考量分級轉診的功能，而加大了不同層級醫療機構間的部分負擔比例差距，甚至設訂條件採用多數社會保險制度較少見的自負額制度，因此與其他OECD國家相較之下，顯得較為不同。
◎目前為止，多數醫療需求的實證研究發現，價格彈性約在﹣0.2在﹣0.3之間，因此大幅提高部分負擔恐怕對於醫療需求的壓抑作用有限，但卻會造成醫療可近性的負面影響，因此多數國家在採用此法時，或對弱勢者如老人、小孩、慢性病患者、窮人等設有免除的規定(如英國)，或設有部分負擔年度上限(如瑞典)，或允許購買商業保險來分攤日益增加的部分負擔(如法國)。
◎臺灣則有重大傷病等弱勢者可免部分負擔設計，對於一般民眾一次住院或全年的部分負擔，亦訂有上限(分別為平均國民所得的6%及10%)。

第三節 個體經濟面的效率提升(p154)
◎在醫療需求不斷增加的壓力之下，以總體經濟的手段限制醫療支出雖然較為接，但卻不免對民眾的醫療權益造成負面的衝擊。因此，提升個別醫療提供者的效率就成為減緩負面衝擊的好方法。
壹、保險人(p154)
◎廣義來說：執行費用收集及分配功能的組織均可稱為保險人。
◎保險人可分為自願參加的私人保險、法律強制參加的社會保險及辦理國民健康服務的政府。
◎保險市場的競爭主要發生在歐洲部分傳統上為多元公共保險人制度的國家，如：德國、荷蘭、比利時及捷克，雖然這些國家是多元的保險制度，但多數民眾參加保險與其職業有關，故對於加入的保險並沒有太多選擇的餘地。
◎這些國家面對醫療費用的上漲而欲開放保險市場，以導入較多的競爭，主要基於競爭可以提升效率的假設。此假設有二：1.保險人會減少行政成本及改善服務品質，以吸收消費者投保；2.為了降低成本，多元保險人會採用選擇性特約的手段目競爭的醫療供給市場中挑選有效率的提供者，故能降低醫療服務的費用。
◎短期而言—保險市場的競爭市場確實讓原本參加高費用保險者轉而參加低費用的保險，並因此縮短民眾的保險費差距，但轉換保險的幅度及保險費差距的縮短取決於原本保險間的保費差距。
◎保費差距較高的國家—德國。保費差距較少的國家—荷蘭。投保人的高忠誠度亦可能使這樣的轉移效果變得有限—瑞士。
◎比利時—此行政成本的降低甚至使保險公司可以提供較多的健康保險給付給投保人。
◎荷蘭—是因為市場的競爭而使私人保險與社會保險產生合併的現象，並藉由保險規模的增加而降低行政成本(自1985至1998年，荷蘭的疾病基金由53個降為31個)。
◎雖然競爭的保險市場對於保險的選擇及保費帶來一些改變，但對於醫療院所的行為影響卻有限。另一個造成保險人沒有將市場競爭壓力轉移至醫療院所的原因，是因為誘因不高。
◎多數歐洲國家導入保險市場競爭的同時，為了兼顧社會公平，均有所謂的「風險校正」配套措施。

◎刮脂—由於多數歐洲國家僅使用年齡或性別來做為風險校正的依據，即使有些國家亦考慮區域、殘障狀況、收入等因素，但這些因素可以解釋的個人風險差異極小，故保險人可以透過選擇風險低者加保—稱為刮脂。
◎某些國家以事後回溯的方式來補貼保險人的赤字(比利時和荷蘭)，或將費用高的病患獨立出來另外費。


貳、基層照護(p156)
◎由於基層照護通常是民眾接觸醫療保健體系的第一個關卡，基層照護在醫療保健體系中扮演的角色及組織方式，都對於整體醫療保健體系的效率及效果具有關鍵的影響。
(一)基層照護醫師的支付方式：
1.薪水制—以薪水制的方式支付一般科醫師的國家，包括：
◎採薪資及論量計酬費用混和制—希臘、芬蘭、冰島、墨西哥、挪威。
◎部分採論人計酬制—瑞典、土耳其。
◎部分為論人計酬制—葡萄牙、西班牙。
◎會導致以下的結果：(1)醫療服務提供不足；(2)過度轉診給二級醫療的提供者；(3)對於病人的偏好缺乏的關注。

2.論量計酬制—是依據醫師的服務項目及內容來付費。
◎此費用可能由政府透過協商的方式加以設定：如日本、德國、加拿大、法國(第一部)，也可能由醫師自己設定。
◎某些國家允許醫師在政府設訂的標準費用之上額外數費—澳洲、法國(第二部)及紐西蘭。
◎優點—此種付費方式下，醫師不管在醫療服務的價格、數量、內容或轉診與否，都擁有較大的決定權。
◎缺點—是容易產生醫療利用過度的情形，其供給誘發需求的可能性也最高。

3.論人計酬制—依據登錄在一般科醫師名下的人數，提供每頭一筆固定的費用給該醫師，通常會隨年齡及性別因素來調整。
◎這種方式被用於義大利(但仍有部分為FFS)，英國(對於某些特定照護，如夜間門診及預防接種等，仍採FFS或額外津貼的方式)，澳洲(特定照護採FFS)，丹麥(醫師的收入三分之一為FFS)，愛爾蘭(自1989年起)，荷蘭(私人健康保險及公務人員保險採FFS)及瑞典(自1994年起)。
◎論人計酬讓付費者較易控制整體的基層照護費用，然而卻可能造成以下的問題：
(1)登錄過多的人數，但提供的服務不足；
(2)醫師挑選風險較低的民眾；
(3)將可以由自己照護的病患轉診出去。

(二)改革的方向(p157)
◎雖然多數國家都瞭解此部門對於醫療保健體系整體效率的重要性，但過去數十年來，忑部門的改變其實並不大，部分原因在於醫師對於系統性改革的抗拒，部分是因為設計既可避免過度提供醫療、又可維持病患滿意度的支付方式並不容易。
◎ 近期發生在英國的改革，著重在增加一般科醫師對於醫療資源分配的主要控權，亦即GP可以選擇成為醫療基金的掌控者。
◎ 該方法以加入GP的民眾醫療需求為計算基礎而分配基金給GP，當民眾需要專科醫療或住院就醫時，由GP轉介民眾就醫，而其醫療費用則由GP的管理的基金來支付，如此將加強GP扮演病患代理人的角色，而醫院也因收入來自醫師轉診的病患，故增加了品質及價格競爭的動機，此機制將英國傳統公醫制度供體合一的方式改為供購分離，而形成所謂的內部市場。
◎ 已開發國家對於基層醫療的支付改革，多由論量計酬制轉向薪水制或論人計酬制，而我國基層醫療部門也正進行類似的轉向，以論人計酬的方式支付社區醫療群。

三、醫院(P158)
已開發國家在醫院的改革方向主要有四：
(一)加強採購者的角色─付費者(保險人或政府)與醫療提供者整合為一體，並由付費者以薪水制及預算制來付費給醫院，是公共整合體制的重要特色。
－相較於其他的體制，此體制較易控制整體的醫療支出及行政成本。
－將原本與提供者合而為一的付費者轉而成為病患的代理人，在醫療市場中為病患「採購」所需的醫療服務，藉由謹慎選擇及嚴格監督，可以為控制醫療費用負起大的責任，同時並能保障民眾醫療品質及就醫可近性。

(二)醫院的特約與支付制度(P158)
如果沒有醫院的相關資訊，付費者並無法有效的監督醫院的效率及品質，同樣的亦無法訂定合理的特約條件及支付制度。

◎醫院的支付制度類別可由對資訊需求的多寡由少至多排如下：
1.總額預算制─在總額預算下，醫院每年得到一筆固定的預算來支應其所有的醫療服務費用(通常不包含資本費用)。
－在1980年，此方式是整合型體制最主要的支付型式，因為在多數國家，政府不僅是醫療服務的提供者，也是付費者，所以公務體系採預算制本是相當順理成章的。
－雖然此方式在配套措施完整下可以直接控制預算，但最大的問題在於醫院並沒有誘因去提升營運的效率。
2.論日計酬制─是制訂每日住院的費用標準後，以病患的住院日數來計算住院的費用。
－此方法理論上可以將總體的住院費用控制在醫院服務能量的範圍內(即病床數的數量)。實際上醫院會傾向降低病床周轉率及延長住院日數，並以住院後期成本較低所得的節餘來彌補住院初期成本較高的虧損。
－為了減低此誘因，德國採用制訂住院天數上限的方式，並在超過上限時打折付費，晚近則全力發展診斷關聯群制，以解決其住院天數過長的問題。
3.論量計酬制─與醫師的論量計酬制相同的，醫院論量計酬(FFS)，亦是依據個別服務的費用來付費。
─此方式下，由於費用控制的機制缺乏，故需有其他配套措施才能避免醫療費用失控，而供給者則有強烈的誘因增加服務的數量、品質及價格。
4.論病例計酬制─是根據診斷及治療的標準成本來預先訂定一次住院的費用。
─1983年被美國老人醫療保險採用的DRGS系統。
─此制度的特色是：
(1)它根據服務產出來分配醫療預算；
(2)它給予付費者對於治療強度的部分控制；
(3)在需求及供給能量允許的情形下，它鼓勵醫院增加服務量，而醫院會找尋各種方法降低成本。
－各國在導入此制時都非常小心，以避免醫院產生改變診斷編碼以取得較高支付的行為(DRG)、選擇利潤較高的病患而?棄無利潤的病患。

(三)增加醫院管理自主及成本責任(P.161)
◎將提升效率的焦點轉移到重視醫院管理的獨立自主及財務的成本責任，是採整合體制而預算吃緊的國家所進行的改革方向。
◎葡萄牙則是允許醫院人力外包。

(四)增進醫院之間的競爭(P.161)
◎在健康照護成本提高下，美國由原來的自願償付體制慢慢轉向自願整合體制，亦即由消費者自行選擇保險及醫療供給者，並在就醫付費後再由保險公司事後理賠，轉而由病人選擇保險人與供給者整合後的管理式照護組織，但在就醫時按接受部分的管理或限制。
◎管理式照護計畫進一步透過守門員制度、利用審查、事前審查及監控醫師執業行為，來控管醫療費用。
◎管理式照護組織有不同的型式，其中最早發展的為「健康維護組織」(HMO)。
◎HMO自己提供醫療照護給投保的人，所以它的服務同時包含了保險與醫療，可以說是自願整合體制的代表。
◎由於HMO對於民眾的就醫限制較多，民眾的就醫選擇也有限，所以慢慢被「獨立開業醫聯盟」(IPA)取代。
◎獨立開業醫聯盟(IPA)－允許獨立開業的醫師加盟，而加盟者看病的對象並不限於加入IPA的民眾，故對於醫師及民眾同樣具有吸引力。
◎整體而言，管理式照護相較於美國傳統的事後理賠保險，可以使醫院的利用降低(包括住院率及住院天數)，而總照護費用降低約10～15%。
◎美國的管理式照護之所以成功，是因為美國的醫療市場原本就是相當競爭的市場，加上供給過剩，故保險人有足夠的資訊及議價能力來壓低醫療提供者的價格。
四、藥品(P.162)
◎藥品支出大約占所有醫療支出的15%(臺灣約為25%)。

表8-3 藥品費用控制的方法及實施國家(P162)

付費管制
內容、方式
價格管制

(一)需求面控制(P.163)
◎凡與民眾醫療需求有關的費用節制方法，均可歸類為需求面的控制。
◎由於藥品是醫療服務中價格敏感度最高者，因此除了少數國家外，多數對於藥品均會採取不同程度的部分負擔方式。
◎藥品也是醫療服務中不可式缺的要素，因此除了加拿大、墨西哥、土耳其及美國之外，幾乎所有的國家主要都以公共的財源來支付此部分的費用。
◎大部分的國家採用等比例的方式依據使用的藥品費用來計算部分負擔(即定率制)，但是部分國家如澳洲、德國、日本及英國等，則是採每一處方固定費用的方式(即定額制)。
◎另一種控制藥品需求的方式為取得藥品時由病患先行付費，再由保險事後償付，如此可藉由提高使用者的成本意識來降低可能的浪費。
◎以限制保險給付的藥品項目(藥品參考清單)，或訂定藥品參考價格為手段，來阻卻民眾取得免費藥品或高價藥品的管道，進而達到需求面的控制目的者【例如德國】。

(二)供給面控制(P163)
◎供給面的控制主要把重點放在藥品的提供者身上，包括製藥、銷售、處方及調劑等過程中所有的參與者。
◎價格的規範是最常見的方法，除了少數製藥大國如德國、美國及瑞士外。多數國家均會管制藥品的價格，但藥品的價格常會因專利期保護的有無而有極大的差異。
◎一般而言，藥品在專利期保護之下(稱為patented drug)，由於具有獨占的特性，如果沒有價格規格，供給者可以差別訂價而取得最大的獨占利益。
◎藥品的需求面控制的三種方法：(1)限制醫師開藥的種類(處方集內的藥品才能開)；(2)鼓勵醫師開學名藥；(3)鼓勵藥師以學名藥調劑。


第九章 政府角色與管理(p.171)

◎醫療保健制度若只具備了醫療資源，而未將醫療資源組合成計畫來進行的話，對民眾健康的影響效果將會很有限。
◎如何整合醫療資源，轉化成有效的醫療保健計畫，來提昇國民的健康，就需要藉助組織的力量。
◎組織－為達特定的目的，系統化地安排相關資源，透過責任分配、溝通管道與權力結構的建置來運作。
◎將組織的定義運用到醫療保健制度時，對應的說明是－為達到促進或保護民眾的健康，透過各種機構的分工合作整合醫療資源，來達成具體的健康目標。
◎政府是構成醫療保健制度要素中的重要組織。
◎在資本主義的國家中，政府的角色多半是被動與消極的，對內政干預愈少愈好。
◎在社會主義的國家中，則期望政府是大有為的政府，能主動為人民設相安排。
◎醫療保健制度中政府扮演著不同角色，但不論是那一種角色，政府大都是經由管理的方法來運作醫療保健制度。
◎醫療保健制度的管理過程，包含了四大部分：規劃、行政、規範與立法。

第一節 政府的角色(p.171)

◎為了保護人民的健康，政府逐漸涉入醫療保健事務之中。
◎早期政府對醫療保健的作為以防疫的業務為主。

一、政府部門的衛生權責單位：衛生部。(P.172)
◎主辦醫療保健業務的政府部門，通常稱常衛生部，在我國則稱為衛生署。
◎我國衛生署隸屬於行政院。設有署長、副署長、主任秘書、包括19個署內單位、9個所屬機關與5個財團法人。
◎各國的衛生部為了達到促進與保護人民健康的目的，實際上會有不同配置與操作。
◎歸納起來，衛生部進行二項主要業務─預防性焄護與治療性照護；以及三項輔助業務：人員訓練、幕僚功能與地區醫療保健服務協調。
(一)預防性照護(P173)－通常是衛生部內的重要子部門之一。
◎主要任務─在預防或控制流行病。
◎1999年2月3日－合併原行政院衛生署防疫處、預防醫學研究所及檢疫總所三單位。
◎1999年7月7日─成立疾病管制局。
◎1987年─成立行政院環境保護署。
(二)治療性照護(p.175)－主要的任務是管理監督全國的醫療機構，尤其是醫院。
◎治療性照護責任範圍─除了醫院外，包含大型醫院的門診中心，聯合門診與主要的健康中心。
(三)人員訓練(p.175)─主要訓練的對象人員為護士、醫師助理、實驗室技術人員、衛生稽查人員、營養師與社區健康工作人員。訓練工作主要由衛生政府部門所屬的醫療機構與健康中心來執行。
(四)幕僚功能(p.176)
◎相較於醫療保健的直接業務，衛生政府部門具備幕僚功能。
◎主要功能─在協助前述的預防性照護、治療性照護及人員訓練等醫療保健直接業務的執行。
◎幕僚功能的內容可分為三類─
1.一般行政的幕僚功能─以財務與人事為主。
◎財務幕僚功能─是維持與國家財政部門的聯繫溝通。
◎我國衛生署負責一般行政幕僚功能的單位，主要為國會聯絡組、會計室、人事室、秘書室等單位。
2.規劃的幕僚功能─衛生政府部通常負責全國醫療保健康規劃，為全國的醫療保健事務訂定施政方針與執行策略。
3.國際事務的幕僚功能─主要負責各國或國際衛生組織的聯絡，處理國際間醫療保健相互支援事項。
(五)地區醫療保健服務協調(p.177)
◎衛生政府部門的組織可以區分為中央級與區域級兩種類型。
◎中央級的衛生政府部門─就是聯邦政府或中央政府的衛生部或衛生署，主理全國醫療保健事務。
◎區域級的衛生政府部門─是州政府或省政府的衛生政府部門組織，如衛生局或衛生處。
◎理想的中央級衛生政府部門與區域級衛生政府部門的結構關係，最好是金字塔型架構。

二、政府部門的衛生相關單位(p179)
(一)社會安全相關政府部門(p.180)
◎社會安全主要是指保險與福利，特別是社會保險。
◎社會保險─主要以保險的精神，透過強制加入的作為，來保障社會大眾免於突發事件的風險。
◎我國的社會保險原採職業別的制度，不同職業別的保險制度有不同的主管機構：如勞工保險(勞委會)，農民保險(內政部)，公務員保險(銓敘部)，軍人保險(國防部)等。
◎1995年3月起，開始實施全民健康保險─則是以醫療服務為主。強制全民投保。
◎1998年10月起─開始辦理國民年金制度。
◎社會保險的運作方式以現金給付與實物給付兩種為主。
(二)教育的政府部門(p.180)
◎教育的政府部門與衛生相關部分，主要有二：
1.學校衛生教育─教育的政府部門必須提供或設計在學校教育中，提供學生學習有關個人健康相關知識，以提升國民照顧自己身體健康的能力。
2.醫療人力的培養─著重在醫學校院系的教育，如醫師、牙醫師、藥師、護理人員等。尤其是醫療人力的調控更是必須與衛生政府部門密切搭配，以避免產生醫療人力供需失調的窘境。
(三)農業的政府部門(p.181)－主管食物的生產，也就意味著與醫療保健制度有莫大的相關。
◎人類健康的第一優先問題並非醫療，而是糧食。
◎糧食供應的充裕與否是民眾健康的第一先決條件。
◎農業的政府部門與健康相關，除了食物的供應量外，還有食物的品質和畜牧業的動物健康。
◎農業政庥部門與衛生政府部門的合作，必須落實在食品衛生與傳染病的管理控制。
(四)內政相關的政府部門(p.181)
◎內政部屬於綜合性的政府部門，與衛生政府部門關係密切。
◎早期衛生功能曾附屬在警察功能之內，而設有衛生警察。
◎衛生政府部門雖然從內政相關的政府部門中獨立出來，但相內政相關的政府部門功能仍有密切相關。
(五)軍人與榮民相關的政府部門(p.181)
◎軍隊擁有自己的獨立系統，毋須依賴衛生政府部門。
◎軍隊的首要任務是國家安全，不論是高度開發國家、開發中國家甚至是落後國家，對軍隊預算編列擁有相當高的優先順序。
◎榮民醫院以榮民為主要的服務對象，同時也收治一般民眾，可以歸為民間的醫療保健制度中的一環。
(六)財政的政府部門(p.182)－主要功能在於稅收與預算分配。
◎相關部門分為三類：
1.立法院─預算審查由立法院執行。
2.財政部─稅收與國庫收入由財政部負責。
3.審計部─審計機關之職權包括：監督預算之執行、審核財務收支、審定決算、考核財務效能、稽查財務上之違失、核定財務責任等。
◎衛生署醫療保健制度的預算由衛生署向行政院提出，由行政院送交立法院審查，再經由審計機關稽核預算執行與審定決算。
(七)國家整體規劃的政府部門(p.183)
◎國家整體規劃的政府部門的組織型態很有彈性，隨著社會制度與社會發展程度的不同，而有不同的形式表現。
◎醫療保健制度的規劃是國家整體規劃的政府部門的職責範圍之內，屬於社會發展事務範疇中的社會福利。
◎在國內以行政院經濟建設委員會為國家整體規劃的政府部門代表，從事國家經濟建設之設計、審議、協調及考核等工作。
◎以全民健康保險的規劃為例─1987年行政院經濟建設委員會開始負責第一期的全民健康保險規劃。
－1990年再由衛生署接辦第二期的全民健康規劃工作。

第二節 政府之於醫療保健制度治理模式(p.184)
一、確立治理模式(p.184)－
◎治理的概念─指政府部門和社會組織(包含私人企業與非營利組織)之間一系列的持續互動過程。
◎當在醫療保健制度的各組織在持續互動過程中形成較穩定且持久的互動模式時，這些互動模式稱為醫療保健制度的治理結構。

◎醫療保健制度的治理結構有三種模式：
1.科層模式─具有公權力色彩，是以衛生政府部門為主角，由衛生政府部門與衛生相關政府部門負責規劃與執行的工作。
2.典型的科層模式─治理結構以早期的英國與北歐諸國為代表。衛生政府部門制訂政策法律，並且透過衛生相關政府部門以稅收為財務來源，運作醫療保健制度，直接提供國民醫療保健服務。
3.社會組織─包括私人組織，第三部門組織及其他公民團體等。

◎市場模式─是衛生政府部門與社會組織於平等地位，透過經濟學中供需市場的價格機能來運作，來達成醫療保健保健市場的供需均衡。
◎以BOT為例：係指社會組織自政府部門申請投資興建公共建設之「特許權」，並於興建完成後取得「經營權」，經營一段時間後，再將讓公共建設的資產及經營權移轉給政府組織。
◎政府失靈－指透過政府立法與行政過程所產生的集體抉擇結果，出現無法促進社會整體價值與福利的現象。
◎傳統以科層模式作為治理結構的英國與北歐國家。主要以衛生政府部門作為主要醫療保健服務提供者。
◎以市場模式治理結構為主軸的美國醫療保健制度。

二、權力運作原則(p187)－
◎醫療保健制度作為達成保護與促進國民健康目標的工具時，必須藉由有效的權力運作原則，才能使醫療保健制度發效能以完成國民健康的目標。
◎醫療保健制度的權力運作方式必須以「專業職權」、「權責相符」、「分層授權」、「指揮統一」等原則為基礎。

三、結構緊密原則(p188)
◎醫療保健制度的組織結構─指醫療保健制度的各構成要素之間的安排及配置關係。
◎醫療保健制度的構成要?─包括衛生政府部門、生相關政部門與社會組織，其中衛生政府部門包含中央級衛生政府部門與區域級衛生政府部門等。
◎為了能達到醫療保健制度組織結構緊密原則，依循的準則如下：系統明確、指揮統一、管理經濟、層級適當、機能一致、第一線業務與幕僚劃分清楚、以及分工合作。
◎在組織緊密原則中，扮演重要的連結要素為「資訊」。

四、策略規劃原則(p188)－必須在醫療保健制度的政策目標下，考慮醫療保健制度的願景與結合實務工作，來規劃設計醫療保健制度的基礎結構，使醫療保健制度中的每一個單位均能執行與政策目標直接相關的醫療保健任務，讓醫療保健制度能成為醫療保健政策目標的有效工具。
◎以組織形成的觀點與特性可分為三大類：理性系統、自然系統及開放系統。


第三節 政府的管理模式(p.190)
一、規劃－創造或維持一個計畫的組織過程。(p.190)
規劃目的─可以僅是醫療人力的培育，也可以是進行所有醫療保健業務的標準。
二、行政－是指導或帶領人員透過決策、監督、控制與評估等一連串行動，來確認績效與完成目標。(p.191)
◎醫療保健制度的行政作風可以以威權與民主來做區隔，也可以以不同比例的威權與民主程度來組成。

◎醫療保健制度的行政原則上包含八個過程：
(一)組織化─過程面的組織化，將醫療保健計畫拆解為任務群，然後安排任務的先後順序，並指派具有合適能力的人員，配置必要的設備；並在最少的時間與成本的效率下完成醫療保健計畫的目標。
(二)人員與預算─執行醫療保健計畫的兩大基本要件。
(三)監督指導─對工作人員的監督管理。
(四)諮詢─提供協助工作人員在執行醫療保健計畫的過程遭遇問題時，尋求協助的管道。
(五)採購與後勤─醫療保健計畫執行時的後援，也是決定執行效率的關鍵。
—醫療保健特別依賴藥品與醫療耗材配送與管理或稱為物流管理。
(六)記錄與報告─針對醫療保健計畫執行進度的管控。
(七) 協調─協調行政過程中，醫療保健計畫面臨兩種協調的狀況。第一種狀況─同在醫療保健制度內的各項醫療保健計畫；第二種是衛生政府部門以外相關部門的相關計畫。
(八)評估─為了醫療保健制度的計畫目標達成，計畫執行過程與結果需要進行評估活動，才能提供修正與改善的機制，確保計畫目的達成。

三、規範－指政府部門的業務操作規定或標準，對象包含政府部門外部的私人單位與下屬的政府部門。(p.194)
◎規範的主範，區分為四大類分別為：
(一)醫療人力與設施類的規範(p.194)
◎醫療人力註?或證照是醫療保健制度重要的規範之一，主要規範對象是醫師。
◎各種醫療人力，尤其，醫師是受過長期的專業訓練與同儕壓力，造高度的專業自主的特性。
◎衛生政府部門對醫療人力的規格以註?與證照兩種方式。
◎註冊─針對高階醫療專業人力，由政府部門提供認證給任用單位，並提供衛生政府部門管理醫療人力的資料庫。
◎證照─是專業能力的認定，通常是通過檢定考試及格後取得，提供民眾區別醫療人員專業人力。
◎醫療保健制度的另一個的規格主軸是醫療設施。
◎國內的醫院評鑑原本由衛生署醫政處主導並執行，現在醫院評鑑的執行業務則交由財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會負責。
(二)藥品(p.195)
◎藥品的規範是醫療保健制度中重要的一環，重要性並不亞於醫療人力與醫療設施。
◎衛生政府部門對於藥品有三類規格：(1)製造的規範─例如要求藥廠符合優良產品製造規格p；(2)藥品行銷管制─規格藥品販賣方式與人員；(3)新藥規範─如新藥的療效確認。
(三)個人健康服務(p.195)－在醫院中各類醫療人力所提供的個人健康服務的規格，常常是在各類醫療人力中，基於自我要求而產生的各類個人健康服務規範。例如：基本診療作業要求。
(四)環境衛生與食品衛生(p.195)－在環衛生的規格，主要針對空氣污染、水污染、垃圾處理，設立標準安全範圍。這些規格同時適同於政府部門與社會組織。包含人民個體。

四、立法(p.195)
(一)提升醫療資源的生產(p196)
◎政府衛生部門進行醫事人力與醫療機構的管理時，大部分必須基於衛生法規的規範。
◎在醫事人力部分─醫事人力的資格取得與新興的醫事人員類別等必須依照醫師法等醫事人力相關法規。
◎在醫療機構部分─新增擴建醫療機構必須經主管單位核可，依據的法規為醫療法。如醫療法第14條醫院之設立或擴充，應經主管機關許可後，始得依建築法有關規定申請建築執照。
(二)醫療保健組織或計畫的設立(p196)
◎醫療保健組織或計畫的設立需要澍律的授權，才有執行的法源仿據。
◎政府的衛生部門，一般稱為衛生部，衛生部的設立是依據政府的組織法而來。
◎政府組織法是需要經過立法部同意後，始能行使。
(三)醫療保健財務(p.196)
◎醫療保健財務的來源；稅收、保險費與自費等。
◎社會保險為基礎的健康保險保險費來源與保險費費率的高低，更是需要法律規範個人、雇主與政府的負擔百分比，以及保險費費率。
(四)醫療保健服務品質的監督(p.197)
◎醫療法第28條─中央主管機關應辦理醫院評鑑。直轄市、縣(市)主管機關對轄區內醫療機構業務，應定期實施督導考核。
◎全民健康保險法第42條─保險事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由讓保險醫事服務機構自行負責。
◎全民健康保險法第43條─保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。
(五)傷害行為的禁止－經常面臨個人權益與公眾權益的兩難困境，因此在取捨之間遭遇的衝突，需要法律的仲裁。(p.197)
(六)個人健康權益的保障－為了保障個人在醫療保健制度下的健康權益，國家會制訂相關法律規定來保護個別的民眾，特別是在資訊不對稱與權力不對等的狀況下。(p.197)



98暑 醫療保健制度 講次內容及評量

青蘋果 2009-07-16


第 01 講 -
醫療保健制度
(一)本講次將針對健康概念的轉變，以及定義的模型，進行探討。
(二)健康概念或定義的模式大致有四：醫療模式、世界衛生組織模式、健康模式與環境模式。
第一個模式是以負向的面向來定義健康；後面的三種模式，是近代被廣為大眾所接受的健康概念。對健康的概念是以負面的想法來定義健康的，也就是我們所說的醫療模式，也可以稱為疾病模式。在此模式之下，對健康的定義是沒有疾病或是失能的情況。所謂的「失能」指的是身體功能受限，而導致無法或無能力執行某一些功能。

第二個模式是世界衛生組織模式模式，也就是World health organization model；WHO模式，此模式對健康採取了全面性的觀點。1948年時定義健康為：「身體、心理、社會安寧美好的狀態，不僅僅是沒有疾病而已」。世界衛生組織的章程中亦指明「身體、心理與社會最高水準的健康是所有人類的基本權利」。
健康模式，此模式強調的重點在心與身體的連結，也就是情緒與心靈對身體的影響。例如，即使簡單如食物的消化過程，亦受情緒影響。在健康模式中，健康被視為有力且能克服疾病的，疾病與健康是視為完全不同的面向，但並不是相反的。在1970年代早期，Wylie將健康的定義區分成兩種類型：理想的定義與有彈性的定義。
理想定義指的是，例如健康模式的定義，將健康視為一個無止盡的情況，一直不斷使人的功能可以展現；至於有彈性的定義則視健康與壓力是與環境互動的結果。也就是說健康是人們與環境平衡的情況。
環境模式指出，健康是人與環境適應之過程，環境包含了身體、社會以及其他的環境。


第 02 講 - 影響健康之因素、健康測量與國際比較
二、健康測量與國際比較 二、講次內容：
(一) 提出健康的影響因素。影響個人或群體健康狀態的因素約可分為：個人生活型態、基因表現、社會經濟因素、醫療服務提供、環境等（Shi & Singh, 2008），複雜且多層次的影響因素。個人生活型態生活型態對健康的影響，佔了50%。基因對健康的影響，佔了20%。醫療服務體系對健康的影響，佔了10%。環境因素對健康的影響，佔了20%。至於影響國家整體健康表現的因素，根據最近期之研究顯示，影響OECD國家健康表現的因素有：醫療專業人員數、全國吸菸與喝酒情形、國內生產毛額、空氣污染、全國之教育情形。
(二) 介紹測量個人健康的工具與指標，以及了解國家之間比較健康時，是用那些指標。在健康的定義中，可以了解到，一般對於個人健康可區分成身體、心理、社會等三個面向，因此，個人健康的測量，通常是以此三個面向為基準，發展出各種測量之方法。以下就常見個人健康衡量方法做一介紹。
一、身體健康，常用的有：是否有慢性疾病、過去某段時間是否曾因疾病就醫、日常生活活動（activities of daily living; ADLs）、工具性日常生活活動（Instrumental activities of daily living; IADLs）、認知功能等。
二、心理健康方面，主要是測量憂鬱、情緒的情況，由於年齡不同，對事物的反應亦可能不同，因此有些量表會區分年齡層，以求得最精確之心理情緒狀態。心理健康量表方面，有：健康、性格與習慣量表，曾氏心理健康量表，大學生心理適應表量表，在憂鬱量表方面，最常見的有貝克憂鬱量表，台灣人憂鬱量表，其他相關的情緒問題量表有：貝克無望感量表，貝克自殺概念形成表。就整體健康而言，生活品質量表、生活滿意度量表均為衡量個人整體健康之量表。
國際間比較各地區或各國家的健康，最常見的指標為平均餘命。評估一個國家的基礎公共衛生或是健康是否良好，新生兒死亡率、嬰兒死亡率與孕產婦死率，是常用的指標。


第 03 講 - 健康照護服務體系政策發展與架構
　(一) 健康照護體系的架構，健康照護體系指包含所有促進、復原與維護健康的活動，也是指包含所有對健康有影響的行動者、機構與資源，其主要目的是促進健康（WHO, 2000）。此處指的行動者、機構與資源指的是醫療人員、診所、醫院以及與健康有關的花費等。WHO定義健康照護體系如本章之圖一所示，健康照護的體系，組成有四項：規範管理、資源形成、財源籌措與照護提供，其目標為：回應民眾的期望、財務風險的保障與健康（WHO, 2000；葉金川，2007）。
　　(二) 台灣健康照護發展的沿革，以及介紹台灣為了提供有效率的醫療服務體系，所形成的醫療網有那些。臺灣健康體系之發展，依服務資源、服務提供與財源籌措之發展，自日據時期以來，可分為：日據草創、整理耕耘、擴張資源、均衡規畫、體系整合等。其中，日據草創、耕耘整理與擴張資源可視為健康服務資源與服務提供基礎建設之階段，以增加醫療人力、設施與服務內容之提供為主要目的與作為；均衡規畫期則是以均衡區域間醫療資源與服務提供為政策方向；最後，體系整合期則是在健康體系中財源籌措的部分，進行整合，建立全民使用健康服務時之財務保障時期。

台灣的醫療網建構與特殊醫療照護網
（一）醫療網建構（二）精神醫療網（三）緊急醫療網（四）山地離島醫療照護。


第 04 講 - 台灣健康照護服務體系
(一)本講次提及了家庭醫師的功能、提供服務的範圍與特性，以及家庭醫師制度在台灣的發展進行說明與介紹。根據美國IOM(institute of medicine)在1978年對基層醫療照護的定義是強調可近性、持績性、完整性、協調性以及個人化的醫療照護。而IOM在1996年時又提出對基層照護最新的定義為：基層照護為由醫師提供整合性與可近性的健康服務，該醫師要能夠為個人健康需求的情況負起責任，並與病人發展長久之醫病關係，並且於家庭與社區中執業 (Donoldson, Yordy, Lohr, Vanselow 1996)。根據此定義，可知家庭醫師基層照護中之重要性。也就是說家庭醫師為整體醫療的根本，也就是屬於基層照護(primary care)其中最基礎之環節。家庭醫師在照護時，提供的服務可以歸納為以下各種範圍：
1.醫療照護的廣度：也就是說不同的病人，有不同的醫療問題，家庭醫師的照護是具有廣泛性的；
2.協調性照護：在美國家庭醫師門診中，約有10%的診次，家庭醫師需要把病人轉介至其他的專業人員，以尋求更進一步的醫療；
3.治療優先順序的決定：在有限的治療資源下，尋求最符合病人需求的治療；
4.家庭會是提供照護時的考量：一個病人的照護服務，有一部分是由家人提供的，因此，家庭醫師在照護一個病人時，會把整個家庭亦列入照護服務的規畫中；
5.與病人發展較長時間的關係；
6.病人教育：可以做更深入或是更進一步的病人疾病教育，或是健康行為的教育；
7.獲得病人健康行為的資料；8.疾病預防的宣導等。
(二) 由於台灣人口老化快速，也面臨了長期照護的需要，長期照護服務在台灣的情況，以及最後，如何應用資訊科技在醫療與照護的領域。遠距醫療（Telemedicine）是藉助無時空限制的通信與資訊科技，來交換相隔兩地之病患的醫療臨床資料及專家意見，以克服空間及時間的障礙。


第 05 講 - 醫療資源的醫療人力
醫療保健制度主要依靠四大資源，分別為醫療人力、醫療設施、醫療用品與知識。而醫療人力是構成醫療保健制度四大資源之首，主要是因為醫療保健服務屬性是專業且人力密集的。關於醫療人力類型，根據是否可以獨立執業，分為四個類型：醫師、其他可以獨立執業的醫療人員、協同的醫療人力、名義上協同的醫療人力。
(一) 醫師：醫師的重要性來自於，醫療產業是勞力密集的產業，醫師是現代醫療的主流，醫療團隊的領導者，專業證照化。
醫師的定義(WHO,1972)，意指醫師是一個有能力使用獨立判斷，來促進社區與個人的健康的人。醫師必須是自醫學院校畢業，同時完成規定的課程，並且該醫學院校是所在國家所認可的；另一方面，也要求醫師是必須通過資格考試，才能授與合法執照執行醫療業務，這些醫療業務包含預防、診斷、治療與復健等醫療業務。換句話說，醫師需要具備兩樣條件，分別為醫學教育與醫師證書。
(二) 其他可以獨立執業的醫療人員：其他可以獨立執業的醫療人員包含傳統醫師、接生照護員、牙醫師、驗光技師、心理治療人員、藥劑師等。
傳統醫師與傳統治療者在科學醫學興起以前是最久遠且主要的醫療服務提供人力，至今仍扮演對民眾健康相當有影響力的角色。事實上，在當今開發中或低度開發的國家中，傳統醫師與傳統治療者相對於受過科學醫學訓練的現代醫師而言，因為數量、費用與文化因素，使得傳統醫師在醫療人力角色的重要性中，更勝於現代醫師。在亞洲地區，師徒制培養出來的中醫師是典型的傳統醫師。
接生照護員（接生婆）是成年女子，具備自己生育過多名子女或是照顧過其他婦女生產的經驗；其醫療技能主要來自經驗、熟悉當地風俗和接生實務。
其他根據科學基礎訓練出來的獨立醫療執業人員，單獨專攻人體特別部位的治療任務，如牙醫師、驗光技師與腳病治療師等。
獨立執業爭議較大的有兩類醫療人力，心理治療人力與藥劑師。因各國法令規定的不同，獨立的程度也不同。
(三) 協同的醫療人力 ：協同的醫療人力包含護理人員、醫檢人員、放射科技術人員、營養人員與病歷管理員、復健人力、藥劑師。
醫師的主要協同醫療人力中，最大的類別是護理人員。在醫師的監督下，針對病人執行直接或間接的醫療保健服務，定位在醫院中照護臥床病人。護理人力除了負責不同層級的護理照護工作外，同時發展專科別的護理人員。大學教育層級所訓練的護理人員，其工作性質以管理、訓練與培育護理人力為主。部分護理人力並發展為獨立執業的角色，如nursing practitioner 護理開業人員。其他如藥劑師協助醫師治療病人的藥物處理作業，一般是準備醫師處方的藥物，並送交給病人。醫師助理主要工作場所在醫院內協助醫師進行行政與部分基本例行的醫療工作。
(四) 名義上協同的醫療人力：現代的醫療保健制度對於名義上協同的醫療人力的需求愈來愈高。因為現代的醫療保健制度必須要能在公眾健康與個人健康之間取得平衡，更進一步必須在有限資源的條件下，達到健康的最大效果。
這一類的醫療人員有如社區健康工作人員、學校牙科護理人員、公共衛生工作人員、環境衛生工作人員、衛生教育人員、醫務管理人員、公共衛生護士、與家訪護理人員。


第 06 講 - 醫療資源的醫療設施與相關資源
醫療保健制度主要依靠四大資源，分別為醫療人力、醫療設施、醫療用品與知識。介紹繼醫療人力之後的醫療資源，分別為醫療設施、醫療用品與知識。

(一) 醫療設施
什麼是醫療設施呢？醫療設施是指醫事人員提供醫療保健服務的場所。這些場所包含醫院、一般門診照護單位、特別類別門診、長期照護機構、以及其他特別的衛生機構。
醫院是提供重症病人接受治療與療養的庇護所在。現代醫院的類型與屬性非常多元，但共同的特性在針對各類急性、慢性與外傷病人提供適合的各類醫療保健服務。
依所提供醫療保健服務的專科性質，可分為一般醫院與專科醫院 。依服務對象的身份別，分為軍醫院、榮民醫院、勞工醫院、礦工醫院與郵政醫院等。依醫院本身的權屬別，可分為公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院等。在國內除上述分類外，還依醫院評鑑等級分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層醫療。
除了以服務對象區分的醫院類型外，還有依醫院的權屬別分類的，權屬別一般是指醫院所有權的擁有者或者經費贊助者的屬性；醫院的權屬別會因為醫院的買賣與法律的規範而變動。一般來說醫院權屬別主要可以分為三大類：公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
對於一個發展較成熟的醫療保健制度而言，醫院的功能更是多元。除了原來的住院服務外，功能延伸到門診照護病人服務的提供。並兼具醫事人員的教育、醫學研究、提供病人衛生教育與預防保健服務、提供醫療人員為出院病人進行居家照護，進一步成為該地區民眾個人醫療保健服務的管理行政中心。

(二) 醫療用品
醫療用品 (Health Commodity)，主要分為三大類：藥品與生物製劑、醫療耗材、診斷與治療用的醫療儀器。
藥品可以區分為傳統藥品與現代藥品，兩者間的差異性為現代化學。傳統藥品是由傳統治療者直接調劑，並被視為是對病人的一種醫療服務；通常傳統治療者會針對藥品收取一定的費用，而將醫療諮詢視為免費的項目。現代藥品種類繁多，依據現代化學理論，由藥廠製作而成。
醫療耗材包括醫療機構用以維護環境衛生的化學用品、照護病人外傷的紗布繃帶與縫合線、骨折病人用的固定板、X光片、實驗室所需要的試劑、病歷紙張表格、以及現代化的醫院需要的光碟等資訊相關用品耗材。
面對現代化的醫療診斷、治療與疾病預防，無疑地各類型的儀器設備是必須的，例如注射器、體溫計、聽診器、血壓計、耳鏡、檢眼器等。現代醫學檢驗室中則需要顯微鏡、分光儀、離心器、培養器、與各類儀器設備。隨著醫療技術的進步，發明愈來愈多的醫療儀器設備，以偵測瞭解人體內部的運作方式。從最早期的聽診器到觀測人體內部的各類內視鏡，頭部的腦波圖等。現代醫院的放射部門的協助，醫師診斷的儀器則是從單張式的X光機，發展到電腦斷層掃瞄 (computerized tomographic scanning, CT scanning) 與核磁共振儀 (Magnetic resonance imaging, MRI)。並以放射性儀器來治療腫瘤病人。其他高科技儀器設備，尚有雷射手術刀、血液透析、顯微手術等等。

(三) 知識
醫療知識透過累積過去的醫療知識與對醫療人員的繼續教育來傳承。最新的醫學知識則來自專業期刊與書籍，甚至是科學討論會中的演講內容。這些知識帶有前人的經驗，並指導醫師治療法則。
醫療知識的發生，除了靠經驗累積外，便是科學探究的精神。而為了使醫療知識能有效率地被應用，傳播的方式成為主要的決定因素。雖然醫學知識的傳播很重要；然而醫學知識的正確性更重要，需要透過實證研究，來確認醫療知識的可信度。


第 07 講 - 醫療可近性的構面與測量
(一)醫療可近性的模式與種類
醫療可近性，指當病患有需要時，能接近醫療體系並從中得到醫療照護服務。「擴大行為模式 (The expanded behavior model)」是目前探討可近性最普遍且具有主導力的模式，在模式中，將可近性定義為「某特定人口群進入醫療照護體系後，其潛在與實際接受醫療服務的利用」，潛在的可近性 (potential access) 包含人口風險特質與健康照護服務體系的特性，人口風險特質分為傾向因素、能用因素、需要因素，另一項潛在可近的項目是健康照護服務體系的特性，是指健康照護體系的可用資源與組織。模式中的實際可近性 (realized access) 包含實際的健康服務利用與消費者滿意度。上述潛在與實際的醫療可近性都受到健康政策的影響。

(二) 可近性的構面
1.可獲得性：強調健康照護系統的資源與病患需求的關係
2.可接近性：強調醫療提供者與病患在地理區位是否契合。
3.適度性：強調個人對醫療機構組織、型態的適應程度。
4.負擔性：強調個人的付費能力，個人即使有健康保險，但在利用醫　療服務之前仍要考慮部分負擔與自費金額的部分。
5.可接受性：強調對於病患與醫療提供者雙方態度的考量，代表病人對於醫療提供者在人事與業務執行特質，以及醫療提供者對於病患特質與價值的態度相契合性。

(三) 可近性的測量
綜合可近性的模式與構面，可以分成個人、健康計畫、以及健康照護服務系統三個層次進行測量。在個人層次的指標方面，可以控制個人需要因素之後，檢視傾向因素與能用因素對於醫療服務利用度的影響力；在健康計畫層次的指標方面，可以探討計畫特性是否影響參與率與可近性；在健康照護服務體系層次的指標方面，則關切整體環境對個人與群體可近性的影響。


第 08 講 - 醫療可近性的相關政策介紹
(一)全民健康保險與可近性
台灣的全民健康保險是社會安全福利體系中十分重要的一環，屬於強制性的社會保險，強調社會公平性，因此，所得高者比所得低者需繳納較多的保險費，但在病患就醫時享受相同的醫療照護。這一點與商業保險不同，商業保險是以病人的健康風險計算其保險費，理賠水準越高或是保險給付項目越者，其所需繳納的保險費就越高。全民健康保險對於台灣民眾在醫療可近性方面有何影響呢？
1.提高納保率，降低民眾就醫的財務障礙
2.民眾的就醫公平性獲得改善
3.民眾滿意度高
4.改善健康狀態並縮短健康差距

(二) 地理區位與可近性
1.醫療網計畫與均衡醫療資源
醫療網計畫的目的之一在於均衡醫療資源的分布以提供全國民眾完善的醫療保健服務，也就是希望能降低民眾就醫時的地理性障礙，讓民眾在有醫療需求時，能夠便利的獲得醫療服務。因此，醫療網計畫將台灣分成17個醫療區與63個次醫療區，以區域為單位規畫醫療人力與設施，以期在每個醫療區中建構區域性的服務網絡與完整之健康照護。以每萬人醫師數為例，醫療網計畫在執行前 (民國73年底) 與第三期計畫執行後 (民國89年底)的人力分布，確實達到其目標醫師人數 (13.3醫師/每萬人口) 以及縮短區域間醫療資源差距的目標，台灣在第三期醫療網計畫完成時，醫療資源在數量上有顯著改善，且醫療區的資源差異有縮小的趨勢，但是分布仍然相當不均衡。
2.山地離島的醫療可近性與相關政策

第 09 講 - 醫療品質的理論與指標
(一)醫療品質的定義與概念演進
醫療品質的定義既多且繁複，美國醫療機構評鑑聯合會對醫療品質定義為：「在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加病人有利結果的可能性，同時減少不利於病人結果可能性的程度」。美國醫學研究所認為醫療品質是：「在現有醫學專業知識下，增加個人或是人群所想要的健康結果可能性的程度」。

(二)Donabedian 的品質理論
1. 結構面指標: 結構面指標是對醫療品質的間接測量，其假設是好的結構可以使醫療體系的專業人員採取好的品質過程，而產生好的醫療品質結果。
2. 過程面指標: 過程面評估代表檢視醫療照護提供的特定方式，例如：是否提供正確的診斷與適當的檢驗？是否能正確處方與正確給藥？
3. 結果面指標: 指接受醫療衛生照護後，所發生正向或負向事件的結果，前者指疾病的治癒、健康的改善、與病人滿意度，後者如非預期性的重返加護病房、再住院率、院內感染、以及死亡率等。

(三)發展台灣的醫療品質指標
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 (簡稱醫策會)的「台灣醫療品質指標計畫(Taiwan Quality Indicator Project, TQIP)。以及台灣醫務管理學會的台灣醫療照護指標系列 (Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS)。

(四)品質管理概念的演進
1.品質控制 :品質控制是指檢查與比較產品或服務的實際水準與設立標準差別，然後將品質不良的產品或服務剔除，以達成預期品質的活動。
2.品質保證 :品質保證包含品質控制的理念，除了要把不符合標準的產品(服務)找出來以外 ，還要有系統地追溯不符合標準的原因，並採取適當的措施改善其變異，使其不再發生。
3.全面品質管理/持續性品質改善 :全面品質管理強調突顯顧客導向的重要性，強調更主動、深入地去了解顧客現有及潛在的需要，以持續改善產品或服務的品質。


第 10 講 - 提升醫療品質的策略
(一)醫療品質管制的宏觀策略
1.醫院評鑑
台灣實施醫院評鑑的目的在於輔導醫院建立可永續經營的管理制度、建立「以病人為中心」的評鑑基準、提供病人適當品質的醫療服務責任、奠定分級醫療的基礎、平衡醫療資源發展、並指定醫學院校學生與年輕醫師的臨床訓練場所。
2.醫療品質報告卡
醫療品質報告卡是醫療機構對民眾公佈醫療品質資訊的工具。有鑒於此，全民健康保險局於2008年6月起，設置「全民健康保險醫療品質資訊公開網」，以臨床上常見及嚴重影響民眾生活品質的「糖尿病」、「膝關節炎人工關節置換手術」、「子宮肌瘤切除手術」等三項疾病為對象，提供三項疾病治療的醫療照護品質指標，供民眾就醫前參考。
(二)醫療機構的品質管理策略
1.臨床路徑：臨床路徑是針對特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見等，共同發展一個從入院到出院過程的照護指引，以引導醫療照護小組成員每天的工作。
2.實證醫學：實證醫學是新世紀的醫療典範，其定義是「整合最佳科學實證、臨床專業、病人價值與臨床狀況，作為臨床決策的過程」。
3.院內感染管制：院內感染是指住進醫院期間，因醫療行為造成微生物侵入病患體內，或住院期間才因微生物造成的感染；這包含了各種微生物，諸如細菌、黴菌、病毒和寄生蟲等引起的感染。
4.品管圈：品管圈是把工作性質相同或相似的人員組織起來，在圈長的領導下，自動自發的運用各種品管工具，持續不斷改善工作。


第 11 講 - 病人安全與醫療錯誤
根據美國國家病人安全基金會對病人安全的定義為：「避免、預防及減少在健康照護過程中所產生的不利結果或傷害。」，而不良的結果或傷害，包含了錯誤、偏差與意外。而美國醫學研究所對於病人安全的定義則強調：「為免除意外傷害，藉由操作系統之建立以降低錯誤的發生，並提高攔截錯誤發生的可能性以確保病人安全」，這個定義包含免除意外傷害、降低錯誤、以及攔截錯誤三大部分。
醫療錯誤是病人安全的重要議題，美國醫學研究所認為醫療錯誤（medical error）是指未能如期地達成醫療目標，其原因可能是醫療執行或醫療計劃錯誤所致。在醫療機構內常見的醫療錯誤事件包括：
一、用藥錯誤：指在處方、抄寫藥單、調劑、給藥以及監督給藥過程中所發生的錯誤，是醫療錯誤中最常發生的事件。
二、院內感染：指在醫療機構內的感染，常見的院內感染為尿道感染、呼吸道感染、外科傷口感染及血液感染。
三、跌倒：跌倒是60歲以上病人在醫療機構內最常發生的醫療錯誤。
不良事件 （adverse event）定義為醫療處置所造成的傷害，不是病人本身狀況導致的。


第 12 講 - 病人安全目標與通報系統
　(一) 病人安全目標
台灣的衛生署則於2003年成立病人安全委員會，研議並大力推動各項病人安全計畫與活動。並委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會自2004年起訂定全國醫療機構病人安全的目標，以凝聚國內醫療機構與醫事人員對病人安全工作的推展共識，2008{16;2009年的病人安全目標依據之前的目標修正為「提升用藥安全」、「落實醫療機構感染控制」、「提升手術安全」、「預防病人跌倒及降低傷害程度」、「鼓勵異常事件通報及資料正確性」、「提升醫療照護人員間溝通的有效性」、「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」、 以及「提升管路安全」八大目標。
　(二) 病人安全通報系統
　　美國醫療機構評鑑聯合會 (JCAHO) 自1995年起建立醫院警訊事件通報系統，並自2001年起在其評鑑基準中要求受評機構或其醫療人員必須對病人(必要時對家屬)，主動揭露前哨事件與其他非預期的照護結果。英國為推展病人安全工作，也於2001年由衛生部成立國家病患安全機構，並於同年9月，建立全國性匿名醫療不良事件通報系統。
台灣病人安全通報系統，於2006年起正式運作。其建置目的是為了進行病人安全相關資料的收集與研究，同時提供醫療機構經驗分享與學習的平台，為去除通報者或醫療機構擔心受到苛責的心理障礙，TPR定位在匿名、自願、保密、共同學習等原則下，鼓勵醫療機構與醫療人員，通報其所見所聞或親身經歷的異常事件資訊。藉由外部通報機制，整合多家機構的通報資料進行趨勢分析，針對常見事件提出可能導致錯誤的原因與改善建議，並提供機構間經驗分享和資訊交流的平台，有助於降低錯誤事件再發生的機會，提昇安全的醫療環境。


第 13 講 - 台灣醫療保健財務現況

(一) 台灣醫療保健體系的財源
台灣醫療保健體系的財務支出，約占國內生產毛額的6%，並以全民健保的費用支出為主。全民健保的財源主要來自：一、由民眾繳交保險費，約占37%；二、雇主負擔，約占34%；三、政府補助，約占24%；四、公益彩券及菸品健康福利捐，約占5%。這些保險的收入被用來支付民眾就醫的醫療支出，但有一部分的醫療費用由民眾在就醫的時候自已自掏腰包付費，約占整個醫療支出的8-9%左右。

(二) 台灣醫療保健體系的財務問題
民國96年健保的保險收入大約是3874億元，支出大約是4011億，已屬透支的情形。民間團體主張健保財務問題不應以調漲保費來解決，而應以節流來解決，醫師團體則認為醫療品質不能因為財務問題而犧牲，故希望民眾需體認醫師巧婦難為無米之炊的困難，一起來解決醫療保健的財務問題。

(三) 台灣醫療保健體系的公平性
公平性有兩種，一種是社會公平，另一種是個人公平。把「健康權」視為基本人權，認為每個人不能因經濟能力而減損適當醫療的權益，為社會公平。相反的，當一個人不重視自己的健康，如吸菸、喝酒、嚼檳榔等，生病就醫時應多付一點錢，是「使用者付費」的個人公平。
社會公平性又可以分為「垂直公平」及「水平公平」，前者指富有的人應負擔較多的費用，貧窮的人則負擔較少；後者指同樣財力的人，財務負擔應相同。


第 14 講 - 醫療保健之財源籌措方式及其利弊得失
(一) 醫療保健制度的財源籌措方式
醫療保健制度的財源籌措方式主要有四種：
1.稅收：又分為一般稅及特別稅。一般稅沒有指明用途，彈性較大，又可分為與個人財富有關的直接稅及與消費有關的間接稅兩種形式。以一般稅做為主要財源的國家可以英國為代表。特別稅就是指定特別用途的稅賦，所以其他的用途都不能使用，採用國家較少。

2.社會保險：社會保險最早由德國於1884年實施，目前日本、我國均採用這種方式。社會保險依計費的方式，又可分為論人頭、論被保險人及論家戶計費。

3.私人保險：私人保險由個人根據自己需要購買的醫療險。以私人保險做為主要的國家以美國或瑞士為代表。

4.個人自費：由生病就醫的人或他的家屬來負擔全部或部分的醫療費用。除了少數開發中國家外，大多數國家的自費，都是以部分負擔的形式出現。

(二) 不同的財源籌措方式的利弊得失
1.稅收：稅收一般具有累進性，也就是愈有錢的人課徵較高的稅，也較公平。以一般稅做為健康照護主要財源的公平性受直接稅與間接稅比例的影響，直接稅的比重較高，公平性較高。
2.社會保險：論人頭的方式公平性較差，其次為論被保險人及論家戶計費。我國目前為論人頭及論被保險人併用，但論人頭部分設有上限。未來二代健保規劃以論家戶方式課徵。
3.私人保險：個人公平性高，社會公平性不足，但對於高所得者可以有較大的選擇性。
4.個人自費：完全以個人公平為主，欠缺社會公平。

(三) 部分負擔在醫療保健財源中的角色
部分負擔屬於自費財源的一種，又可分為：
1.定率制：指每次就醫病患需自付一定比例之費用，目前我國訂為20%。
2.定額制：就醫時負擔固定額度的費用，不因醫療花費的不同而有所差。目前我國以20%的
比例計算不同層級醫院的定額部分負擔。
3.自負額：某個額度之內由就醫的人自已負擔醫療費用，超過這個額度再由保險開始給付。我國健保法規定每人每年平均就醫次數超過12次要實施自負額，但目前考量公平性，並未實施。


第 15 講 - 醫療保健財務支出及總體經濟控制方式
(一) 台灣醫療保健的支出情形
目前我國醫療保健支出因全民健保實施總額支付制度，故可分為總額的部門別加以區分：
1.醫院部門：包括住院和醫院門診，占整體支出的63%。
2.西醫基層部門：包括診所的門診和生產費用，占19%。
3.牙醫部門：包括醫院和牙科診所費用，占7.5%
4.中醫部門：中醫門診費用，占4.1%
5.門診透析部門：也就是洗腎，占6.5%

(二) 影響醫療保健支出的原因
1.醫療科技：新藥及新的醫療科技提高療效或改善病患的照護品質，是醫療費用郕最大的動力。
2.人口老化：人口結構的老化對於醫療費用成長的貢獻大約是1-2%，老年人口對於健康的需求提高，亦會進一步提高醫療需求。
3.所得增加：所得增加會提高對健康的需求，故醫療費用成長會高於所得成長，尤其在所得由較低的水準向上提升時，醫療需求增幅較大。

(三) 總體經濟面的醫療保健支出控制方法
1.對於醫療投入的價格及數量進行管制：例如實施支付標準，或是醫師看診的費用隨著次數的增加而遞減。。
2. 採用總體或部門別的預算來限制醫療費用：設定一固定的支付水準，也就是對於醫療投入的量價同時加以控制，我國目前即採此方式。
3.增加民眾的部分負擔，將醫療費用轉移至私部門自負額：上述方式亦要節合民眾的成本意識，讓民眾使用醫療資源時，亦負擔部分的費用，以減少可能的浪費。


第 16 講 - 醫療保健支出之個體經濟控制方式
(一) 醫療保健支出的「個體經濟面」控制方法
提升個別醫療提供者的效率做為控制醫療保健支出的方法，就是「個體經濟面」的控制方法，包括幾個醫療保健制度中的關係人：
1.保險人：包括採用多元保險人制度，增加保險人之間的競爭，及開放保險人選擇特約醫療院所的權限。
2.基層照護：主要是對醫師的付費方式進行改革，包括以薪資制及論人計酬制，取代論量計酬制。
3.醫院：以論病例計酬制及總額預算制取代論量計酬制或論日計酬制，做為醫院的付費方式。

(二) 我國全民健保採用的個體經濟面控制方法
由於我國全民健保係單一保險人制度，故並無保險人競爭的機制。
此外，目前全民健保採總額支付方式由總體面來控制醫療支出，對於個體面的控制主要透過市場競爭的方式為之，故對於醫師及醫院的支付方式多採論量計酬方式，僅有少部分的醫療服務採論病例計酬制 較易導致浮濫的情形，未來的改革著重在以家醫制度及論人計酬制來支付基層的醫師，而以診斷關聯群（DRG, 論病例計酬的一種方式）來支付住院的費用，並考慮以「論質計酬」來付費給達到一定醫療品質的醫療作為。


第 17 講 - 醫療保健制度之政府角色
整合醫療資源，轉化成有效的醫療保健計畫，來提昇國民的健康，就需要藉助組織的力量。醫療保健制度為達到促進或保護民眾的健康，透過各種機構的分工合作整合醫療資源，來達成具體的健康目標。政府是構成醫療保健制度要素中的重要組織。
早期的政府管理醫療保健的範圍並不多，醫療保健幾乎都是以醫師個人為主體的自由業；但是隨著健康科學的發展，人類對重大疫情或個人疾病的預防與治療的能力愈來愈大，為了保護人民的健康，政府逐漸涉入醫療保健事務之中。
(一) 政府的角色類型
各國政府反映在醫療保健制度中的角色各異，可能是主導的角色，也可能是退居第二線的輔導角色。
主導者角色的政府會對醫療保健制度採取強制措施，即以政府的力量建立醫療保健服務網絡、強制醫療資源的生產與分配、醫療財務的籌措由政府部門來進行。
輔導者角色的政府對醫療保健制度採取放任的態度，只有在必要時進行補救措施，也就是醫療保健制度的發展由市場機制決定，只有在遭遇市場失能或人民權益受損的狀況時，政府才進行局部介入處理；或者是進行消極性管理措施，如醫事人員資格管理與醫療機構設置標準等作為。
(二) 政府部門的衛生權責單位：衛生部
主辦醫療保健業務的政府部門，通常稱為衛生部 (ministry of health, MOH)，衛生部隸屬於中央政府或聯邦政府，統管全國醫療保健事務，負責與相關部門的協調作業，並指揮所屬的地方衛生單位。
在我國則稱為衛生署 (department of health, DOH)。屬於行政院，設有署長、副署長、主任秘書，包括19個署內單位、9個所屬機關與5個財團法人。
(三) 衛生部五大業務
各國的衛生部為了達到促進與保護人民健康的目的，實際上會有不同配置與操作。不過，歸納起來，衛生部進行二項主要業務 - 預防性照護與治療性照護；以及三項輔助業務 - 人員訓練、幕僚功能與地區醫療保健服務協調。
預防性照護通常是衛生部內的重要子部門之一，主要任務在預防或控制流行病。如果特定的疾病問題會造成嚴重的後果，還會成立重要的子單位或獨立單位來負責，這些特定的疾病問題有瘧疾、肺結核、性病、痲瘋與昆蟲媒介的疾病。隨著人口的老化，疾病型態由過往以急性病與傳染病為主，轉變為慢性病為主；預防性照護的性質也從疾病防制為主，轉移到以健康促進與行為改變為主。
治療性照護大部分衛生政府部門都會有一個主要的子部門來負責治療性照護。最主要的任務是管理監督全國的醫療機構，尤其是醫院；不過這任務有時會僅侷限在隸屬衛生政府部門的醫院。無論如何，衛生部仍會負責制訂各類治療性照護的規範，適用於所有醫療院所，不分公私立。另外，治療性照護的資源分配是需依衛生主管單位所訂定的標準來進行，如地區的醫師人口比、病床人口比與各類型醫院家數等。
訓練各類型的醫事人力，衛生政府部門所負責的人力訓練，一般是不包含大學教育訓練的醫師、牙醫師與藥師；主要訓練的對象人員為護士、醫師助理、實驗室技術人員、衛生稽查人員、營養師與社區健康工作人員。至於訓練工作主要由衛生政府部門所屬的醫療機構與健康中心來執行。部分國家衛生政府部門更直接辦理醫師、註冊護士的證照更新的繼續教育。
幕僚功能的內容可以分為三類，分別為一般行政、規劃與國際事務等。
一般行政的幕僚功能以財務與人事為主。
規劃的幕僚功能，衛生政府部門通常負責全國的醫療保健規劃，為全國的醫療保健事務訂定施政方針與執行策略；並包含研究與統計。
國際事務的幕僚功能主要負責各國或國際衛生組織的聯絡，處理國際間醫療保健相互支援事項。
地區醫療保健服務協調，為了推動全國性的醫療保健事務，組織結構會形成階梯式層級，確保醫療保健服務能推展到全國。理想的中央級衛生政府部門與區域級衛生政府部門的結構關係，最好是金字塔型架構，愈接近執行面層級的地區衛生政府部門的數量要愈多，人力也需要更充沛。所處理的醫療保健業務的特性，也應隨著地區化層級越低而明確具體。在中央級的衛生政府部門所處理的醫療保健業務屬於方向性、目標性與原則性的政策性質；到了地方以後的區域級或地區級的醫療保健業務，則屬於顧及地方特殊屬性的明確具體執行操作計畫。


第 18 講 - 醫療保健制度之政府管理
在醫療保健制度中，政府主要透過管理來推動醫療保健工作的效率與效果。政府部門管理醫療保健執行的過程包含四部分，這四個部分分別是規劃、行政、規範與立法。
　(一) 規劃
規劃是指創造或維持一個計畫的組織過程。在醫療保健制度中衛生政府部門的規劃，則是創造或維持醫療保健業務計畫。規劃的目的可以僅是醫療人力的培育，也可以是進行所有醫療保健業務的標準。
衛生政府部門在進行醫療保健制度規劃時，為了求規劃工作的完整與效率，需要仔細考慮的兩個面向：一方面確立對區域級衛生政府部門授權規劃的程度；另一方面，安排社會組織在規劃過程中的參與的程度與方式。
(二) 行政
行政是指指導或帶領人員透過決策、監督、控制與評估等一連串行動，來確認績效與完成目標。而行政之於醫療保健制度，會因醫療保健業務的性質不同而有差異。
醫療保健制度的行政作風，必須考慮醫療保健業務急迫性、牽連範圍以及所在國家的國情來決定，醫療保健計畫才能順利執行，並獲得預期的效果。
不論醫療保健計畫的大小，醫療保健制度的行政原則上包含八個過程。組織化、人員與預算、監督指導、諮詢、採購與後勤、記錄與報告、協調、評估。
(三) 規範
規範是指政府部門的業務操作規定或標準，對象包含政府部門外部的私人單位與下屬的政府部門。醫療保健制度中的規範，是由衛生相關政府部門依據衛生法規或衛生業務需要，所訂定的施行細則、辦法、要點、須知等規範，提供醫療保健服務提供者與民眾依循的依據。根據規範的主體，區分為四大類分別為：醫療人力與設施、藥品、個人健康服務、環境衛生與食品衛生。
(四) 立法
醫療保健制度的運作需要法律直接或間接的背書。因此立法與醫療保健制度各要素關係密切，特別是在衛生政府部門的管理中，以公部門的角色處理人民事務時，所有的醫療保健相關的行動都必須具備法源基礎。所以前一段所討論的規範，也是必須立在法律的基礎上。
整體而言，醫療保健制度的運作需要立法來支持的，有以下六個面向：提升醫療資源的生產、醫療保健組織或計畫的設立、醫療保健財務、醫療保健服務品質的監控、傷害行為的禁止、與個人健康權益的保障。


第 01 講 - 健康定義 評量題目解答
（2）1.下列何者是採取負向面向來定義健康的：
1.世界衛生組織模式 2.醫療模式 3.健康模式 4.環境模式。
（1）2.世界衛生組織的縮寫為
1.WHO 2.WTO 3.OECD 4.APEC。

1.試提出以世界衛生組織模式來定義健康，有那些優點與缺點？
優點：是以全面性的觀點來定義健康，且具備了身體、心理與社會的面向。
缺點：
1. 對於安寧美好（well-being）沒有一致的或是明確的定義
2. 烏托邦的理想來定義健康，是無效的，因為以其定義來看，世界上99%的人都需要被照顧與關注
3. 定義健康是虛假的。例如，情緒經歷低潮，那我們都生病了

第 02 講 - 影響健康之因素、健康測量與國際比較 評量題目解答
（1）1.根據WHO指出，個人生活型態大約健康影響的百分比： 1.50% 2.20% 3.10% 4.15%。
（3）2.下列那一項量表或工具是測量整體的健康？ 1.日常生活活動ADLs 2.工具性日常生活活動IADLs 3.生活品質量表 4.貝克憂鬱量表。
（4）3.下列那項因素影響OECD國家健康之表現：1.全國吸菸與喝酒清形 2.醫療專業人員數 3.全國教育情形 4.以上皆是。

第 03 講 - 健康照護服務體系政策發展與架構 評量題目解答
（4）1.台灣於1995年實行全民健康保險，此時期整合了健康服務與財源，此為台灣健康照護體系發展的那一個時期：
1.日據草創 2.整理耕耘 3.擴張資源 4.體系整合期
（3）2.台灣的醫療資源不論是醫師人力。私立醫院、私人診所與病床均呈現了大幅成長的情形，這是屬於那一個時期？
1.日據草創 2.整理耕耘 3.擴張資源 4.體系整合期

1.WHO定義健康照護體系應包含那四項？
規範管理、資源形成、財源籌措與照護提供

第 04 講 - 台灣健康照護服務體系 評量題目解答
（2）1.當一個國家或社會，其65歲以上的老年人口佔總人口超過14%時，我們稱該社會為：
1.高齡化社會 2.高齡社會 3.高高齡社會 4.萎縮型社會。

（1）2.若需長期照護者入住安養之家，是屬於長期照護服務提供方式的那一種
1.機構式照護 2.居家式照護 3.社區式照護 4.健康促進服務。

1.試舉出四項家庭醫師提供服務的範圍或特性 廣泛性照護、協調性照護、治療優先順序的決定、統整家庭資源，以進行家庭內的照護、較長的醫病關係、可以提供病人教育、可以獲得病人健康行為的資料、疾病防治宣導等。四項即可。

第 05 講 - 醫療資源的醫療人力 評量題目解答
（○）1.醫療人力是醫療保健制度構成要素中，最重要的要素。
（×）2.根據本講次的獨立執業分類法，可以將醫療人力分為醫師與護理人力兩大類。
（○）3.根據世界衛生組織對醫師的定義，醫師需要具備兩樣條件，分別為醫學教育與醫師證書。
（○）4.中醫師在我國屬於可以獨立執業的醫療人員。
（×）5.藥劑師僅可以擔任協同醫療人員，而無法擔任獨立執業醫療人員。


第 06 講 - 醫療資源的醫療設施與相關資源 評量題目解答
（○）1.醫療設施是指醫事人員提供醫療保健服務的場所。
（×）2.慢性醫院收治需長期住院的病人，通常病人住院期間在一年以上者。
（○）3.一般來說醫院權屬別主要可以分為三大類：公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
（×）4.藥品可以區分為傳統藥品與現代藥品，兩者間的差異性為是否經由藥師調劑。
（×）5.醫療知識最重要的是傳播方式與效率，至於醫學知識的正確性並不需要太在意。

第 07 講 - 醫療可近性的構面與測量 評量題目解答
（×）1.潛在的可近性 (potential access) 包含人口風險特質與實際的醫療服務使用 （○）2.區分傾向因素與能用因素對醫療服務利用的影響力，可以評估健康照護體系的公平性。
（○）3.強調個人的付費能力，個人即使有健康保險，但在利用醫療服務之前仍要考慮部分負擔與自費金額的部分，是屬於可近性構面的「可負擔性」 。
（×）4.在擴大行為模式中，所得、社經地位、醫療服務的費用等，代表個人擁有多少資源以促使其利用醫療服務的能力，屬於「需要因素」。
（○）5.當醫療服務利用度的分布，是依據病人自我感受的需要或是專業人士的需要評估而決定時，健康照護服務的提供可以被認為是相當公平的 。

第 08 講 - 醫療可近性的相關政策介紹 評量題目解答
（×）1.全民健康保險對於重大傷病者與經濟弱勢的照護與就醫方面沒有幫助。
（○）2.台灣的全民健康保險屬於強制性的社會保險，所得高者比所得低者需繳納較的保險費，但在病患就醫時享受相同的醫療照護。
（○）3.台灣的全民健康保險，有助於降低民眾就醫的財務障礙。
（×）4.台灣在第三期醫療網計畫完成時，醫療資源在數量上有顯著改善，醫療區的資源差異有縮小的趨勢，且分布顯得十分均衡。
（○）5.台灣的全民健康保險，能改善民眾的健康狀態並縮短健康差距。

第 09 講 - 醫療品質的理論與指標 評量題目解答
（×）1.非預期性的重返加護病房、再住院率、院內感染、以及死亡率等，屬於醫療品質的結構面指標。
（○）2.醫療品質的定義在不同角度與不同層級有不同的意涵，從醫療專業人員的觀點來看，
強調醫療服務與技術的優越性(技術層面)以及醫病互動(人際互動層面)的關係。
（○）3.「手術傷口感染」品質指標的意義在於，不良的手術技術、過程及術後照護會影響手術傷口的感染，傷口感染通常會延遲病人住院時間，且耗用許多醫療資源。
（×）4.強調突顯顧客導向的重要性，更主動、深入地去了解顧客現有及潛在的需要，以持續改善產品或服務的品質，是品質控制的概念。
（○）5.「住院跌倒意外」是重要的醫療品質指標之一。

第 10 講 - 提升醫療品質的策略 評量題目解答
（×）1.整合最佳科學實證、臨床專業、病人價值與臨床狀況，作為臨床決策的過程是品管圈的做法。
（○）2.醫院評鑑指醫療健康照護機構的自我評值和外部同儕審查的過程，根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。
（○）3.新制醫院評定結果打破醫院層級(醫學中心、區域醫院、地區醫院)之分類，只分為「特優」、「優等」及「及格」。
（×）4.院內感染是指出院後十五天，發現微生物侵入病患體內造成的感染。
（○）5.臨床路徑的成效是肯定的，對於掌控醫療資源有許多貢獻，例如抗生素的使用量減少與住院日縮短等成效，有助於降低醫療成本與提高醫療品質，且不影響病人的滿意度，進 而增強醫療團隊間的互動及合作。

第 11 講 - 病人安全與醫療錯誤 評量題目解答
（×）1.不良事件 （adverse event）定義為醫療處置所造成的傷害，但不是醫生或護士所導致的。
（○）2.避免、預防及減少在健康照護過程中所產生的不利結果或傷害，可視為是病人安全的定義之一。
（○）3.醫療錯誤有可能產生不良事件而造成病患的傷害，也有可能不會造成傷害。
（○）4.給藥錯誤、院內感染、與院內跌倒是醫院常見的醫療錯誤事件。

第 12 講 - 病人安全目標與通報系統 評量題目解答
（×）1.參酌國際間經驗，病人安全通報制度的建立是為了抓出品質不良的醫生加以法辦必要方
法。

（○）2.台灣2008{16;2009年的病人安全目標為「提升用藥安全」、「落實醫療機構感染控制」、「提升手術安全」、「預防病人跌倒及降低傷害程度」、「鼓勵異常事件通報及資料正確性」、「提升醫療照護人員間溝通的有效性」、「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」、及「提升管路安全」八大目標

（○）3.台灣病人安全通報系統建置的目的是為了進行病人安全相關資料的收集與研究，同時提供醫療機構經驗分享與學習的平台。

（○）4.社會大眾應瞭解犯錯是人性，病人安全通報者的勇氣應受到鼓勵，而犯錯的個人不應受到過度的責難，醫療人員應學習持續提供病人更安全的環境。

第 13 講 - 台灣醫療保健財務現況 評量題目解答
（1）1.全民健保的財務來源最大的部分來自於哪裡？
1.民眾2.雇主 3.政府 4.菸品健康福利捐

（4）2.生病而使用醫療資源較多的人負擔比較多的醫療費用是屬於哪一種公平？
1.垂直公平 2.水平公平 3.社會公平 4.個人公平

（3）3.我國目前醫療保健支出占國內生產毛額的比例約為
1.2% 2.4% 3.6% 4.8%

（×）1.財富能力相同的人有相同的財務負擔稱為垂直公平。

（○）2.所得愈高，財務負擔占所得的比例愈高，稱為累進性。

第 14 講 - 醫療保健之財源籌措方式及其利弊得失 評量題目解答

（×）1.指定特別用途的稅賦，其他的用途都不能使用，稱為直接稅。

（×）2.定額部分負擔是指每次就醫病患需自付一定比例之費用。

（○）3.我國目前是以社會保險做為醫療保健制度的主要財源。

（○）4.個人自費僅占多數國家醫療保健財源的比例甚小，多數均以部分負擔的形式出現。

（×）5.我國全民健保目前的部分負擔方式是採用自負額制。


第 15 講 - 醫療保健財務支出及總體經濟控制方式 評量題目解答


（1）1.目前我國全民健保費用支出最大的部門是哪個部門？
1.醫院 2.基層診所 3.藥局 4.牙醫門診 5.中醫

（4）2.下列何者不屬於我國全民健保總額支付的部門？
1.醫院 2.基層診所 3.藥局 4.牙醫門診 5.中醫

（4）3.影響醫療保健支出的原因不包括以下哪一種？
1.醫療科技進步 2.人口老化 3.所得增加 4.出生率下降
（×）1.使用支付標準表控制醫療保健費用的成長，乃屬採用總體或部門別的預算來限制醫療費用。

（○）2.限制醫院的病床擴增，是屬於對醫療投入的價格及數量進行管制的一種方式。

第 16 講 - 醫療保健支出之個體經濟控制方式 評量題目解答
（×）1.我國目前全民健保制度屬於多元保險人制度，有利於保險人的競爭。
（×）2.我國目前的全民健保制度允許中央健康保險局擇優特約醫療院所，以有效的控管醫療費用及品質。

（○）3.我國預計未來採用診斷關聯群的論病例計酬方式來付費給醫院提供的住院醫療服務。

（○）4.目前我國的基層醫療醫師是以論量計酬的方式來得到他們的報酬。

（○）5.提升個別醫療提供者的效率做為控制醫療保健支出的方法，就是「個體經濟面」的控制方法。

第 17 講 - 醫療保健制度之政府角色 評量題目解答
（○）1.政府是構成醫療保健制度要素中的重要組織。
（×）2.各國政府反映在醫療保健制度中的角色單純，就是主導的角色。
（○）3.衛生部為主辦醫療保健業務的政府部門，隸屬於中央政府或聯邦政府，統管全國醫療
保健事務，負責與相關部門的協調作業，並指揮所屬的地方衛生單位。
（×）4.衛生部的輔助業務為「預防性照護」與「治療性照護」。
（○）5.衛生部的幕僚功能可以分為三類，分別為一般行政、規劃與國際事務等。

第 18 講 - 醫療保健制度之政府管理 評量題目解答
（○）1.政府部門管理醫療保健執行的過程包含四部分，這四個部分分別是規劃、行政、規範與立法。
（×）2.規劃是指創造或維持一個計畫的組織過程。在醫療保健制度中衛生政府部門的規劃，則是創造或維持醫療保健業務計畫。規劃的目的只針對國家整體醫療保健政策，不包含實際運作的醫療保健計畫。
（○）3.不論醫療保健計畫的大小，醫療保健制度的行政原則上包含八個過程。組織化、人員與預算、監督指導、諮詢、採購與後勤、記錄與報告、協調、評估。
（×）4.規範是指政府部門的業務操作規定或標準，對象僅針對政府部門，並不包括私人單位。
（×）5.醫療保健制度的運作只需要衛生主管單位命令即可，毋須法律背書。

發展心理學

93下發 展 心 理 學

（空大書香園地）

Sandra 2005-01-05
期中重點整理→第1→4章
期末重點整理→第5→10章


第1章 導論→大綱
☆影響發展心理學最深的理論有三：☆p.5
1、心理分析論， 2、學習論， 3、Piaget的建構論。
發展心理學的研究方法：主要有縱貫法及橫斷法二種，
縱貫法：以特定對象，在不同時間作重複之測驗及追蹤→探討個體成長變化的唯一可靠方法。
橫斷法：在某一時間，對不同年於之對象，同時觀察或測驗。由實驗觀察之資料發現，一般
影響發展之因素，基本上是遺傳及環境。相互問如何互動而形成個體的發展特性。第1節→

貳、發展心理學，過去一百年來有那些重要的演變? 發展心理學的中心問題
廣泛的發展心理學，由單細胞生物到人皆為其研究的對象。→重點還是放在人的發展;其中以又兒童時期的變化最明顯，最快速也最重要。

壹、何謂發展的變化?
發展心理學的中心問題→「變」，我們必須進一步瞭解「變」的本質。人由出生到死亡有著種種的變化，這些變化有些是暫時性的(如每日之飢飽，渴飲，咽睡的交替)，有些則是因為個體本身特定經驗所引起的改變(如學習之吃斷斤帶來能力的改變)。→隨著成長而來的改變(如身高，體重，與心智的變化)，→隨著成長而來的變化，我們稱其為發展的變化。P.5

肆、學習與遺傳如何相互影響發展?
發展的變化雖然受制於內部的機制(因為與成長有關)，但也擺脫不了外界的影響(因為與學習也有關)。這個內(遺傳)與外(環境)的問題，是發展變化的一個研究重點。P.6
發展變化泛指較長時間(通常在幾個月以上)隨成長而產生的變化，
學習的變化→較短時間內(在幾天內，甚至於幾分鐘)隨著個體的具體學習經驗所產生的變化。

第 2 節 發展的原則與過程
參、發展現象的三大原則是什麼? ☆☆
一、發展的三大原則：
(一)發展有先後的規律性; (二)發展有個別的差異性; (三)發展有前後的一貫性。
(一)發展有先後的規律性;無論動作、語言、認知或社會化發展，個體在發展→循著一定先後
發展心理學中有許多階段論→先後提出人格、認知、道德概念等的階段論。P.9
「正常」，僅指多數兒童的平均發展而言，並不能被認為是「理想」的意思。P.10
(二)發展有個別的差異性：發展速率及形式的差異。
(三)發展有前後的一貫性：連續性的意思是指任何後期行為皆與前期的行為有關聯。P.11

伍、Freud和Piaget對發展過程有何相似與相異的看法?
二、發展過程的基本現象：成熟(成長)，是內在機制主控;學習(個體經驗) →外在機制導引
1、發展的累進性：郭任遠博士→如果我們不知道一個生物個體的生長歷史， 我們很難真正瞭解它『現在的行為』」(Kuo)。
S. Freud發掘病人在兒童期所經驗的創傷因為S. Freud行醫的經驗告訴他，人們精神上的困擾許多是發展期所受的傷害，累進漸進而成為成人的痛癥。
2、發展的整體性→個人的各方面都是相互影響的。P.13↓第 3 節 發展的理論↓

Piaget的認知發展論、S. Freud的心理分析論及學習理論。P.13
一 、Piaget的理論：唯一建立在觀察兒童行為上的理論→兒童的自然行為及兒童對他刻意設計的問題所作的反應。→認為知識的來源必須由發展的角度才能解釋得清楚。
認知發展論對於人格或社會化發展的應用性較小。
Piaget認為人的知識既非印錄外界的真實狀況，亦非先天就存在於人心，而是透過人與外界不斷的互動而由人主動建構出來的。這個建構起來的 「知」，隨著人的成長由簡而繁，由個別項目而組成整個系統。
這個建構起來的知識(knowledge)，在Piaget的理論中，包含了兩個部分：
1、透過個體本身的經驗所建立的知識， 2、邏輯數學性的知識 P.14

Piaget (發展中)知識系統為認知結構不同→兒童→處於不同發展四階段：P.14-5分
1、由出生時的反射動作為起點，第一階段是感覺動作階段，p.15
2、符號運作期 →前運作期→由知識結構的立場看，這個階段的重要特徵是符號的出現，
3、第三、第四階段為運作期(→較早出現者(第三階段)是具體運作，
4、形式運作→整個發展的終點是邏輯思考的運作能力。
↑特徵4，及運作44的意義→Piaget4的認知發展階段，以認知形式為著眼點非認知內容。
特點→Piagel的重點則是希望能瞭解兒童具體行為背後所隱含的認知規則 (形式)。P.15

二、心理分析論：S. Freud所創，是成人的某些異常行為的成因及治療的方法。P.15
S．Freud發現多數的成人間題賞肇因於兒時的經驗及成長的問題，這些問題與成長過程中如何控制人的生物本能有關。S. Freud特別強調生物本能的重要性，他認為人的一切行為、思想都來自生物的力量。
生物的力量有三種：
1、為維持生命的本能(餓、渴所引起的力量)，
2、為傳延生命的本能(性的本能)，
3、為毀滅生命的本能(攻擊及死亡的本能)。

S. Freud與Piaget有若干相似之處：
1、他們都相信人的發展過程須經過順序不變的階段(stage)。
2、Piagel的階段是以認知結構的特性為依據，S. Freud的階段則以兒童求取滿足，獲得快感的身體部位為劃分。例如，發展的最初階段是口腔期，亦即這個階段的兒童最大的快感來自於口腔期的刺激 (吃奶、咬東西、吐東西)。S. Freud，列出五個重要的發展期。
☆S. Freud的階段還不如 Piagel的階段組織嚴密，但S. Freuc理論對性格及社會化發展 (如性別角色的發展)有極大的影響，同時地也提醒我們發展的過程並非人人都過得順利，偏差行為不但是事實也需要合理的解釋。

三、學習論：強調經驗與環境決定人的一切行為→普遍有把人機械化的傾向。P.17
學習論同心理分析論一樣，也不是一個以發展為出發點的理論;學習論可以說根本否認發展的特殊性。→學習論不認為成長本身會引起任何行為的變化，一切變化來自於學習。P.17
學習論裏「學習」一詞泛指透過個體經驗所引起個體行為(或行為潛能)的變化。→二個層面，
1、由無到有 (新行為)， 2、改變現有之行為(舊行為新面目)。→學習→由制約所產生的聯結及由觀察所產生的模仿。後者在學習論中是較晚出現的理論(Bandura & Walters) P.18

第 4 節 發展心理學的研究方法
只有在兩個假設下，橫斷法才能替代縱貫法：
1、我們必須假設群體之平均值能代表個體的行為(亦即假設個體問沒有顯著差異)，P.19-20
2、不同年齡的斷代間，除年齡差異外，沒有其他差異，這兩個假設在一般情況下皆不能成立。

縱貫法最大的缺點：是費時、費力。以縱貫法P.20
1、研究兒童5年的發展，就必須要有5年的時間，其間不但研究樣本可能流失，
2、也可能因重複的參與同一實驗而有所改變，甚至於研究還沒有完成，原來所提出的研究問題已變得無關緊要。但是要知道個體的發展趨向，非縱貫法不行。
3、早期經驗對日後行為的影響等，也非縱貫法不行。P.21

陸、研究發展變化有那二種常見的方法?其優劣點各為何?
橫 斷 法 縱 貫 法
優 點
1、簡單易行，省時省力，有時效。
2、統計分析簡單、貸料較易處理。
3．沒有重複施測所帶來之不良後果。 1、能保留發展趨勢的資料。
2、個別發展的形式(pattern)清楚。
3、發展時前期事件對後來行為的影響得以顯現
缺 點
1、無法提供個體變化的資料。
2、無法顧及同齡兒童的個別差異。
3、無法顧及斷代間文化或環境改變引起差異 1、費時、費力。
2、重複測驗影饗行為的客觀性。
3、統計上對形式(pattern)資料較難處理。

第2章 遺傳、環境及神經系統發展→大綱
第1節 遺傳與環境
一、遺傳與環境孰重的問題：「先天後天問題」→同義詞→「本能與學習」與「遺傳與環境」。
（一）先天與後天之爭：剛出生的嬰孩就會哭、吃、喝，動、睡、尿等;說話能力，總要到2歲左右 才開始出現，→一定要經過相當長時間，經大人不斷教導與更正，筋骨的強壯是靠出生後的踢腿展手翻身等動作的練習才會強壯，筋骨強壯之後才會坐爬→後天的。.29
（二）本能與學習之爭：需經過「自然發展」即可表現出來→「本來就會」的行為，即稱之為本能。而語言是不教不會說的，這類的行為，我們稱之為學習得來的。p.31
（三）遺傳與環境之爭：「基因」，它是由一堆生物化學的分子串聯而成→DNA。

壹、以苯酮尿症為例，論先天後天問題。
基因異常→顯示遺傳重要性。苯酮尿症→有很多機會自食物中攝取「苯氨基丙酸」，大部分會在體內合成為蛋白質;有一小部分會往肝內轉化成「氧苯氨丙酸」→由特定的基因來製造的。缺此基因，就不能進行此種轉化，逼使部分苯氨基丙酸利用另一種轉化管道，生成一種「焦葡萄酸鹽」，而與末轉化的苯氨基內酸一起累積在體內→累積物對腦的發展有害。P.31-2
環境的重要性→苯酮尿症，另一角度→在顯現環境之重要→此症導致智能不足是因為累積了過多的苯氨基內酸及其衍生之焦葡萄酸鹽而傷害了腦的發展。如只攝取那些不含苯氨基丙酸的食物→不會有這種累積→不致於會智能不足→特殊的食療法是提供了一個特殊的環境，使基因的缺陷不致於表現出來。→在充裕環境養大的老鼠較活潑，腦較發達，迷津的學習能力亦較佳。
肆、從基因的展現，論「遺傳與環境孰重?」。
參、基因的訊息如何表現出來?
二、基因之展現與環境：
（一）基因：遺傳物質的基本單位就是細胞核染色體內的基因→「去氧核酸」（DNA）。→是由許多「去氧核苷酸」串聯而成 （見圖 2-1）。每個去氧核苷酸均含一個含氮鹽基。
去氧核苷酸的含氮鹽基主要有四種 （分成嘧啶碇類或嘌呤類）：胞核嘧啶（C）、胸腺嘧啶（T）、腺嘌呤 （A）、與鳥糞素（G）。（括號內的英文字母是各含氮鹽基的簡稱）。
含A去氧核苷酸稱為「去氧腺核?酸」，餘類推。為簡化起見，每種去氧核苷酸均以所含之合氮鹽基來代表。由其串聯而成之DNA可以如下之方式來表示：A一C一C一G一G一T一C－A－A－C－G。這一串DNA就包含一種遺傳的訊息，他就是一種基因。由這四種去氧核苷酸做不同的排列組合，就會有不同的DNA（也就是不同的基因）。
DNA的角色，不但是要保證在細胞分裂時不會誤傳了遺傳訊息，且要保證分化不出差錯。
DNA還需負責指示如何製造物質，使細胞能夠成長與維持細胞的生命，以及維持個體的生命。

貳、基因如何複製?
（二）基因的展現：基因展現的第一個工作是DNA的複製，使細胞一分為二時，這兩個細胞仍保有相同的遺傳訊息。如何保證一個 DNA在進行複製時，不致於「複製」出另一種DNA→去氧核苷酸是不會「一分為二」P.33

DNA製造RNA的過程，與DNA之複製一樣，以互補的方式依樣製造，對應於DNA中的G、C、T，在RNA中分別就是C、 G、A;而DNA中的A，其對應的核?酸是U（尿核?酸）。所以特定的一串DNA只能製造出特定的RNA，進而只能製造出特定的蛋白質。不同的DNA就會製造出不同的蛋白質。→一個特定基因的遺傳特性是在製造一種特定的蛋白質。P.42
DNA在複製及製造蛋白質的過程，也需要→一個DNA在展現其遺傳特性時，會需要另一個DNA所製造的?才得以進行。

（三）基因與環境：「環境」→「環繞於基因四周之物質及物理條件」。環繞於DNA四周之去氧核苷酸即是DNA的環境，則DNA要複製時，不能沒有去氧核苷酸的 「環境」;光有去氧核苷酸而無DNA時，這些去氧核苷酸地無法串聯起來。如此一說明，即可知基因本身與去氧核苷酸的環境，在基因要進行複製或展現時，兩者均不可缺。在此情況下還要爭論基因重要或者環境重要，是很無聊的事情。P.42-3

伍、從個體適存的立場，論個體為什麼要有發展過程。P.43
三、發展與適存：從生物的觀點來看，生命的意義是在複製繁衍自己的基因，所依賴的行為是生殖行為。但是一個個體在有機會進行生殖行為之前，它必須使自己在地球上活一一段時間。如何使自己活下去，使自己成長，到能進行生殖活動有後代，我們稱之為適存。那麼，「個體發展」這件事有利於適存P.43-4

陸、繪出神經系統分類圖。→已另列印第 2 節 神經系統與行為P.44

玖、略述神經細胞的發展過程。第 3 節 神經系統的發展
一、神經系統的誕生：每一個個體，最初都只是．一粒受精卵（一個細胞）→受精卵著床於子宮胎盤之後，開始進行細胞分裂。細胞數由一變成二，二成四，四成八，如此不斷分裂增生下去，一堆細胞累聚成球狀。到一個地步之後，此球
「分化」成三層：內胚層、中胚層、及外胚層。分化是指一個細胞的特性被改變了;本來可以展現發揮功能的基因，有一部分從此被抑制，不再進行展現的工作。在分化出三個胚層之前，任一細胞都有能力發展成任一層內之細胞。但一旦分化成這三層後，在某一層內的細胞就喪失變成另一層的細胞的能力了。
外胚層繼續發展下去，會形成皮膚、肌肉、骨骼及神經系統。外胚層的細胞繼續分裂增生到一個地步，其背部會分化出一段 「神經板」，這就是神經系統的誕生（見圖2-9）。此段神經板內的細胞繼續分裂增生，尤其是此段兩端之增生速率非常快，將中段擠壓凹下去;按著，此凹形的開口會因兩端之增生而銜接封閉起來，變成一個 「神經管」。此神經管逐漸與前述的「兩端」之細胞群分離。分離出來之細胞群分成兩堆，分別位於神經管之左右上方，成為 「神經脊」。神經脊後來發展成周圍神經系統。
神經管繼續發展下去，分化出腦與脊髓（中樞神經系統）。管的中空部分後來成為腦室及中央管，為腦脊髓液之流通管道。環繞此中空部分的一層細胞，是後來中樞神經系統內的神經細胞之原始細胞。

柒、繪圖說明，神經訊息如何從一個神經細胞傳遞至下一個神經細胞。
二、神經細胞之出生與遷徙：要從一層原始細胞發展成上千億的神經細胞，這層原始細胞當然要繼續努力進行細胞分裂。一個原始細胞在分裂數次之後，就會向外離開這一層。一個 細胞離開此層時，就成為神經細胞，且不再其分裂之能力。此時也就是該神經細胞之生日。P.59
最外層的神經細胞即是結細胞，它們的軸突匯成視神經，通往腦內視丘的側膝核;而最後一批出生者即為錐狀或桿狀細胞，負責將光的能量轉化成神經訊息。P.62
以出生序來形成規則性外，亦有以「物以類聚」的方式來形成的。P.63

拾、舉例說明行為與神經結構之性別分化。P.63
三、神經細胞之成長與聯接：神經細胞在完成遷徙時，它的外形與一般的細胞沒有兩樣。它是從此刻起才開始「成長」，逐漸更具神經細胞的特色。最特別的當然就是長出樹突與軸突。

四、神經細胞之死亡：神經細胞出生之後就喪失了再行細胞分裂的能力。所以，要增加細胞的數量，只能靠神經管上之原始細胞之分裂。但神經系統發展到一個程度之後，這些原始細胞也會停止細胞分裂。此後，神經細胞的數量，只有減少，無有增加的機會。p.68
☆神經細胞的主要功能：自一個神經細胞傳遞訊息到另一個神經細胞，而且傳遞的對象相當固定。傳遞既然需要軸突，則光是複製出另一個神經細胞並無法使此細胞發揮功能，除非此新生的細胞能送出軸突到該到之處。但神經系統在發展成熟之後，各區之間的距離已變長，之間又已充滿了神經細胞體、神經纖維及其他組織，在在使要送出之軸突難以到達該到之處，這會使新生之神經細胞成廢物。→，不如不生。第4節→神經發展之可塑性P.69

一、結構層面之可塑性：老鼠大腦下視丘的前端有一區稱做 「前視交叉區」，此區之功能，與雄性性行為、親職行為、及黃體激素分泌有密切之關係→三項功能。
Gorski發現此區內之神經核（神經細胞體的集合），雄老鼠比雌老鼠人上好幾倍。P.69
正常雄鼠之所以能表現的雄性性行為是由於他自己的睪丸在出生時期所分泌之雄性激素所造成的。正常雌鼠在出生時缺乏雄性激素，所以發展成周的。換句話說，老鼠在剛出生時，仍是雙性的 （可男可女）。至於後來要變成男的或女的，則視出生之激素環境條件而定。P.70

拾壹、舉例說明視覺經驗對神經聯結之影響。
二、聯結層面之可塑性：視覺經驗對大腦視覺區在發展上的影響。外半側網膜上的結細胞送軸突至同側膝核，而內半側（靠近鼻子的）者則經過視神經交叉送至對側側膝核→左右兩個側膝核均接受雙眼送進來的訊息。自側膝核送出之軸突抵達同側大腦視覺區的第四層，左眼或右眼，均是0．4毫米。（見圖2-14）P.73
☆突觸傳遞功能之改善，在構造上有幾種方式：
1、縮短突觸的縫隙，減少神經傳導素在移動時之流失;
2、增加突觸前 （即軸突末梢）之細胞膜面積，以利同時釋放較多之神經傳導素;
3、增加突觸後（即所接之細胞體或樹突）的神經傳導素之受體數，使傳導素能被充分利用。這些改善的形式，均有證據支持。 還有另一種
使一個細胞更易激動的方式是使這個細胞增加突觸的數目。欲增加突觸的數目，可用增加樹突的總合長度來解決。P.75

拾貳、從生物學的知識可得到的發展原則是什麼?P.77
重要的發展原則（見圖2-16）。每經過一次分化或邁入另一個階段，一個細胞所能展現的特性，其範疇就縮小一次。一個細胞成為外胚層的一分子之後，它就喪失了變成內臟細胞的能力。一個神經細胞遷移到該到的地方之後，它的軸突的伸長方向，也就大體被限制住了，不過，到達目的區之後，在該區內要形成什麼樣的聯結，還有一些彈性。.
神經系統的可塑性提供了一個基礎，使一個個體在適應他那一代的環境時，能進行所需要的調適。不過，可塑性只是在某個範圍內進行，絕非漫無限制。
明乎此，我們就知道，「因材施教」是很有道理的。P.79

節1節 產前 、產後的形體發展
壹、生物觀點而言，產前發展應分為那幾個時期?和傳統劃分有何不同?
一、產前的發展：280天孕育期，9個月，分三等份（期）→約三個月。不太符合生物邏輯。
生物觀點三個主要發展階段：（1）胚種期、（2）胚胎期、（3）胎兒期胚兒期。
胚種期：約為受精後的2週（約I4天），其主要變化是受精卵的增重，並無器官的分化。
胚胎期：由受精後第3週至第7-8週是（約40天），是人體各部分器官及肢體的形成期。從受精到誕生，變化最快的時段是前八週。
胎兒期：8-9週（220天）至出生，所佔時間最長。第3個月，胎兒基本上是重量及身長的增加;
四肢五臟則於前二個月已分化完成。
依照傳統的三分法，來描述產前的發展：
（一）第一期：孕期前三個月→是整個成長過程變化最大、最快速的一段時間。通常p.88
卵子在輸卵管，接近卵巢的部分受精，以後的四、五天內受精卵產生兩項變化，
1細胞分裂， 2、向子宮內移動（見圖3-1）。
在受精卵定位於子宮之前的分裂過程中，細胞數目急劇增加，但重量不變，因為受精卵未能接收外來的養分，體積重量都無法增加。
受精後大約7天，受精卵植於子宮內壁，開始能吸收養分，體積始產生變化。
胚種期的變化，僅限於細胞數目及重量的增加，每一個分裂出來的細胞都只是原來細胞的複製（copy,，尚未分化成不同的器官，這段時期人約維持2個星期。P.88
由第3週開始，受精卵產生分化，不同細胞開始展現不同功能及形狀→細胞特殊化開始→受精卵進入胚胎期。由受精後第3週起，持續約40-50天→各部分器官成形階段。
第4週，胚胎體長約0.5公分，體重比受精卵重一萬倍;外形上，他可以看到一個小尾巴及小臍帶（見圖3-2）。大約在第18天，心臟的雛形已現;再過四、五天，心臟開始跳動，其他重要的器官如肺、肝、腎等地都開始顯現。此時胚胎上也有幾個小肉芽，這些肉芽發展為日後的手和腳，手（芽）的出現比腳要早四、五天。P.89
第2個月延續著前期的分化與成長。例如在第31天可看到肩，第35天可以看到手指頭，內臟不但長成，也開始正常運作。中樞神經系統亦貝初步的運作能力。
第2個月結束時，胚胎約為25公分長，1公克重。在這個小小的胚胎裡，人體各部的器官皆已成形，並且已能運作。胚胎期中細胞的分化、器官的成形，是人體成形最重要的階段，此時若發生差錯，往往就造成了先天的畸形。
由第3個月開始即進入胎兒期。人有行為能力的開始→外界刺激（聲音）能引起3個月大的胎兒踢腿、握拳等反射動作。
第3個月的發展，以肌肉及中樞神經的成熟為主。在這段時期新出現的組織多是外層組織，如手指甲、齒根、眼皮等，外顯性器官也明顯出現以肉眼即可斷定胎兒的性別。由
11週大的胎兒，其實已經完全是人的樣子。圖3-2
（二）第二期：發展以成長為主。→胎兒重約 100公克，長約15公分，在第二期結束時，它的體重增為600公克，長度增至30公分。P.89-91
4個月大的胎兒，心跳已經強到可以透過儀器讓外界聽到的地步。
第5個月起，胎兒身上開始長出乳毛，佈滿全身，此時胎兒因為缺乏色素，全身仍然是肉紅色的。行為上，不但母體可能直接感受到胎兒的動作，胎兒的行為地出現了吸手指、哭，以及睡眠與清醒兩種不同的狀態。
第6個月時，眼臉已可以張開，甚至睫毛也已經長出來了，這個時候胎兒若不幸流產，在現代的醫療照顧下，還是有幾許存活的機會。
（三）第三期：以身長及體重的增加為主。→僅只體重就增加2.5公斤（2500公克）。
孕期最後二個月裡，胎兒平均每星期約增加250公克，母體營養需求至為殷切。因為體積增加，胎兒活動空間減低，活動反而此以前減少。胎兒要脫離母體獨自生存，首要條件是具備自主呼吸的功能，此時胎兒肺臟雖能運作，但呼吸是受到中樞神經 （腦幹的Medulla Oblongata）控制，

貳、產前環境對胎兒的影響，尤以那幾個因素為鉅?如何影響? P.91
二、產前環境對胎兒的影響：
1、胎兒的外環境是羊水，
2、內環境則是胎兒本身所分泌的化學物（酵素、荷爾蒙）P.91，及
3、母體血液中的化學物。母體血液與胎兒自身血液並不直接混合，母體血液內所含的物質，透過胎盤，可被胎兒吸收，因此胎兒與母體之間有化學物的交流。→母體是胎兒環境的一個大變數。P.91-2→
4、營養、情緒，及藥物這三個因素較為重要。
5、中樞神經最敏感的時期是第15天到第30天，P.92
6、心臟最易受傷害是第20→40天→受孕前3個月，營養一定要均衡，才能確保胎兒的健康。
7、激烈的情緒會引起體內荷爾蒙的變化，母體荷爾蒙失常會引起胎兒的反應。由間接的證據看來，焦慮度高的母親比低焦慮度的母親更容易生下好動兒，p.93
8、藥物→抽煙所產生的尼古丁→會使嬰兒心臟加快跳動。→抽煙的母親生下的胎兒比不抽煙的母親所生的要小（Frazieretal,1961）。
9、藥的用量、服用期長短、藥的極類及懷孕的那一個階段服用。P.93
10、畸形因子→任何能改變遺傳的物質，遺傳碼改變的後果就是胎兒的畸形發展。→化學物能與正常遺傳碼的化學結構結合，因而改變了原有的遺傳碼;有些則是直接毀壞原有的基因。
11、畸形因子危害最大的階段是各器官，或外肢發育成形的時段。P.93-4例如
12、沙利多美→鎮定劑，(在歐美地區造成許多畸形嬰兒）影響控制四肢發育的基因，它只在胚胎四肢由「肉芽」發展成肢體的時段才造成傷害。P.94
13、德國麻疹則在腦部發育時造成反常的腦組織。→受孕前3個月。表3-2畸形因子造成傷害。

第 2 節 身體的成長與變化
初生嬰兒要通過幾大考驗： 1、適應子宮的壓縮，使嬰兒離開母體;
2、對外界突來的聲、光、溫差等刺激的適應; 3、由母體胎盤吸收氧氣轉為目已呼吸;
4、各個生理器官的穩定平衡的運作。由醫護人員的立場來看，
一、身高、體重與生理韻律的變化：初生嬰兒長約50公分，重約3公斤，初生兒
頭的長度佔身長的25％，成人則只佔14%（見圖3-3）。
軀幹與下肢的比例為4比3，成人則為1．6比2。嬰兒的
眼是成人大小的一半，但身體只有成人大小的1/4，
體重在第5個月時增加一倍，到1週歲，體重能再增加1倍，
身長的增加較為緩慢，身長加倍大約在2歲左右，體重的差異比身高的差異要大。P.95
生理韻律的變化以睡眠較為明顯，→每天約睡15到20小時。
睡與醒的不穩定，兩者間轉變極不親則又急速。
4、5個月以後才開始有睡、醒的初步韻律。睡、醒不穩定原因在中樞神經系統不成熟，
育兒的方式也有一定程度的影響。生理成熟雙重因素的影響。P.99
成人的睡眠可根據腦波（EEG）的形式分成數種不同的狀況，其中尤其以快速動眼睡眠 （REM sleep）及非快速動眼睡眠（NREM sleep）的區分校明顯。嬰兒前3個月的腦波非常不規律，難以根據一般的標準來區分RRM及NRRM的狀態。

二、中樞神經系統的成長：初生嬰兒大腦並未發育完整，整體來說，P.100
中腦及腦 幹部分發育較成熟，大腦皮質則最落後。 由進化的過程來看，腦幹是最早出現的組織，中腦其次，大腦皮質最 後出現，這個順序也是個體發展時的成長順序。
中腦及腦幹正常的功能與生存最基本的要求有關，如呼吸、心跳、體溫的維持，及注意力等，這些功能在初生嬰兒身上已發揮功用。
大腦皮質主掌自主動作、 記憶、知覺、思考、認知等高層次的功能，這些功能在初生嬰兒並不 明顯，這與大腦皮質的發展落後有關。
整體腦部的發育，在6個月時完成一半，2歲時完成75%，到4 歲時就全部長成了。P.100

☆發育的具體方向有三個：P.100-101
1、腦細胞數目的增加。由間接證據看來，初生嬰兒腦細胞的數目只有成人的75%，所以腦細胞的增加是發展的方向之一。
2、腦細胞的硝化。成熟的神經細胞、傳導訊息的酣突都有一層脂肪物質，作用是絕緣，能使訊息（電）傳導更快。胎兒的硝化程度很低，腦部的灰質、白質並不明顯，出生以後才漸為明顯，這是稍化的結果。
3、腦細胞相互之間聯結網路的建立。腦部的運作需要許多細胞相互共同結成一個組織，細胞與細胞之間的傳導靠軸突與樹狀突的接觸→腦部發展的另一大方向.P.100
★大腦功能的發展：有先後之別。前6個月發展，以基本的感知覺系統 （如聽、視、觸覺），以及控制上半身的動作功能 （如手、手臂、上軀幹）發展最快。主掌腿、腳動作功能的大腦，要到2歲才發展成熟。這個發展順序明顯地反應了頭尾原則）。
中樞神經系統的發展，為動作、知覺，友認知能力設下了一定的限制。在中樞神經系統發育末趨完善之前，相關的行為是難以展現的。P.100-101

第 3 節 動作的發展
參、嬰兒的反射動作包括那些?其主要功能為何? →作業一
一、反射動作：初生嬰兒最開始的行為大多為反射動作→是指受外界某種特定的刺激時，身體的特定部分會產生不自主反應。由內部機制看來，反射動作並不受大腦皮質的 控制，是屬於低層次的行為。受孕第4個月起到出生後第3個月→期間內動作絕大部分反射動作。
☆ 反射動作→原始反射、體態反射。
☆ 原始反射直接關係著初生嬰兒的求生技能（吸吮反射、尋覓反射）→初生嬰兒的生命線。
☆ 體態反射嬰兒自主行為先驅（游水反射、爬行反射及走步反射）→體態反射並不直接轉成自主行為→可以由體態反射的動作中看出人類的自主行為是有多麼深的遺傳因素。
除了求生及先驅自主行為外，反射動作的另一項功能是由外界攝取訊息。
初生嬰兒大腦皮質內並沒有外界具體刺激的訊息，因此聲、光、味、觸等具體刺激的特性
必須由外界取得。反射動作在此一階段擔負著這項任務（Hebb），
☆音定位的反射，會讓一個嬰兒聽到聲音時，面向聲音來源的方位（定位），這樣可以一方面看到發聲的物件而產生音、物（或聽，視）之間的聯結，一方面可以聽得更清楚。
透過反射動作所累積的訊息，可以使大腦皮質在發揮自主行為控制時（大約出生以後3個月開始），有所依據。P.102

（一）原始反射：自保與攝食是原始反射的功能。由反射動作中，也可以看到人類在進化過程中和其他動物的關聯。→手掌、腳掌的抓握反射，可以保護嬰兒不落地。P.103
☆普遍的原始反射：
☆墨洛反射：是小兒科醫生最常用以檢驗嬰兒的項目。嬰兒仰臥時經敲腹部或使其瞬間失去平衡，都會引發嬰兒雙臂外伸、手掌攤開的反應，這就是墨洛反射。由初生到5、6個月都可以看到這種反射，尤其是初生的前數週，以後反應強度減弱，最後變成震驚反射：
☆震驚反射是對強聲，或其他強烈刺激的反應，型態以四肢內收為主。6個月以後如果墨洛皮應依然存在，可能表示中樞神經功能異常。
☆吸吮反射：是嬰兒攝食的途徑。只要將大小適合的物件放入嬰兒嘴內，就能引發其吸吮。吸吮反射大約3個月時漸漸轉換自主的吸吮動作，和吸吮反射動作關聯密切的另一反應
☆尋覓反射。只要經撫嬰兒面頰，就會引發嬰兒轉向撫摸的方向，這是找尋奶頭的反射。尋覓反射持續時間較久，可能維持到週歲。
☆抓握反射：刺激初生嬰兒手部會引起手掌緊握刺激它的物件，這就是手掌抓握反射。這個反射最強是在出生頭2個月，第4個月以後應消失。P.103
☆巴金斯反射腳掌也有類似反應，以物件輕觸腳掌，最初的3個月會引起腳掌外張;3、4個月以後，神經肌肉控制較成熟後，外張的反應即變成抓握反應。較早期出現的外張反應叫巴金斯反射;後來出現的叫腳掌抓握反應。

（二）體態反射：類似日後發展出來的自主動作→反射動作功能上主要是保持身體的平衡。正姿反射→保持平衡的動作。→在坐直時，若身體傾斜，頭部會向反傾斜方向偏，其作用是維持頭部的正姿。這個反射出現於出生後第2個月，然後住週歲後變得更強，這是嬰兒保持正姿的一項重要反射。另外
☆三種反射動作→與成人自主動作極相似→：走步反射、游水反射、爬行反射。
初生數天的嬰兒有兩項特殊的能力是較大嬰兒所無，那就是走步及游水。如果
1、走步反射將2、3個星期大的嬰兒扶起，直立於平台上，向前牽引，即會引起他向前走。但是4、5個月大的嬰兒在同樣情況下，他的雙腳會僅在原地，直到身體傾倒。
3個月以前的嬰兒走步是反射動作，跟成人走步不同，成人走步是由大腦皮質的運動區所控制，而反射則由較原始的腦組織所控制。由反射動作轉化成自主動作之間的期間，大腦皮質會抑制反射動作，因此4、5個月大的嬰兒既無反射走步亦無自主走步。
2、游水：將2星期大的嬰兒放入水中，他一方面會閉氣，一方面會規律的游水前進，這種能力在第5個月即消失。如果沒有訓練，大部分的人終生不會再有游水的能力。P.105
3、爬行反射：的動作與嬰兒游水動作很相似。如果將嬰兒俯臥於床上，以指按一隻腳背心，就會引發嬰兒爬行的動作，這個反射也在4個月左右消失。其正的自主爬行要到第7個月才開始出現。其間的3個月是反射變為自主控制的轉換期間。P.106

Zelazo：反射行為應是自主行為層次下的一個次層次行為，而非互不相關的平行關係。因為Zeiazc認為反射行為只是被自主行為所吸收，而不是完全消失。

肆、嬰兒的動作發展順序為何?遵循那些發展原則? →作業1-1
二、自主動作的發展：在嬰兒期有相當明顯的規律性。
自主行為的兩個基礎：肌肉的成長、大腦皮質對肌肉的控制都有極強的自然成熟機制。練習對動作的協調、對肌肉能力的增強都可能有作用，但成熟機制仍是主宰一切的真正力量。由初生到一歲半，主要的自主動作里程碑可見表3-3。.107
嬰兒由2個月開始能自己抬胸，算是動作發展的開始。P.107-8
Gesell→早期動作的發展，實際上是一系列調節身體姿態的過程。這個過程的順序大約為
（1）頭頸的控制; （2）身軀的控制; （3）坐姿;（4）站姿。站立及行走是早期動作發展終點。
（1）頭頸的控制：初生嬰兒無法控制頭頸的肌肉，直立狀態下，他的頭會向前仆。 由1個月開始，他漸漸能控制自己頸部的肌肉。在第2個月時，俯臥的嬰兒應有能力把頭抬起，仰臥抬頭較為困難，大約要到5個月大。
（2）身軀的控制：2個月。最先是抬胸，這個動作須由腰和手臂肌肉的配合。腰肌受控制的另一
個動作是翻身（大約在5個月），當腰部肌肉完全控制時才能坐立。嬰兒雖在4個月時可以
（3）坐姿：在扶助下坐立，但是因為腰部末完全受挫，所以須有外來支持的力量。此時胸部肌肉的控制優於腰部肌肉。自己坐立大約要到7、8個月大才可能。
（4）站姿：站及走是向平衡挑戰的高峰。大約5個月時，嬰兒首度可以在他人的扶持下立起。到9或10個月大時，他可以自己扶著東西站住，由此開始，他會一．步步試著減經依靠，自已站位。到11個月，他會自己扶著東西，由坐而站。到週歲時許多嬰兒能自己站或走

三、手的細動作發展：手的細動作可約略分為伸、抓及放這三個部分。P.109
Halverson：5個月，手開始接觸物件，也能以手掌（無姆指協助）抓住束;
7個月時，手掌和手指協調已十分有效，但姆指仍然不能和其他四指相對;到
8、9個月時，食指、姆指已能有效地抓起東西;到
12、個月時，姆指與其他手指的運用才變得靈活。P.109-110
Piaget對手的抓弄也十分注意，尤其對手和其他動作 （如吸吮、視覺之搜尋）的協調。
4個月的嬰兒手、口的協調，亦即會把手中的東西放入口中。手和眼的協調在
5個月時出現。到6個月時，視覺已能導引手去抓東西。P.110
粗動作或細動作，其發展順序是相當固定的，這是遺傳使然。外界環境的力量（如練習），頂多能稍微改變發展的速度，但不可能改變順序。p.110

☆遺傳決定發展順序是透過更通泛的規則→和人的中樞神經的成熟有很大關聯：
四、動作發展的原則：動作發展要靠中樞神經對肌肉的控制，非一蹴可成→須慢慢發展。 1、足首尾原則：→越接近頭部的肌肉越先被控制。眼、嘴的肌肉→手臂→上體→下體→腿、
腳的肌肉。→由粗動作順序可以看到這個原則。P.110
2、近遠原則：身體的中央（即脊椎）為起點，由近向遠發展。肩的機制早於手臂→手掌→手指。→手的細動作發展順序的原因。→腳趾。P.110-111
3、層次組合：→低層次、簡單的動作先出現;難的動作是在低層次動作強化、變化後，再組合而成。所以高層次動作與低層次動作一方面有直接關聯，一方面也比低層次動作晚出現。

第 4 節 知覺發展P.111
知覺是人內部的一種經驗，外人對這種經驗的獲知，一方面是靠經驗者的口頭報告，一方面是透過經驗者行為上的變化推知。
嬰兒期的知覺發展，基本的問題有三個。
1、個體是否能察覺→某一外在刺激。→傳統知覺心理學中的刺激的絕對閾（的問題。
2、個體是否能覺如二個刺激物的差別，這是傳統的差異閾的問題。
3、個體對刺激的意義的覺知，這個問題較為複雜，尤其在研究上，如何確定嬰兒對刺激的解釋（亦即意義的問題）仍為研究技術及推理上的一大挑戰。我們聽到某一個聲音（察覺的層次），立刻知道是汽車急駛（意義的層次）。P.112

伍、根據R．Fantz對嬰兒視覺的研究，得到那幾項結論?
一、嬰兒的視覺：R. Fantz於1958年開始，用一個極簡單的方法來探討嬰兒對視覺圖形的辨識能力。這是近代嬰兒知覺研究的開始。
嬰兒仰臥在一個小屋裏，小屋頂端有一個小觀察孔，研究人員可從此孔觀察嬰兒眼光注視的方向。小房頂端內面，嬰兒可以看見之處，左右兩邊各放置一張圖形。研究人員可以
由嬰兒注視左右兩張圖形的時間來推斷：
1、嬰兒是否能分辨不同的圖形; 2、嬰兒是否對某些圖形較為偏好。
R. Fantz以這種簡單的儀器，得到幾個重要的結論：
1、嬰兒不但能區辨不同的圖形，而且偏好較為複雜的形狀;
2、由4天大的嬰兒已具備區辨，而且偏好複雜圖形看來，這種能力應是先天性的（innate）;
3、由（1）及（2）看來，初生嬰兒的視覺世界絕非如傳統上所認為的一片混亂及空白。P.113
R．Fants的實驗，鼓勵許多後續實驗Bowel的實驗涉及的問題較為基礎→視覺的恆常現象。
視覺恆常是指人對外界的物體，在視覺上能保持其大小、形狀等的穩定性，不會因為視網膜上影像的變化而對物體的知覺產生變化。P.113-4

陸、有關嬰兒視覺的大小恆常能力與圖形辯認能力，Bower、Salapatek及Haith各有什麼不同的發現? P.114
Salapatek→以嬰兒目光掃描路線圖發現2個月以前的嬰兒似乎不能看到固形的整體結
Salapatek的方法是以照相機或錄影機拍攝嬰兒幢孔在看一個圖形時所掃描的路線。
☆Haith綜合自已與Salapatek的研究，對嬰兒的視覺能力作了幾個總結：
1、嬰兒由初生時便主動的尋找外界的視覺刺激，以為注視之目標;
2、初生嬰兒注視最強的地方是圖形的外緣，隨著發展才漸由外而內的修正視覺掃瞄方式;
3、初生嬰兒雖然不一定有天生能力知覺圖形的形狀，但他有先天的注視傾向，使他能在極短
的時間內，在外界經驗的協助下，獲得知覺圖形的能力。P.116

柒、深度知覺的來源為何?Gibson與Aslin各自設計了什麼樣的實驗來研究嬰兒的深度知覺?
1、圖形的知覺是視覺系統上最基本的能力之一，能分辨圖形才能進一步分辨物體，分辨外界各式各樣不同的東西。
2、視覺的基本能力是對深度知覺：深度或距離對陸地上的生物來說是性命相關的能力，若沒有這種能力，隨時皆有跌倒或落入深淵的危險。 P.116
☆最早探討這個問題的是Gibson，他以視崖：為實驗工具。這是一個分成深、淺兩邊的檯面。→6個月以上嬰兒對深邊深具戒心→他們已有深度的知覺。P.118-9
人類深度知覺有許多視覺線索。視崖是利用紋理遞變度的差異來反映深度→單眼線索。
雙眼線索如印象差距或視點匯集都須要靠兩眼肌肉控制成熟到某一個程度，雙眼的焦點可以相互配合時才有可能。
☆Aslin以1、2及3個月大的嬰兒為對象，發現嬰兒大約在3個月左右才比較能夠雙眼注視跟蹤一個慢慢移動的物體。3個月以前的嬰兒，幾乎沒有這種能力。P.119
雙眼印象差距是深度知覺極為重要的來源，因為印象差距能反映深度的主要機制是源於大腦內部的運算，可以說與經驗無關。Aslin的研究小組（Foxetal）以隨機點為左右印象差距的刺激。→三個半月的嬰兒已有能力透過印象差距而產生深度知覺。p.119-120
深度知覺的發展，現今比較可靠的資料顯示，
最早的雙眼深度知覺產生在3個月左右。到了6個月，嬰兒的行動已經受到深度知覺的控制，一般而言，他不會「盲目」的爬過深崖或樓梯。
嬰兒的色彩和知覺。一方面色彩知覺比起形狀或距離，較不影響人們的生存，可說是較不重要。→色彩中色調與明亮二個向度一直不容易分開操弄。真正與光波有關的是色調→色調才是色彩知覺的要點。以制約行為為反應指標，

捌、Trehub如何研究嬰兒對聲音的敏銳度?
二、嬰兒的聽覺：生理上，聽覺系統的成熟比視覺要早得多。胎兒在5、6個月時，聽覺系統就可正常動作。因此初生嬰兒能聽得到聲音，是大家的共識。P.121
☆習慣化過程如下：
1、刺激A重複呈現，起初個體的反應明顯而強烈，重複刺激後反應逐漸減弱。這種逐漸減弱的現象叫習慣化。P.122
2、當反應減弱至某種程度時，以刺激B替換刺激A。若個體能區辨A與B之差別，當B出現時，個體反應會由弱變強。這一步叫反習慣化。由習慣→反習慣的運用，我們可以得知A、B之間那一項具體差異（音量、頻率、結構等）可以被嬰兒察覺。
嬰兒聽覺能力最重要的是語音的知覺→因語言是各項發展中最重要的一項，而語言的學習必須經過聽覺管道。這一方面的研究也是嬰兒聽覺的研究近年最活躍的領域。
嬰兒語音知覺最早一篇研究Eimas→想知道嬰兒是否有能力區辨語言上一些極細小的差別
頭轉動的方法過程如下：
1、嬰兒坐在一個隔音室內，前方左右兩邊各有一個音響喇叭。
2、一個固定頻率音量的聲音以隨機(random）的方式，由左邊或右邊放出。
3、若嬰兒聽到聲音後，頭轉向聲音出現的方向。P.123他會得到一個增強物（reinforcement）。
此訓練過程的主要目的是要嬰兒聽到一個聲音後，頭轉向音源所在。訓練完成後，音量會往測驗時漸漸減低，然後看音量最低到什麼地步，嬰兒還能夠有穩定的轉頭反應。Trehub的實驗是以65%的正確反應率為音閾（threshold）的標準。
嬰兒的聽覺閾比成人要高（對聲音的敏銳度較低）。在1000赫（HZ）時，成人的音閾是O db（這是Odb的定義），但6個月嬰兒約為25分貝（db），18個月大嬰兒約為20分貝。
高頻敏銳度，嬰兒與成人相差有限→低頻時→4000赫以下），嬰兒與成人差異約為25分貝。
Trehub的資料，我們可以得到幾個結論：
1、嬰兒由6個月到12個月，聲音的敏銳度平均增加5到7個分貝。
2、由嬰兒期（6個月）到成人，敏銳度t勸（二）約25分貝。
3、嬰兒對高頻的聲音（10,OO0赫以上），敏銳度與成人相差無幾，發展上敏銳度的增加主要是低頻的範圍。6個月以下嬰兒，因還無法自己坐立，頭轉動不靈活→頭轉動的方法無法適用。

玖、何謂音定位?Muir對音定位的實驗研究有那些發現?
Trehub實驗方法，依賴嬰兒對音的定位能力→能力本身也是嬰兒聽覺發展重要研究問題。
音定位是人對音源位置的知覺能力。這項能力建立在人的雙耳對聲音到達耳朵，時間的差異的計算。一個音源若位置偏離中線，它所發出的音波到達左右耳，時間上就會有先後之別。音源偏中線越遠，時間上差異也越大。P.125
Muir→嬰兒反應的延遲時間相當長，約為10秒（成人幾乎是立即反應）。在過去的實驗中，無法證實初生嬰兒具有音定位能力，絕大部分是因為聲音發出之後，等的時間不夠長，嬰兒沒來得及反應。
2、3個月大的嬰兒並沒有音定位的能力。
Muir→長期追蹤方式，以4個嬰兒，由初生一直重複測驗到4個月。他發現音定的能力由初生開始一直減弱，直到40天到1O0天的這段時間，嬰兒幾乎沒有音定位能力（正確率50%或更低），100天至120天（4個月）音定位能力又開始增強至100%。→初生嬰兒的音定位能力應是一種
先天的能力，而且這種先天能力有可能不屬大腦皮質控制。到
4、5個月時音定位能力受大腦控制→且很可能是經驗的產物→本質上與初生嬰兒音定位不同。

第4章 認知發展(一) →大綱
嬰幼兒認知能力的研究，受Piaget理論影響至鉅，→
Piaget的理論。→主要強調人的知識來自於人自建構，因此對人的主動性及人的行動十分重視。在人與環境的互動中，人透過同化及調適這二個過程，逐漸建立起自身的認知結構。
認知結構在成長過程中，經歷四個發展階段，才達到成人的認知水平：
1、感覺動作期; 初生至1.5歲到2歲→感覺動作期的認知特性是以動作、感覺、知覺為認知的主要管道，缺乏符號運作的能力。P.134
2、運作前期; 2歲到6歲→嬰幼兒時期→雖具備符號運用能力，但思考方式依然依靠直覺與知覺為主，缺乏邏輯推理能力。
3、具體運作期; 認知上不俱有守恆的概念，同時對系序關係、層級分類、遷移轉換等觀念都已發展成熟。
4、形式運作期。形式運作期的青少年更進入理性、邏輯與抽象的思維方式。心理學中，

第1節 Pget的認知理論↓

認知→較低層次的感知覺、注意，到記憶、概念、思考、判斷、問題解決，甚至於創造、審美等問題都可以說是認知問題。。P.135 ↓
參、試說明Piaget的認知發展論中認知結構如何形成?P.136
壹、對於知的來源和本質，傳統的先天論、實徵論，與Piaget各有何不同的看法?
一、傳統的知識論與Piaget：對於人類知的來源，傳統上有兩種對立的理論，即
經驗實徵論與先天論。
1、經驗論→人於初生時，宛如一張白紙，對外在世界一無所知，人必須透過個體之經驗方能由外在世界學習到知識，因此知識來自於外在世界。每一位嬰兒皆要經歷一種類似錄製的過程，把外在世界的真實現象慢慢的累積起來。累積的內涵就是人的知識，累積的過程則是透過聯結，或更一步說是透渦制約 的過程。
2、先天論→原則上並不否認經驗有其一定功能，但不認為人在初生時完全沒有任何知識。較為極端的先天論者認為人的某些知識(如知覺上對恆常的判斷、對語音的分類、對顏色的分類)是與生俱來。在發展過程中，外界的經驗刺激，主要有維持這些功能正常運作的作用。
弱勢先天論的立場則認為人與生俱有某些特殊的反應能力及認知結構，只要遇上環境中特定的刺激，其先天的「知」便輕易被引發→鳥類的銘印的出現。無論極端或弱勢先天論者，都否認人類的知識是錄製外界的真實→認知識是源於外在世界。

☆先天論與實徵論間不但對知的來源有著不同的看法→對知的本質也持不同立場。
☆實徵論較為重視兒童於成長過程中知識的內涵→他認不認得母親，他記住些什麼東西，他怕什麼，他如何學習某些特別的技巧。
☆先天論則傾向於知識的結構性問題→如知覺系統如何對外界物件的分類，人如何判斷因果關係，如何瞭解空間、物體的概念，如何產生主體、客體的區分等。→先天論所要探討的知，是實徵論認為已知的事項。P.137
☆Piaget的立場與傳統上兩大對立的知識論都不一樣：他認為無論知識的結構性層面，或知識的具體內涵，都不是來自於錄製外界的真實現象，也不是與生俱來，而是來自於主體 (人)本身的認知結構與客體(外在環境)互動的結果。這種看法可簡稱為互動論。

二、Piaget理論的重要概念調適(或順化) ：同化與調適。兩個相輔相成的概念是Piaget解釋認知成長的基礎。什麼是同化?
☆同化是指一個生物個體將外界的東西納入自己的體系中。在行為的層面，外界的東西是一個刺激，我們對刺激的反應相等於把刺激納入自己的認知結構。
☆調適(是生物個體在同化外界事物的過程中，受外界事物的影響而產生的變化。在
以進食為例→攝取不同食物時，因食物性質的差異而引起個體本身的變化就是調適現象。
行為上，我們若以現有之認知結構無法完全納入外界刺激時，便不得不在若干程度上修正自己的認知結構以適應外界之刺激。
對Piaget來說，認知的發展是在同化及調適二種過程下產生的。P.139

肆、簡述Piaget的認知發展四大階段的特質?
1、感覺動作期(sensor motor stage)，由初生至語言出現 ;
2、前運作期 (pre-operation stage)，亦稱符號期(symbolic stage)，由語言出現至6、7歲;
3、具體運作期(concrete-operation stage)，7歲至11、12歲;及
4、形式運作期(formal-operationstage) ，12、13歲以至成人。P.141

第 2 節 嬰幼兒的思維特徵P.141
Piaget的每一個認知階段，都代表那個階段的認知方式(或結構)。→嬰兒由初生到語言出現的大約一年半或二年的時間內，最大的特點就是缺乏用符號(如語言、圖畫)來思考、來處理外界刺激的能力。他們的認知是依動作，靠知覺為基礎，因而稱其為感覺動作期。

陸、Piaget如何劃分嬰兒的感知動作期的六個分階段?此時期在認知上的主要成就為何? Piaget的認知結構P.142
一、嬰兒的感知動作：最初由許多反射行所構成→感覺動作期的第一分階段是反射階段。
(一)反射行為、 (二)初級循環動作 （三）次初循環動作之出現、
(四)為具體目標而產生新行為 (五)三級循環動作之出現、(六)以心理操作發明新行為

伍、Piaget的「運作」，有那些重要的特質?
1、他十分重視行動。認為思考最原始的基礎是具體的行動。由反射動作一直到第六分階段以張口的行動來代表盒子，都脫不了具體行動。
2、Piaget不同階段間有密切關聯。每個新階段都是建立在舊階段的能力上→新階段整合了舊階段而非予以取代。Piaget的階段前後縱的連貫是所有心理學的階段論中 最嚴謹的一個。
3、Piaget十分強調不同行動的協調，所有的認知結構必有組織，而組織是不同單位或行動，透過協調所產生的。認知發展在縱的方面是單項能力的日趨熟練;在橫的方面則是不同能力組成更大、更有關聯的組織。由此可見組織與結構之密不可分。

二、感覺動作期認知上的主要成就：
嬰兒由初生時的反射動作到第五分階段的三級循環動作，
前後大約一年的時間裡→我們每一個成人都認識到自己(主體)與外界 (客體)是分開的，客體所發生的事不一定和自己有關，而自己也不一定能隨心所欲的影響客體，這是客觀性。Piaget認為初生嬰兒完全沒有主客體之分→他缺乏客體可以獨存的概念，他看不見的東西好像就沒有了; →看不見就是不存在。如果我們以客體長存這個觀念作為主客體分化的指標，那麼由
Piaget對客體長存的發展追蹤裡→主客體真正達到分化是在第五分階段→週歲左右。
1、哥白尼式的突變：主客體的分化，對人的智慧來說，是一種重大的突破。有了這個概念，才使我們有比較客觀的宇宙觀，才使我們建立物體、空間，甚至時間的觀念。所以Piaget→哥白尼式的突變，以哥白尼的天體(客觀的、非以地球為中心)，來比較嬰兒此時的成就。
2、因果關係的初步建立。嬰兒最初認為外界現象是完全由主體造成的，因此他常常會隔空抓物，或是以完全沒有關連的行動去影響外界的事件，這當然是主客體不分的後果。但是週歲左右，他似乎已初步瞭解因果。→缺乏表象或符號，究竟無法突破時、空的限制。

三、幼兒的認知能力：2歲到6歲這段時期，正好是學前階段→幼兒→Piaget的前運作期。這個階段最明顯的成長與變化，是語言及符號能力的出現。p.146

(一)符號與表徵行為：符號與表徵行為有密切關連。
符號是指以一個東西(X)去代表另一個東西(y)，同時X與y之間沒有直接而不可變的關聯。
本身並不會直接引發我們對y的聯想，除非已經知道X是代表y。在上述條件下，任何一個東西都可以被當作符號，只要我們以它來代表，或象徵另一個東西。P.147
符號在人類社會中被廣泛的運用，除了語言、文字外，圖畫、指標、藝術品、樂聲、舞蹈都在不同的抽象層次上有符號的功能。這種能力，根據Piaget的觀察，是出現於感覺動作期的末期，而快速在幼 兒期發展、擴張。層次分類 P.149

柒、何謂直覺思考與自我偏向? P.149
(二)幼兒的認知特徵：幼兒有了表徵能力，可以運用符號，比起嬰兒的認知要進步一大截;
但比起學齡兒童，他還是有許多不及之處。幼兒的認知最重要的兩項特徵：
1、直覺思考， 2、自我偏向。P.149
1、直覺思考→以環境中可以直接看到(或聽到)的訊息來作為判斷的依據。→思考是建立在知覺訊息上，而非建立在邏輯推理的基礎上。依Piaget的理論，這個現象的原因還是因為幼兒缺乏運作的能力所致。P.149
2、自我偏向的傾向。→在Piaget的理論中是指個體無法將自己的觀點和別人的觀點清楚的分開。幼兒期由自我偏向慢慢發展到能區分自己與他人有不同的觀點，是個極為重要的主題。

Piaget探討自我偏向的研究，是以視覺的觀點為主，一般稱之為「三山問題」p.152
三山問題：在一個桌上放上三個模型山。從1、2、3這三個角度看到的情形各不相同→受試的兒童由4歲到12歲都有。Piaget認為，兒童的困難在於他不能把自己看到的景象，和別人可能看的景象明確區分→即有自我偏向。

第 3 節 學齡兒童的思維特質
☆Piaget的運作有下列幾種性質：
1、心理運作是來自於早期的感知動作能力。動作的基模是心理運作的基礎。動作基模內化以後，便可突破原有之侷限，其中最明顯的就是可逆性。
2、心理運作有完全的可逆性。動作的可逆性(如把物件O由A移至B點，再由B點移回至原點)受外界環境或物性的限制，不可能完美。但心理或思考上，我們可達到百分之百的可逆。我們可以想像物件O由A至B後，可以經由另一方向的移動再完美的回到原來的地方。
3．運作因為是內化的動作(action)，因此所有的運作都是在內心申進行。在某些用法上，Piaget的運作有下列幾種性質
Piaget可以說把運作與思考之間劃上了等號(Furth)。
具體運作期的思考方式，比前運作期最大的進步在於有可逆性(亦即有了運作能力)，可逆性的出現使具體運作期的兒童有了守恆概念。即使其中一塊形狀改變，也不會使兩塊有大小的差異。這種推理是超越眼前現象而根據可逆性所作出的理性判斷。這就是具體運作期最大的成就，他的思考是根據運作規則而非根據直覺。→運作只能在具體的事物上進行。P.155

守恆概念是什麼？P.155→作業1-2
(一)守恆概念的建立：守恆→保留概念→指物體在某一些轉變下不會增多也不會減少。這個概念需要依賴思 維的可逆性的動作，並且要降低對知覺的依賴。在這個原則下，兒童 也會發展出體積守恆、數守恆、面積守恆、量守恆等。原則都是可逆性的運作所推 論出的結果，但發展上還是有先後的差異。P.155-6
(二)系序關係與遞移轉換：指將一系列的東西依某一種量度 (如長短、大小或輕重)順序排列。學前兒童往往無法正確的排列一系列的物件，其原因似乎在於缺乏遞移轉換的認識。遞移轉換是指如果(1)A>E及(2)B>C，那麼A一定大於C。這種認識在成人來說有其邏輯的必然性，但兒童需要經過實際的操作才能慢慢領悟到其永恆不變的特性，學齡兒童的進步之一便是對遞移轉換及系序關係的掌握。P.156
(三)層級分類：是指物體或組織上的層級關係→所有的白花都是花，而所有的花又都是植物，所有的植物又是生物……等，P.156
Piaget認為學齡兒童有了具體運作能力，就能夠在內心中運作整體)與部分之間的關係。P.157
無論是守恆概念，層級分類或系序關係，都是具體運作能力的表現。Piaget→這些外在的行為都是反映了內在認知結構，由沒有運作的學前兒童認知結構變成具有運作認知結構。

第 4 節 青少年的思維特質P.157
☆形式運作思維的特色：
☆平衡桿的操作：這個問題是由簡單的平衡桿 (桿上有吊孔)及2個不同的重量 (A端與B端)所組成，其中B端重量較重。起始，桿子是在平衡狀態。但如A端在加一個重物，桿子便向A端傾科。兒童所面對的 問題是如何使平衡桿再回復到平衡狀態。
☆使平衡桿再回到平衡狀態可以由A端或B端下手。由A端操弄，可以
1、去除後加之重物; 2、減低重物至支撐點的距離; 3、前兩者的混合。
這三種操作皆是Piaget所稱之反轉性(negation)操作。由B端操弄則可以↓
4、在B端加等量之重物; 5、增加B重物與支撐點的距離， 或6、前兩者之混合運用。
B端的三種操作屬於Piaget的回轉性(reciprocity)操作。
Inhelder與Piaget的研究顯示(Inhelder and Piaget,1958)：
具體運作期的兒童，在面對上面的回復平衡的問題，只能一次操作一種回復的作業，尤其以反轉性作業為多。
形式運作期的青少年，則有能力同時協調反轉性與回轉性作業，同時也有能力同步考慮重量與距離這兩個影響平衡的因素。這種能力反映了形式動作期思維特質中的系統性，因為二個變項(重量與距離)之間的關係是系統性的組合。此外，
兩個變項的同步操作顯示形式運作期的思考是抽象的。因為只有抽象的思考(而非實際具體的操作實物)才能同時考慮正反兩面的不同影響(實體不能同時進行正反兩面的操作)。P.159

第 5 節 piaget理論的現今評價P.160
Piaget在其漫長辛勤的研究生涯裏，對近代發展心理學的影響也 有時代上的差異。1921年代，Piaget以其觀察的現象(如兒童之自我偏向)的新穎而名滿國際可以說是少年得志。由30年代至50年代則是Piaget個人在理論上的成熟期，但受了行為主義當道的影響，其影響及知名度皆還不如1920年代。1961年代到1980年代是Piaget影響力最大時代，可惜其理論常被誤解、誤用， Piaget本人在這段時期所專注的問題「智慧的生物性基礎」(Biological Foundation of Intelligencer則反被發展心理學所忽略。P.160
玖、Piaget的理論較受人批評的有那幾點?
Piaget在近十幾年來日趨式微，主要有幾個原因：
(一)研究主題的傾向問題：Piaget的理論最吸引人的地方是其完整性，在同一理論架構下希望能解釋兒童發展各項層面。事實上Piaget的研究是放在認知的問題上，他的理論對兒童的情緒、人格發展少有涉及，也很難運用。即使在認知的層面，Piaget的興趣也是偏向西方科學所關心的問題。因此他會研究兒童對時間、空間、因果關係、分類能力、邏輯思考等方面的發展。但Piaget的理論卻號稱是一個通性的理論)。P.161
(二)研究方法的問題：人類的社會不可能在前運作期的層面上運作。Piaget使用的研究方法雖然並非只有一種，但他十分依賴臨床式的面談及受試者回答問題的口頭說明。這個傾向使得Piaget的資料大量反映了兒童自我監控的能力，這種能力是發展上較晚出現的。兒童由「會做」到「會說怎麼做」到「會解釋怎麼做」，在年齡上差異很大。Piaget常以
「會解釋」作為判斷兒童是否具有某種能力標準→他的發展時刻表常有低估兒童能力的傾向。
(三)發展時刻表的問題：研究發現兒童展現分類 能力，因果關係之認知，物體長存的概念，甚至於(局部性的)保留概念，都比Piaget所說的要更早。→不同能力的發展順序。在順序這個問題上→發展時刻表的問題所暴露的是一個更深的問題，那就是發展是否真有階段性及整體性的現象?
（四）發展階段的真實性的問題：Piaget的理論是一個階段論。他認為兒童發展有明顯的階段，每一個階段皆有其特質，而階段與階段間保持著不變的順序。
如何判斷此說之真偽?依Piaget階段的特性→(a)順序性;(b)整體性;(c)前後之整合性，及(d)快速轉變等四個要素。要驗證發展是否有階段性，就必須驗證兒童的行為是否具有這四個特性。現有的資料顯示，除了順序性之外，其他三個要素都缺乏有力的證據，因此Piaget的階段論受到很大的質疑。 總體而言，
Piaget的理論雖然體系完整，但許多研究資料發現，兒童認知發展的真面目也許並非像Piaget所說的那麼其有整體性，也許發展的各個項目間有相當的獨立性存在。P.162




Ring Ring
留言時間 2004-10-10 02:57:30
標題 第四章的整理
留言內容


因電腦出了一點問題本來已打好的都沒送出去~"~故又重新再打一次,也更加深一次的印象~~~偶把評量的解答大約打出如下:

一、對於知的來源和本質,傳統的先天論、實徵論,與皮亞傑各有
何不同的看法?
答:(1)來源:先天論者原則上並不否認經驗有其一定的功能,但不
認為人在初生時完全沒有任何知識。較為極端的先
天論者認為人的某些知識是與生俱來。弱勢先天論
的立場則認為人與生俱有某些特殊的反應能力及認
知結構,只要遇上環境中特定的刺激,其先天的「知」
便輕易被引發。無論極端或弱勢先天論者,都否認人
類的知識是錄製外界的真實,亦即否認知識是源於外
在世界。
本質:傾向於知識的結構性問題
(2)來源:經驗論者認為人於初生時,宛如一張白紙,對外在世
界一無所知,人必須透過個體之經驗方能由外在世界
學習到知識,因此知識來自於外在世界。
本質:較為重視兒童於成長過程中知識的內涵
(3)皮亞傑認為無論知識的結構性層面,或知識的具體內涵,都
不是來自於錄製外界的真實現象,也不是與生俱來,而是來
自於主體(人)本身的認知結構與客體(外在環境)互動的結
果。

二、何謂同化與調適,說明二者與認知結構間的關係?
答:(1)同化是指一個生物個體將外界的東西納入自己的體系中。
在行為的層面,外界的東西是一個刺激,我們對刺激的反應
相等於把刺激納入自己的認知結構。
(2)調適是生物個體在同化外界事物的過程中,受外界事物的影
響而產生的變化。行為上,我們若以現有之認知結構無法完
全納入外界刺激時,便不得不在若干程度上修正自己的認知
結構以適應外界之刺激。

三、試說明皮亞傑的認知發展論中認知結構如何形成?
答:認知結構的組織單位是基模,基模是有組織的行為模式。抓東
西、把東西放在口裡、踢東西、搖東西,都是不同的基模。基
模最原始的來源是反射動作(初生嬰兒),慢慢變成自主性的行
為,符號能力出現以後再內化成為概念。皮亞傑認為我們在發
展的過程中,本來是分開的、不相連的基模,慢慢連成有結構、
有組織的大基模,這些不同的基模所組成的認知整體,就是人的
認知結構。

四、簡述皮亞傑的認知發展四大階段的特質?
答:(1)感覺動作期,由初生至語言出現:最大的特點就是缺乏用符
號(如語言、圖畫)來思考、來處理外界刺激的
能力。他們的認知是依動作,靠知覺為基礎。
(2)前運作期,亦稱符號期,由語言出現至6、7歲:由於語言及其
他符號表徵能力的出現,此時兒童不但可以突破
現時(now)現地(here)的限制而思考未來及回憶
過去,他也可以想像未曾見過、或經驗過的事件
而產生創造性的認知成果。
(3)具體運作期,7歲至11、12歲:守恆概念的建立、系序關係與
遞移轉換、層級分類,都是具體運作能力的表
現。
(4)形式運作期,12、13歲以至成人:形式運作的特性,在於其系
統性、抽象性及邏輯理性的思維。

五、皮亞傑的「運作」,有那些重要的特質?
答:(1)心理運作是來自於早期的感知動作能力。
(2)心理運作有完全的可逆性。
(3)運作因為是內化的動作,因此所有的運作都是在內心中進行

六、皮亞傑如何劃分嬰兒的感知動作期的六個分階段?此時期在認
知上的主要成就為何?
答:(1)第一分階段:反射行為
(2) 二 :初級循環動作
(3) 三 :次初循環動作之出現
(4) 四 :為具體目標而產生新行為
(5) 五 :三級循環動作之出現
(6) 六 :以心理操作發明新行為
最重要的成就即達到了主客體的分化。

七、何謂直覺思考與自我偏向?
答:(1)直覺思考,現象上來說是以環境中可以直接看到(或聽到)
的訊息作為判斷的依據。換而言之,思考是建立在知覺訊
息上,而非建立在邏輯推理的基礎上。
(2)自我偏向,在皮亞傑的理論中是指個體無法將自己的觀點
和別人的觀點清楚的分開。

八、守恆概念是指什麼?
答:守恆概念是指物體在某一些轉變下不會增多也不會減少。

九、皮亞傑的理論較受人批評的有那幾點?
答:(1)研究主題的傾向問題:可信度十分令人懷疑
(2)研究方法的問題:常有低估兒童能力的傾向
(3)發展時刻表的問題:發展是否真有階段性及整體性的現象?
(4)發展階段的真實性的問題

以上為本人初步的整理,如有更正確地請多多提供出來!




標題 Re:第四章的整理
求知 2004-10-19

四、簡述皮亞傑的認知發展四大階段的特質?
１．感覺動作期：以感官的知覺來認識世界．
２．前運作期：符號(symbol)的出現，會運用符號（如語言，文字，表情，動作，聲音等）以表達意思．
３．具體運思期：透過具體的事物來了解世界，尚無抽象形式思考能力．
４．形式運思期：會運用抽象的符號為工具進行思考，例如，會運用代數符號進行運算及推理．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
這是鄭老師給我們的重點整理！！僅供參考！！



標題 Re:第四章的整理
Gini Rabbit 2004-10-23

一、 名詞解釋
１、 認知(congnition)
認知的中心問題是知識的取得與成長，在不同年齡層會有不同的主要關鍵
２、 認知結構(cognitive structure)
人在認知過程中的組織現象，組織的結果就形成了結構。
３、 表象(representation)或心理表象(mental representation)
內心對外在世界的種種剌激，通過抽象的過程所建構起的代表
４、 基模(schema)
一種呈現出個人對某個物體或是情境的有關知識的認知架構
５、 延遲模仿(deferred imitation)
一個模仿的動作在被模仿的對象已經消失以後才出現
６、 守恆概念(conservation)
物體在某一些轉變下不會增多也不會減少


二、 簡答題
１、 以嬰幼兒來說，知的問題主要有哪兩大項目？而幼兒有哪兩項認知特徵？
(1) 能力的出現與成長
語言的獲得
(2) 直覺思考(intuitive)
以環境中可以直接看到(或聽到)的訊息作為判斷的依據
自我偏向(egocentrism)
個體無法將自己的觀點和別人的觀點清楚的分開

２、 在認知發展最後階段的形式運作期其特色的思維在哪？
(1) 理性(2)系統性(3)抽象性

３、 依piaget自己的說法，階段的特性至少哪有四個要素？
(1) 順序性
(2) 整體性(holistc structure)
(3) 前後之整合性(achical integration)
(4) 快速轉變(abrupt transition)

４、 Piaget的理論較受人批評的有哪那幾點問題？
(1) 研究主題的傾向
(2) 研究的方法
(3) 發展的時刻表
(4) 發展階段的真實性
三、 申論題
（一） 試述Piaget的理論中的基本概念與認知發展的四大階段？
１、 Piaget的基本概念來自於「調適」及「同化」，這兩個是相輔相成的。
(1) 同化(assimilation)
個體將即有的行為納入自己或別人的體系中
(2) 調適(accommodation)
個體遇到新的情境或事物，在「同化」的過程中受影響而產生變
化的過程藉以獲得平衡

２、 Piaget的認知發展有四個主要時期，每一時期都是起源，且有一定的
順序演變，且建立於前一期的成就之上，即所謂的「階段理論」。
(1) 感覺動作期(0~2歲)
反射行為(0~1月)
單純的反射動作，如吸吮、吞嚥。
初級循環動作(1~4月)
反覆練習活動或基模，一項常做的習慣性行為，如把手放在口中。
次級循環動作(4~8月)
出現「模仿行為」但儘限於嬰兒自己所見行為，如使吊有床上的搖鈴晃動，會重複使那聲音或情景再現。
為具體目標而產生新行為(8~12月)
將次級循環動作聯結更大的基模，應用在新的情境，此時嬰兒
的「物體恆存概念」在此時發展，如將玩具藏匿起來，嬰兒仍
會在原處找尋。
三級循環動作(12~18月)
感覺動作的最高表現，探尋物體的特性，隨時創新動作，這時
的嬰兒不會在原處找尋玩具，而會找尋玩具藏匿的地點。
以心理操作發明新行為(18~24月)
嬰兒能探索外界或物質，此時也具有「延遲模仿」的潛能。

(2) 前運作期(2~7歲)
能運用心智符號，代替眼前未看見的事物，有能力幻想，但尚未
有邏輯思考。此期的認知發展特徵有符號、直覺思考、自我偏向、
延遲模仿、因果觀念及同一性等。

(3) 具體運作期(7~11、12歲)
會發展可逆性思考、保留(守恆)、排列次序及分類的能力，思考
不會那麼的自我中心，會考慮他人的觀點。由沒有運作的認知結
構變成具有運作認知結構。

(4) 形式運作期(12、13~成人)
邏輯能力增加，可運用假設推理，經過演繹歷程而獲得結論，具
有系統性、抽象思考能力。




Sandra 2005-01-05
期末重點整理→第5→10章

第5章 認知發展（二）→大綱P.167→203
第1節 訊息傳的觀點
壹、訊息傳遞的基本模式是什麼?不同於Piaget的整體性，有結構的理論;
訊息傳遞並非單一理論，是一種立場，或觀點。觀點最基本假設是認為人與環境的互動可以類比為電腦處理訊息→「訊息處理」。電腦處理外界訊息→輸入、操弄、貯存，及輸出等過程。
由訊息傳遞觀點來研究兒童思維的主要議題→兒童注意力的發展、兒童記憶容量的發展、兒童記憶策略的變化、處理訊息能力的變化及長期記憶中知識的累積對思維的影響。
以訊息傳遞的立場來研究兒童思維與認知發展→不同理論→共同的特點→儘量希望能將兒童認知作業的過程清楚化及量化，為達此目標→常以電腦程式來模擬兒童的認知作業

貳、何謂記憶廣度?記憶容量?兩者與訊息處理能力有何關連?
一、短期記憶廣度的發展：記憶廣度最簡單的評估方式就是智力測驗中的「數字廣度」測驗。一般成人的「數字廣度」 為7個左右（亦即短期記憶的容量為7），但5歲兒童僅有5個，9 歲兒童的平均值則增至6個。
二、注意力的發展變化：注意力系統是外界訊息進入長期記憶門戶。在此之前感知覺器官的運作，學前兒童能獲取與成人一樣多訊息。差別不在感知覺器官運作→在注意力的差別。
三、記憶策略的運用：外界訊息，透過短期記憶及注意系統後→須經過進一步處理→對訊息的組織，再精練，或簡單複誦→進入長期記憶。再處理的過程在發展上皆有明顯的變化。
複誦是記憶增強的一種簡單方法。P.173-4

肆、兒童的腳本記憶在發展上有何變化? 問題表徵
四、腳本記憶：腳本→吾人內心對生活上所常發生的事件所產生的表徵。內在表徵是以事件為主軸，其中包含了事件發生的地點、參與事件的人物及他們所扮演的角色、有關的物件，及事件中行動的順序及行動本身的具體動作。P.175
兒童心中對一個常見事件的腳本，可視為一個大的基模。P.176

參、智力與記憶廣度有何關連?
五、知識與記憶：心理學家認為，知識本身是影響記憶或認知作業的重要變項。專家與新手的許多差別皆源於前 者對某些事情有超乎一般的知識基礎，但是專家的優越性也僅限於他知識比別人高的專業範圍內，超出這個界線，他的能力與其他人並無不同。P.178

後Piaget時代以下列幾種變化來解釋兒童的認知發展：P.179
（一）知識的變化：兒童在知識的整體方面此成人差，因為知識基礎弱，在認知作業上花在處理入碼的訊息上的力量比成人要大，因而影響了作業的成績。
（二）訊息處理效率的變化：效率可由速度及完整性來檢驗，沒有效率的訊息處理一方面較慢（速度低），一方面對訊息沒有完整的處理。P.179
（三）策略運用的變化：無論簡單的認知作業（記憶十個不同的詞）或複雜認知作業（下棋、解決一個數學問題），都有相關策略。如運用策略得當，可大幅幫助作業成果。兒童認知作業，不若成人，原因之一是兒童對相關策略或無法運用，或運用成效不及成人。P.180
第 2 節 概念的發展P.180
陸、概念是如何習得?有些什麼不同的理論? P.180
概念是人類內部表徵的基礎。人對外在環境的知識是透過自己外界互動的經驗所建立，但是由經驗所建立的知識並非完全僅止於記憶。人由具體的經驗，建立了他的內部表徵，此表徵除了記憶經驗外，也包含類似的經驗中所抽象出 來的概念。概念的功能是允許吾人由已知的經驗類推到未知的情境。概念與單純的記憶的差別在於前者 能擴及未知的事件，而後者則僅止於已經驗過的事件。P.181

伍、何謂概念?分類能力與概念有何關連?
分類在心理學中是指人（或動物）能將類似的物件或事件歸成一類的能力。
概念之有無，在具體的行為上是以分類能力來判斷。
概念、詞與分類之間的關係是：
1、概念本身是非語言的，是由經驗建立的。沒有語言的人（如嬰兒）或動物，都可能有概念，因此許多概念建立於語言之前：
2、分類是一種外顯行為，吾人是透過分類來決定他人是否其有某種概念;
3、語言的詞，是人類特有→以符號（語音或文字）來代表內部概念的一種方法，目的為溝通。
☆訊息處理的立場是把人的心理活動視為內部對符號或訊息的操弄→操弄的媒介就是概念。以Piaget理論→嬰兒期透過行動所建立的基模，在符號能力出現後（2歲）→轉成概念。P.181

一、嬰幼兒的概念發展：實驗程序包含兩個步驟：P.182
1、先以幾個不同，但類似的物件作為刺激物，讓嬰兒作出一定的反應;
2、緊接著在第二階段會給受試者（嬰兒）二種不同的物件，一種是前階段的類別的新物件，一種是與前階段類別無關的新物件。Hayne, Rovee-Collier and Pen-is（1987）發現3個月大的嬰兒就有能力將同形狀的各式物件歸成同一類。P.182
較大的嬰兒（6至9個月）歸類能力的進步（發展）方向是能將細微的差別也考慮在歸類過程裏。 Ruff以形狀、大小及顏色這三個向度為操弄的基礎（見圖5-4）

二、概念的重組：在發展過程中，一個概念常由知覺特徵的基礎轉而為定義性基礎 P.184
Keil and Batterman（1984）曾針對17個概念（詞），以每個概念賦予二個不同的故事。
自由聯想的作業：如果你給學前兒童一個詞（如媽媽），他的聯想常是「組句式反應」（如炒飯）。也就是說刺激與反應的關係是一個片語或句子中的某個部分（媽媽炒飯）。P.185-6
概念在組織上的變化→Piaget發現，在具體運作期以前的兒童，無法理解不同種類的花都是花的一部分。→兒童到了7、8歲，其內部的概念會變成以階層式的方式組成有規律的網絡，這種組織對兒童的學習新概念有極大的幫助。P.186

三、非自然（人利）觀念：自然概念→涉及自然界所見的東西（花、草、牛、羊…等） P.187
非自然東西（汽車、房子、書…等）或人類自創的概念（平行線、等邊三角形、奇數…等）。
Heidbreder發現最具體的概念（人臉）學得最快，幾何形狀（圓圈）次之，最難學是數字。

四、概念習得的理論：要解釋概念的習得過程，首先要清楚概念本身到底是如何下定義的。概念之習得就變成掌握這些條件，但是在尋找概念之充分及必要條件時→自然概念並無這種條件。P.188-9
第 3 節 問題解決P.190
柒、問題解決能力有何發展上的變化? P.190
解決問題可以說是認知系統功能上的目的。
心理學家認為所有的問題都有起點與終點二種狀態。P.191
初起狀態(initial state）是指個人現在所面臨的情況，
終結狀態是(final state）是個人希望達到的情況。因這二個狀態有落差，才有所謂的問題。想促進 世界和平，必然是現在尚無世界和平（初起狀態），而希望能達到和平（終結狀態）。
由初起狀態達到終結狀態，則是解決問題的方法：由初起到終結的途徑不明顯，需要花心血去找，則表示這是一個真正需要問題解決能力來處理的問題。有些問題屬於界定清楚的問題，有些則是界定模糊的問題P.191

一、問題的表徵：當一個問題出現後，面對問題的人對這個問題的解析;。 P.192
二個人對某個問題表徵會受語言水準，一般知識及對問題有關之具體知識的影響。P.192
第一個階段的兒童（4、5歲），解決這個問題完全是以嘗試錯誤的方式進行。P.194
第二個階段的兒童，解決問題似乎是依據自己所成立的一個理論來行事（在這裏這個理論可能是平衡在中點），即使不成功如B與C類的平衡點不在中點）也不改變自己的理論。
第三階段（國小中、高年級的兒童）→由下而上與由上而下，雙向並行的階段。

二、答案產生：大多和題目本身的型態有關。答案有時憑過去經驗直覺而來;有時是靠系統化的假設與驗證而來;有時是靠類比別的問題答案而來;有些是靠具體的學習轉移而來。
兒童的反應大約可歸成三類：
第一是隨機→無規則的選擇，這種情況理論上有1/8的機會可以得到玻璃珠。P.195
第二類是有規則選擇（一直挑右邊，或左、右輪番交替…等）→其規則並不受答案是否正確影響
第三類是依規則選擇，如果不成功，則改變規則，這就是以假設驗證的方式來解決這個問題。假設驗證的方法是以任何一個規則開始→如得到正確回饋（第一、第二次嘗試都對），就保留這規則，如得到負回饋（第三次嘗試失敗），別放棄舊規則→試另一規則，直到完全無誤為止。P.195-6
第6章 語言發展→大綱。P、205→244
第 1 節 語言的特質P、207
貳、人類語言有那幾項重要特徵?
語言：在人的手中，雖然有千變化的功用，但它最基本的用途還是交流（或溝通）。圖6-1
任何交流過程中，都有訊息（message或 information），訊息是交流時所要傳達的內容。
訊息：必源於某處，簡稱為訊源。訊源透過特定的工具將訊息轉成訊號，而
訊號：經由特定工具接收才能將原來之訊息傳到目的地。以語言為例，
訊息來源：是說話者腦中所想表達的意義，這個訊息透過發音轉成為語音（即訊號），然後再由人的聽覺系統（收訊工具）接收此訊號，聽者才能了解說話者的意義。P、208
探討語言的特質可以由訊號本身（語言有形部分）、訊息（意義部分），及二者間關係來著手。

壹、試比較人類交流與動物交流的差異? P、209
一、動物的交流系統：Frisch→發現蜜蜂有極為精確的交流系統。一隻蜜蜂若發現花蜜，會飛回蜂巢，在眾多同類前飛舞。其他的蜜蜂可以由舞的形態、速度及跳舞時間的長短知道花蜜的方位、距離及種類。在這個系統裏，有訊息（花蜜之位置、方向等）、有訊號 （舞）、有訊源（飛舞者），也有收訊者（其他的蜜蜂）。P.209
二、人類語言之特徵：由語言與其他動物之交流系統比較下，發現語言有下列幾項特徵： （一）由訊號來看，語言是由個別的單位所組成。基本單位的數量雖有限，但透過組合所產生的
訊息卻是無限的。這種組合方式出現在許多層次上。
（二）由訊息來看，語言所能表達的意思千變萬化無窮無盡→可由語言創造出新概念、意義。
（三）由訊號及訊息的關係看來，語言是一種符號系統→符號系統中的符號皆有所指涉，但符號與其所指涉的事物之間的關係，既非來於自然亦非由遺傳而來。這種關係必須透過學習方能得知。語言發展，大體上是指學習這種關係的過程。P、210

第 2 節 語言、語法及語意P、211
參、何謂語音、語法及語意? P、211
語音學、語法、語意，甚至於構詞學,及實用技巧。
一、語音：兒童學習語言最重要的課題是習得訊號與訊息之間的關聯。而
語言最原始的訊號是音，所以語音發展是語言發展的基礎之一。任何一種語言，基本語音的數目都相當有限。這裏所謂
基本語音是指有意義的音。音的功能是傳意，不能傳意的言，對語言來說是無關緊要的。中文的聲調能傳意ㄇㄚ的四個不同的聲調有不同的意義）。
二、語法：語法（或句法）→指將字（或詞）組成句子的規則。首先我們必須認清，把字組成更大的單位時，並不是每一種組合皆有意義。
三、語意：是語言的意義問題。一方面它涉及字及詞的意義，另一方面它也涉及片語及句子的意義。→討論句子的語意，時常難以劃分句法及語意之間的界線。P、213

肆、語言學家如何區分語言和說話? P、214
四、語言與說話：語言與說話之間的關係，往往引起很多概念上的混淆。若我們把中文的語言一詞對應英文的language，而把 speech翻成說話，那麼語言與說話可以如下區分：
語言：一個知識系統（knowledge system）→包括句法、語意的知識→語言是內在的知識。
說話：經由發音器官所發出（有意義的）聲音。說話是外顯行為→須透過內在知識才有意義。
語言：通常是為了傳達意念，意念則源於人的認知系統（認知系統並不等於語言），意念透過語言（包含語意、語法的知識）才能產生和語言有關的外顯行為。而
說話：只是許多與語言有關的外顯行為的一種，其他還有手語、文字等。
語言發展：實際是指這一套內在知識的發展實際，但內在知識隱而不可見，我們必須由外顯行為最常見的就是說話，因此研究語言發展通常就以兒童的說話為基本資料。

第 3 節 語言發展的初期歷程
陸、簡述前語言期中，嬰兒的語音知覺能力及語言能力的發展。
一、前語言期：語言出現之前的階段。
1、較嚴謹的標準要求語言的起點應該放在幼兒能說出清晰，而一般成人（非僅指熟知幼兒的人）能聽得懂的第一個詞（word）的年齡上→較嚴標準，語言大約出現於12至16個月;
2、較鬆的標準則僅要求幼兒能說出第一個有意義的聲音開始（所謂有意義的聲音，是指幼兒能一致的用一個固定的語音來指涉一物或一事）。以鬆的標準，則出現於8到12個月。→自出生到出現語言之間的一段時間可稱為前語言期。P、215-6

伍、有關呀語和語言的關係有那些重要的研究結果和理論?
★Stark的劃分，我們可以大略看到五個階段（年齡為大略平均值）：
1、哭泣反應（0到8星期）：生理上限制（口腔空間狹小，舌頭幾乎充滿整個口腔），初生嬰兒能發出的聲音極為有限，只有哭泣及生理性的聲音（打隔、咳）→哭泣聲音本身頗有變化。
2、咕咕與笑（8至20星期）：2個月大的嬰兒開始能發出一些咕咕的聲音。這些音雖偶爾也有/g/或/k/的子音出現，但大部分還是以/o/的母音為主。
3、戲語音（16到30星期）：3或4個月開始，嬰兒發展出新能力，那就是完整的音節→介乎咕咕音與真正的呀語音間。常以發音當作一種遊戲，似乎已稍能控制自己所發出的聲音。
4、呀語期（25到50星期）：呀語期最大的特徵是重複音的出現，這些音以子母音的音節為主，如bababa, dadada, nanana。這些聲音的出現顯示嬰兒對發音器官控制比早先要強得多了。
5、呀語後期（9到18個月）：與語言的單詞期在時間上有相當的重疊。呀語後期的語音相當准巒淮、有韻律，常令人覺得嬰兒是在說一種我們聽不懂的話。
傾向學習論學者Mowrer，Winitz→呀語期所發出語音，外界父母增強作用導引下→漸轉語言。
學習論支持者認為呀語與正式語言間是完全連續性發展的關係。語言學家。P.217

二、單詞期：語言發展的起點是單詞，單詞沒有組合的問題，所以無句法可談。因而單詞的討論多以詞語、語意及認知的問題為中心。

柒、關於雙詞期中幼兒語法的描述，有那三種說法?
三、雙詞期：超過單詞的語言，都有組織（如排列的變化，AE與 BA的不同），因此雙詞語句也就有句法的可能。句法的基本功能是讓語句（即字串）表達一定的意思。句法規則不外乎構詞變化、詞庫及標誌的運用。中文的語法以詞序為主。
合法句是指幼兒想要表達的意思，與他用來表達這個意思的語句是一致的。P.225
第一類語法：假設最簡單，認為此時幼兒說的話是根據一、二個固定架構→然後把不同詞，填入這個架構。如Braine的軸心語法→三個架構，即P1＋0，0+P2，及0+0（見表6-4）。P.223
語法須能預測可能出現的句子（就是語言創造性的現象）及預測不可能出現的句子，P.226
第二類語法：關鍵性的問題須→語法認為此時幼兒的雙詞句（「媽媽抱」）反映幼兒其有主詞（媽媽）、動詞（抱）等抽象句法類別概念。P.226-7
第三類語法：是以語意為基礎的語法，共同的主張是認為幼兒初期句子（如雙詞句）是來自於幼兒認知的能力。P.227

捌、在早期發展階段，語言能力的可靠指標為何? P.229
四、多詞語句：以雙詞句為始，幼兒開始有了句子以後，最明顯的兩項發展，一是句子漸漸變長，一是詞彙漸漸變多。句子的長度在早期的發展階段，是語言能力最可靠的指標（比年齡可靠，因同齡兒童語言能力大有差別）。Brown訂定了一廣被接受的指標一MLU。
Brow 的MLU有一套固定的計算方法（以一百句連續的發言平均詞素值為準）→每句話有意義的有幾個→一百句中的平均值。P.229

☆玖、關於直述句、否定句、問句的發展順序，有那些中文研究?
幼兒的語句超過雙詞階段，句子漸漸增長後，對母語直述句的基本句型以及常用的問句、否定句等句型開始能正確運用。國語直述句的基本句型有兩種，一是主詞（S）十動詞（V）十受詞（0）的結構 （即svc結構）。詳見P.222-3

第 4 節 語言發展的理論p.233
現階段有三種不同理論觀點→1、行為學習論，2、語言學習論，3、認知功能論
一、兒童為什麼會學習語言?
1、由行為學習論的立場而言，語言行為原則上和一切其他的行為所受的機制是一樣的。兒童會學習語言 主要是由於外界的增強作用所引發。
2、語言先天論→語言學習時許多與成熟及生理發展有關的現象。語言學習時所展現的固定順序也顯示了語言發展有其成熟的機制。→語言的習得還是要透過外界環境→若兒童沒有機會接觸外界語言，他自己是無法說出語言來的，所以環境因素絕對有其重要性。
3、認知論對語言學習有較為折衷的立場，一方面不否認環境的重要，另一方面也認為學習論的說法並沒有正確的正視人類先天能力的重要性。Piaget的看法可代表這種立場。P.235

二、兒童學習語言的過程是什麼? P.235
1、傳統學習論認為語言學習和其他行為的學習並無差異，是透過制約過程，以語言的產生來說，學習論大約是由模仿及增強來解釋。透過古典制約模仿母親 的語言行為。P.235→模仿是語言產生的重要因素，在語音上來說應無疑問。
（1）兒童的語言必定要以外界的模式（model）為學習的對象，
（2）顯而易見的是兒童語言並非大人說話的翻版（否則又如何解釋雙詞句呢?）。也許真正的問題在於弄清楚兒童學習語言的過程中，不同階段時，他選擇什麼不同的東西去模仿，同時模仿出來的行為與原來的模式之間差異在那裏，而新創的行為又如何由模仿行為中衍生出來。

2、對兒童學習語言的過程，語言學派的說法有很大的不同。
（1）語言學派（Chomsky; Lenneberg）→兒童不可能單單由聽到的外界語言來學習語言，
（2）McNeill→兒童有一些先天的語言知識→（LAD）→知識至少包括詞類、主詞與述語及某些變形律。外界語言：P.237
外界語言→LAD→語法：在這個模式中，LAD的知識，因來自人的先天遺傳，必是所有人類所共通的知識。因此LAD，不但是先天，也是人所共通的。p.240
LAD模式好處：解釋兒童學習語言的工作變得輕鬆，很多原來需要解釋的地方都歸成先天原有的知識，
LAD模式的缺點則是與事實出入頗大。McNeil早期把軸心語法中的一些現象認為是支持LAD的證據，他認為軸心詞包含了許多形容詞→顯示兒童已有詞類的概念。P.240

☆認知功能理論對語言學習過程的看法與語言學派最大的不同有兩點：P.240-1
第一，認知派否認有所謂先天的語言知識。
第二，認知學派不認為語言是獨立於所有人類其他能力外之特殊能力，認知學派認為人類一般的認知能力是引導語言發展的原因。P.241

三、兒童學習語言時學到的是什麼? P.241
把語言行為當作一個鏈鎖反應→被Lashley→由神經傳導速度極限而言，人類快速而有組織的行為（說話）根本不可能由鏈鎖反應過程產生。另有是兒童如何由S+R中產生新的句子。
學習理論完全無法處理二個學習語言的重要事實：
（1）語言有創造性，小孩說的話很多是他自己創造出來的語句;
（2）語言的規則性（亦即語法）並不容易由語句本身的表面結構分析出來。
語言學派認為兒童學到的不是表面的行為，而是語言的基本規則（語法），Chomsky甚至更進一步認為這些規則是變形律。P.243

第7章 智力的發展→大綱P.251-278
第1節 智力測驗的淵源及其本質
壹、何謂心智年齡?
一、智商的計算：Binet的智力測驗：是所有後來的智力測驗的典範。P.254
Binet很合理的一個假設是人的智能（mental capacity）會隨著年齡而增加。公式p.255
IQ＝心智年齡（MA）÷ 實際年齡（CA）X 100
智商IQ（intelligence quotient）→實際年齡6歲的兒童，若能通過平均9歲兒童所回答之問題（心智年齡為9歲），那他的智商（IQ）為150→（9 ÷ 6 X 100＝150）。若實際年齡12歲的兒童，只能通過同樣題目（MA＝9），那他的智商只有75→（9 ÷ 12 X 100＝75）。P.256

貳、何謂差異智商? P.256
二、智商計算之改進： MA停留在16歲（1911年版比西量表MA上限為16歲），而實際年齡一直增加，IQ會隨著降低→成人的智商會隨實際年齡增加而遞減→是非常不合理的現象。
差異智商：Wechsler智力測驗→針對每一個年齡層的智力測驗得分的平均分佈為基礎，將平均值定為100分，而將標準差定為15分（圖7-1）。智商超過ll5分的佔整體的18％，超過130的人約佔整體人數的3%。→新的計算方式不會產生成人IQ會隨著年齡遞減現象。

三、智力測驗的功能：Bine→
1、使智商與學業成續有相當強關連→將近一個世紀的運用及資料累積，使我們
2、認識智力測驗雖對瞭解智能的本質貢獻有限，但實用上卻有極大功效。→是
3、心理學史上，最成功的實用性工具之一。
4、智商與同時期的學業成績的相關係數，平均在0.5左右（Cronbach），但智商對日後的學業成績（如10歲時的智商對12歲時的學業成續）的預測能力卻通常在0.7以上。P.257
5、預測職業的成功率，這個問題可分為2個部分：
（1）智商與職業類別的關連，
（2）同類職業的就業者，其成功的機率與智商的關連。
肆、智商高低與職業或學業的關係如何? P.257
在同一職業類別內，是否智商越高，成功機率越大呢?Brody & Brody研究結論：
（1）高地位的職業（如律師、科學家、醫生……等），因為其篩選的過程中已淘汰了智力不足的人，其智商的高低與事業的成功與否關係並不大。
（2）極簡單與機械式的工作（如工廠的勞工、餐廳的小弟、礦工……等）其工作表現與智力地無特別關係。也許是因為這種工作，有智力，也無從發揮吧!
（3）智商高低對中層的工作 （如文書工作、記者、中層的管理工作…等）有明顯的關聯，智商高，較為成功。這一類職業，智商上下限之間的範圍廣，而高智商者也較有發揮的空間，所以中層工作的成功率與智商高低較有明顯的關聯。P.258

第 2 節 智商的穩定性與智力的發展變化P.260
參、智商在發展上是否穩定?
一、智商的穩定性：P.261
1、群體的穩定性，2、個人的穩定性。雖然所有的個人如果穩定，群體必然穩定，但是群體的穩定卻不一定代表所有的個人都穩定。
由橫斷法的研究結果中發現，人的IQ在35歲以後呈現遞減，而55歲以後更快速下降。
縱貫法的資料卻顯示人的IQ在成人期並無衰退，直到60歲以後才在需要快速反應的測驗上開始降低，但在其他的測驗還是能維持年輕時的水準（Cronbach）。P.261
7歲以後的IQ則非常穩定可靠。P.261-2

為什麼4歲以前的智力測驗不準確的原因很多，但比較重要的原因有兩個：
第一，智商的準確性在於它能區分不同智力的兒童的測驗反應。嬰兒及幼兒，反應的差異性遠低過較大的兒童。嬰幼兒整體反應缺乏較大的上下差距，是嬰幼兒測驗的第一難題;
第二，嬰幼兒的測驗所測的行為內容，與正式的智力測驗有極大的差異。如眾所周知，自比西量表以來，正式智力測驗都是以解決問題為測驗的主要基礎，甚至較常用的測驗（如比西量表）還以語言為測驗的主要工具。
嬰幼兒測驗（Bayley的測驗），以行動及知覺為主要測驗項目，其中並無明顯的解決問題，或語言的運用。所以嬰兒智力測驗與兒童智力測驗根本是在測不同的行為，這二種分數（IQ）間並無穩定的關連也就無足為奇。P.263

伍、智力在發展上的變化有些什麼解釋? P.263
二、智力的發展變化：智商的穩定僅指個人在同齡群體中相對的排名，隨著年齡的增長，不會有太大的變動。P.263
以測驗傳統來解釋智力的發展，大約有四種不同但並不互斥的解釋：四個解釋：
1、智力發展是因素數目的變化所造成：兒童智力的變化→隨著年齡增加而增加。→年幼的兒童的智力結構單純只有簡單的幾個因素，這些因素隨發展漸漸分化為更多的因素，因此造成智力的發展變化。P.265
2、智力發展是智力因素比重的變化所造成：要瞭解智商的差異（亦即不同人之間智商高低的差別）反映了許多不同因素的差異的總和。一個智商150與一個智商80之間的差別可能包含記憶、一般知識、反應速度、推理能力……等各種因素的差別。P.265
3、智力發展是因素內容的變化所造成：智力的結構（二元結構、或多元結構）在發展過程中並沒有太大的變化，但結構的因素內涵則有變化。→智力的g－因素（普遍性智力）由小到大都存在，但g－因素在嬰兒期的內 容以感知覺為主，而兒童期的g－因素則以語言、文字能力為基礎。P.266
4、智力發展是因素分數的變化所造成：前三種看法，都把重點放在因素質的變化→把智力發展定位在因素量的（分數）變化上。P.267
智力測驗的資料裏，最常見的兩種結果：
（1）智力的絕對值（例如，心智年齡）隨年齡而增加，
（2）智力的前、後測時間隔的越久，其相關係數也越低。P.267

三、個別的智力發展變化：由群體的資料去推斷個人的發展，只有在典型的個案才準。若個人環境上有特殊的變化，其智力發展很可能有意想不到的變化。P.268

第 3 節 智力的新評估P.270
陸、Gardner對智力有何新的看法?
Gardner→覺得傳統的智力測驗太狹窄的把重點放在學校課業有關的能力上，忽略了「實用性」的智慧。這些實用性的智慧至少包含了對周圍環境的評估與適應、對人際交流的技巧、對實用性問題的解決能力。
Gardner對智力的組成重新認定在七個因素上，與早期Thurstone的七個因素不盡相同。Gardner的七個因素分別為：
1、語言能力：操弄語言，無論是書寫或口語的運用。
2、音樂能力：對音的敏感，對音樂作品的創作與欣賞。
3、邏輯數字能力：科學、數理，甚至於哲學思考，有條理、有規律的抽象思考能力。
4、空間能力：美術、建築、尋找方向、空間定位等能力。
5、身體平衡能力：運動、跳舞、熟練的技工等。
6、人際關係A型：對他人感覺的敏感度，封別人的在意程度。
7、人際關係B型：對自己的瞭解，對自己感受的分析能力。

柒、Stemberg對智力有何新看法?
R. Stemberg→強調智力應包含解決實用問題的能力→三支論→智力是落實在情境、經驗及分項智能三個支點上，這三個支點分別為：P.271
一、情境智能：個人能對周遭情境的適應及作出合乎情境要求的行為。也可改變情境來適應自己行為。情境智能的重要意義在於否定智力的絕對性而使智力變成相對情境的需要而定。P.271-2
二、經驗智能：個人對陌生作業的反應能力，及對熟習作業程序的改善能力→這種智能包含兩個成分，1、response to novelty（適應），2、autoimmunization（自動化）。P.272
（一）適應→Stemberg認為兒童（或成人）對陌生、不熟習的事件（或作業要求）的反應，最能看得出他綜合新訊息、推理及執行等各方面的能力，是智能的重要指標。P.272
（二）自動化→這是針對已經熟習的作業而言。例如，閱讀、數字的運算等每天都要作的事，久而久之就變得非常迅速。這種熟練事情變得反應迅速在心理學稱為自動化。→自動化越早、越快，就代表個人智力越高。p.272
（三）分項智能→最接近傳統智力測驗所測的智力。P.272-3↓
☆三個分項目：分別為表現的分項、學習的分項及監控的分項。P.273
1、表現的分項能力是指利用已有的知識或能力去執行一件事情，或解決一個問題。例如，利用已有的書寫能力及一般知識去寫一篇文立早。P.273
2、學習的分項能力是指學習新知識、新技能及新反應的能力→一般所謂的學習能力。
3、監控的分項是指認知系統自我監控的能力。P.273

第8章 情緒及家庭中社會關係的發展→大綱P.281-322
第1節 社會關係發生的基礎 ：嬰兒的，情緒表達及解碼能力
壹、試以文中所提的實驗來說明嬰兒情緒表達及情緒解碼的能力。P.283
一、情緒是與生俱來的嗎? P.283
即使是新生兒也具備情感表達的能力，因他們臉部表情不但十分豐富且與外在的情境多有配合
二、嬰兒的情緒表達： P.283
綜合Izard及許多其他實驗者發現，可大致描繪出嬰兒 期的情緒發展過程如下：
1、初生至2個月，嬰兒可發出「產生興趣」、「痛」、「厭惡(一種味 道)」及「笑」的表情;P.284
2、3至4個月，嬰兒 可產生憤怒(angry)和悲傷(sad)的表情;
3、至7個月，嬰兒會 有恐懼(fear)的表情;
4、最後隨著年齡接踵而來的表情則包括「羞愧」、「害羞」、「罪惡感」及「輕蔑」。P.284
三、嬰兒解碼情緒的能力：嬰兒不但有表達情感的能力，他們也很早就可以感受到其人際環境中的情緒因子。P.285
四、「情緒表達法則」的學習：約在2歲左右便十分明顯了(Lewis & Michaelson)。
為了配合文化中的「情緒表達法則」，孩子學會了在某個特殊場合表達某個特殊的情緒。這樣的能力，是先需要能將「情緒感受」與「情緒表達」完全分開才可能辦得到的。P.287

貳、試述嬰兒情緒表達及情緒解碼能力對其日後發展的重要性。
五、情緒與早期社會發展之間的關係：在嬰兒尚未發展出語言能力之前，情緒表達與解碼的能力在兒童的早期發展中扮演了非常重要的角色。其原因有三：
(一)是因為情緒的表達可以幫助母親了解孩子目前的狀況，而給予適當的照顧，因此情緒表達具備了與外界溝通的功能。P.287
(二)嬰兒情緒的表達，會增加照顧者對孩子的感情、以及愛意。嬰兒的正向情緒表達，讓母親更有勇氣、也更有興趣去建立一個她全新的、親密的、而又責任重大的社會關係。P.288
(三)透過「社會參考」，幼兒可以馬上知道在一個危機狀況不明的情境中該做出何種適當的因應行為;靠著不斷參照四周大人的情緒表達，嬰兒也因此逐漸學會「情緒表達法則」。P.288

第 2 節 嬰兒與父母的依戀關係P.288
一、心理分析學派：S. Freud的性心理發展階段將嬰兒期列為「口腔期」→指這時期的嬰兒有吸吮的需求，而母親(或照顧者)必須滿足孩子的這種口腔上需求。S. Freud認為，孩子是經由「照顧者的餵哺」與「自已口腔上的滿足」這二者之間不斷聯結的經驗，而漸漸產生對母親的胸部的依戀，而又由此更進一步產生對母親這個人的依戀→「個體早期與母親的依戀關係將成為他一生中未來親密關係的典範」。P.289
二、社會學習論：「母親」不斷地與「飽足的感覺」相聯結，漸漸地母親本身便也變成了一個 「次級增強物」。→透過「類化」的歷程，當孩子餓了、渴了、生病了、害怕了，或受驚嚇了，只要母親在場，即使母親什麼事也不做，也還是可以讓孩子感到安慰。P.290
三、由動物行為生態學出發的依戀理論： Bowlby的這套理論，深受「演化論」、「動物行為生態學」、「心理分析學派」等不同理論的影響(Bowlby,1969、1973)。
Bowlby幼兒的依戀行為→是因為依戀行為具有保障物種生存的功能。→由「演化論」的觀點來說，依戀行為很可能是物競天擇後，人種透過基因的傳承而代代相傳的行為。P.291

肆、試述陌生情境的測量目的、適用年齡、測量過程及結果。P.292
伍、陌生情境所測得的個別差異曾往日後維持穩定嗎?試以正反乙方分別討論此問題。
發展心理學家Ainsworth(Ainsworth Witting)將Bowlby 「依戀行為有個別差異」的說法，以實徵的方法顯現出來。Ainsworth製造了一個標準化的危機情境，讓幼兒的依戀行為可以在實驗室中被激發出來，這就是所謂的「陌生情境」(strange situation)。↓詳見→P.293-4
「陌生情境」過程共分成八個步驟：除第一步驟歷時30秒外，其它每個步驟歷時三分鐘。
1、不安全依戀－－迴避型：有些嬰兒對母親回到房裡的反應卻顯得出奇的淡漠，似乎並不在乎母親的來去，甚者還會故意避免與母親有肢體或是眼神上的接觸。
2、不安全依戀－－抵抗型：還有另一些嬰兒則表現出矛盾的行為→當與母親重聚時他們會哭著要求擁抱，但一旦母親將孩子抱了起來，孩子卻又憤怒地掙扎著要脫離。
與母親的重聚行為顯出矛盾的嬰兒稱為「愛恨交織的孩子」→大部分對中產階級正常兒童的研究發現，約有三分之二強的孩子是屬於安全依戀型的;P.294
25%是屬「不安全依戀－－迴避型」的孩子;
10%是屬「不安全依戀－－抵抗型」的孩子。P.295
3、不安全依戀一無組織型：是常在與母親重聚時有突然僵化的表現，不像另三種的嬰兒會採取某種特定的因應模式來面對母親的重新出現。

第 3 節 父母的管教態度與行為P.297
一、父母對學齡前幼兒之管教：心理分析學派來看，孩子在3到6歲左右是屬於性器期。S. Freud認為，兒童是在這個性心理發展階段開始「認同父母」的重要工作，透過認同，孩子會把父母的觀念、價值，及行為內化，孩子也因此而漸漸成為一個較有自制力、較能配合社會上大多數人的行事標準的「社會人」。P.298
由人格發展心理學家
Erikson→父母若要讓孩子對自己認同的工作順利達成，則必須時時考慮到孩子在這個階段已發展出來的自主性 (autonomy)以及主動積極的能力(initiative)。

Erikson的社會發展階段，
2到3歲孩子的發展要務是autonomy vs. shame and doubt(自動自發或害羞和懷疑);而
3到5歲孩子的發展要務是initiative vs. guilt(積極性或罪惡感)。P.298-9

陸、試述Baumrind的研究過程及所得的結果。
二、Baumrind所區分出的父母管教型態：分成三種人：
第一種孩子→有活力而友善的孩子：獨立、可靠、自我控制、興高采烈而友善的、能忍受壓力、願與大人合作、好奇心強、有目標、有成就動機…等。
第二種孩子→衝突而易被激怒的孩子。這些孩子的特質包括：害怕、懷疑、情緒化、悶悶不樂、易被激怒、有敵意、無法承受壓力、無目標、瞥扭、不友善……等。P.299
第三種孩子→衝動而富攻擊性的孩子。這些孩子的特質：叛逆、自我控 制力弱、衝動、富攻擊性、跋扈、無目標、低成就…等。P.299-300

觀察這些父母與孩子互動情形。Baumrind根據這些資料而將這些父母分成三類。
第一類的父母→「威權專制型」→對孩子的一舉一動皆嚴加限制，且要求孩子絕對的服從。但卻很少對孩子解釋訂定這些嚴格規則原因→他們也時常需要以高壓的手段好讓孩子聽從他們。
第二類「權威開明型」父母→對孩子要求十分嚴格，會要求孩子切實做到，他們也同時同孩子解釋父母的用心及理由。他們關心孩子的需要、同時也讓孩子有表達意見的機會。他們會合理地考慮孩子的想法，但一旦訂下了規則，就會嚴格要求孩子，甚至在必要時採取高壓手段。
第三類的→「寬大嬌寵型」的父母→很少對孩子有所要求或限制。他們除了鼓勵孩子表達自己的感受外，也鼓勵孩子照著自己既有的感覺或衝動行事。P.300

Baumrind發現，父母的行為與孩子的行為之間有極有趣的對應關係。
「權威開明型」的父母的孩子常是「有活力而友善的」;
「威權專制型」的父母的孩子常是「衝突而易被激怒的」;
「寬大嬌籠型」的父母的孩子常是「衝動而富攻擊性的」。P.301
Baumrind為了進一步了解父母管教方式是否會對孩子造成長期的影響，她又在這同一批孩子

☆Baumrind對8、9歲時再一次觀察、訪問這些孩子以及他們的父母。結果發現：
1、「權威開明型」的父母的孩子→在認知能力及社會技巧上比其他小朋友略勝一籌→思考較富原創性、成就動機比較高、也較願意接受認知上的挑戰;他們同時也比較願意親近團體、外向、有領導能力。
2、「寬大驕籠型」的父母的孩子→不論在認知能力或是社會技巧士都表現得不好。P.302
3、「威權專制型」→在認知能力或是社會技巧上雖都表現平平;但他們的兒子才是真正的受害者，這些男孩子不論在認知能力或是社會技巧上都表現得非常差勁，而且十分退怯。

三、父母在學齡兒童社會化過程中所扮演的角色： P.302
Maccoby認為，在這種父母與孩子可以就事論事、討論問題，並顧及雙方的平等及公平的氣氛之下，父母其實已逐漸脫離了「管教」而改採 「監督」的方式。MacCoby稱此現象為「輔助管教」。
將父母對學齡期以後的孩子的教養模式以兩個直交的向度之間的互動視之。
第一個向度為父母是否常表達溫馨的情感(parental warmth);
另一個向度則為父母是否會控制孩子的行為(parental control)P.302
「權威開明型」的父母的特質; 高情感、高控制的象限「Baumrind」
「寬大嬌寵型」的父母的特質; 高情感、低控制的象限，
「威權專制型」的父母的特質。低情感、高控制的象限，
「疏離型」→低情感、低控制的象限→此類父母所採取的態度是既不將管教孩子視為自己的責
任、也不關心孩子的福祉，可能造成的當是充滿敵意的孩子(Schaefer)。P.305

第 4 節 家庭暴力與受虐兒童P.305
兒童受虐係指任何足以阻礙兒童最適宜發展之事件的發生。諸如：不能提供孩子被關愛、被需要的經驗感受，讓孩子處於使他受苦、沮喪的環境中……等均包含在內。兒童受虐可分兩大項：1、疏忽：包括身體、營養、醫療、安全……等方面的缺乏注意與照顧。P.305
2、虐待：這又可細分為三種。
第一種為身體虐待：包括對兒童有身體上的傷害、凌虐。
第二種為性虐待：包括由於家人或父母的監督不周所導致的親族通姦或是性侵犯，而這個施虐者通常是較孩子的年齡長很多的成人，甚至有可能根本就是自己的父母。
第三種為情緒、心理虐待：此專指當父母不能滿足孩子正常發展所需的情緒需要，甚至表現出拒絕、排斥、屈辱、威脅的態度。
由兩方面分別來看兒童受虐事件成因：一、那一種小孩最容易成為受害者？
二、那一種父母最容易成為施虐者?

一、那一種小孩最容易成為受害者? P.305
孩子太愛哭、太不聽話、叛逆性太強…‥等都可能造成父母情緒激動而採用高壓強制的手段來管教孩子。甚至是出生不久的小嬰兒，若是不健康、愛哭、易觸怒、過動、難以因撫慰而平息情緒、難以餵食、或是因發育畸形而長得太難看(如：兔唇)，都可能使照顧者矢去耐心而身心俱疲。P.305-6 P.306

捌、請由生活經驗與壓力以及認知歷程，來探討最容易成為施虐父母的是那種人。
二、那一種父母最容易成為施虐者? P.306
1、施虐者的生活壓力及過去生活經驗：
（1）施虐者是否對自己 本身的親密關係感到滿足，以及他是否有良好的社會艾持系統;
（2）施虐者自己的早期經驗中是否曾有被父母虐待或是疏忽的經驗。P.307-8
2、施虐的認知歷程：施虐父母除了對兒童發展不夠了解，以及不曉得什麼是對兒童負向情緒表達的適當反應之外，施虐父母較常採用高壓式的控制策略、發命令的次數比非受虐父母高一倍、而且較少同孩子表達正向的情感。P.308
第 5 節 兄弟姊妹之間的互動
柒、「老大」的經驗是否真的有別於其他人?試述之。
一、手足對抗：老大的年紀還沒超過3、4歲的話，這種情形更是明顯P.309
Kendrick & Dunn→老大的落寞感其實是情有可原→小嬰兒的出世，不但造成母親關懷年長小孩的時間減少(Dunn)、還造成母親採用較強硬、較屬威權型的管教方式(Dunn & Kendrick)
「手足對抗」最容易在老大與老二是不同性別的狀況下發生。當老二與老大是不同性別時，母親花在老二身上的時間，會比當老二與老大是相同性別時多。也許就是因為如此，而使老大會對與他不同性別的弟弟或妹妹起比較大的反感 (Dunn及Kendrick)。
手足關係在小學時期也益趨複雜。調查結果發現「手足對抗」通常在小學時期並不會消減，反有愈演愈烈的趨勢。P.310
二、排行順序與人格特質：老大與父母之間特別的關係是一直都會存在的。以老大的認知能力做為訓話內容難易的憑據。父母對老大的學業成就特別在乎，也特別要求老大要早早學會負責任(Baskett,1985)。
老大的這些特殊經驗使他們常具備一些其他小孩所沒有的特質。研究指出，老大的成就動機比較高(Sutton-Smith & Rosenberg)、自我控制力較強(Sutton-Smith & Rosenberg)、攻擊性較強、也比較焦慮。也比較保守、服從。
三、手足問的互動模式：到年幼的弟妹會將兄姊剛剛玩膩了的或是棄置了的玩具視為珍寶，就是很有趣的一個實例。反之，家中的大孩子模仿的對象常是父母，而非比自己年幼的弟妹(Baskett,1984)。P.311

第9章 性格與自我念的發展→大綱P、323-362
第 1 節 性格是天生特質還是環境塑造的結果? P、325
壹、性格是先天形成的，還是後天培養的?試討論之。
性格：每個人穩定的特質。有些個人特質在發展早期似乎便已固定，心理學家常其稱為「氣質」。氣質→既然須以「長期穩定出現」作為界定氣質的前提，而測量「長期穩定」的方法又必然涉及求取同一個體行為表現在兩個時間點上之相關，那麼，就永遠不可能排除互動經驗在這段時間的影響力。P、325
將嬰兒的行為分成九個向度，並將此九向度視為嬰兒「氣質」的定義。
九向度包括：活動程度、生理節奏的規律性、對新刺激的趨避、適應能力、反應敏感度、反應強度、情緒品質、專心程度，及注意力長短。P.326
依據每位嬰兒在每個向度上的得分，而將其所訪問的嬰兒分成三大類：
1、容易型的嬰兒：這種嬰兒的生理節奏十分固定，易於與人親近，也較能適應新環境。
2、困難型的嬰兒：這種嬰兒不論在睡眠、餵食，或大小便的時間都不固定，對新刺激過於敏感、且採躲避的態度，在情緒表達方面也是笑的時候少，哭的時候多。
3、很慢才會進入情況的嬰兒：嬰兒的活動程度很低，對新刺激的反應雖採躲避的態度，但反應不會如困難型的嬰兒一般激烈，並且他們需要較長的時間去適應新環境。P.326

第 2 節 兒童性格發展的向度P.329
貳、學步期兒童性格發展中常被研究的兩個向度：自主性與社交能力。
一、自主性的發展： Rheingold獨排眾議→後嬰兒期孩子的重要特徵：行為受到與母親的依戀關係影響，且也受到其自主性發展的影響。P.329「自由性」(Erikson) →是2歲左右學步兒的發展要務。P.330
自主性的追求不但是在對外界的探索上顯現而已，兒童也會透過抗拒父母的要求而表達自己的獨立性。他們有時會為反對而反對，有時也會利用其日漸伶俐的言語能力與父母討價還價或是以自我主張)的方式呈現其自主性的需求。研究顯示，2、3歲大的兒童便可在表現自主性的方式上顯出個別差異(Crockenberg & Litman)。而此自主性的追求也會往成長過程中不斷地再現，成為個體獨立人格逐漸發展的原動力。
二、社交能力的顯現：以兒童是否害羞、是否主動引起社會互動、在社會互動上的時間、對別人引起的社會互動所持反應…等向度來界定其社交能力。→兒童2歲左右的社交能力與其3、5歲時的社交能力有顯著相關，2歲起，兒童社交能力就有穩定的個別差異了P.331

參、試描述幼稚園階段的兒童的自我控制及自我彈性調整的能力。
三、自我控制與自我彈性調整：
1、抑制行動：賽跑場上的運動員一定要等到裁判的槍響了之後才能起跑P.331
Luria→4歲孩子，能明顯地只選擇正確的信號反應。確認2歲小孩的確已能了解他只該對一種信號反應，只是他就是還沒有辦法抑制自己在不該反應的 信號前不要反應。P.331-2
2、延宕滿足：看到一樣吸引人的東西時可以忍住不要，且為的是在將來獲取在精神上或是物質上更大滿足→「延宕滿足」→實驗過程→讓孩子自己決定是要馬上得到吸引人的禮物。
3、忍受挫折：能夠在挫折情境中控制自己的情緒，使其不過分激動致崩潰的地步。P.333
4、自我彈性調整：隨著環境的需要而調整自我控制的程度：兒童除了要有自我控制的能力之外，更應有依照現時現地的需要而隨時調整控制的程度的能力。P.333

肆、試解釋「社會能力」的概念。
四 、兒童性格發展向度的整合：社會能力：指兒童是否能善用其環境中的物理及人際資源以完滿達成其在每個發展階段中的要務 (Waters & Sroufe)。
剛出生的嬰兒，測量的重點是其生理活動的規律性，及對新刺激的趨避……等。
再大一點的嬰兒，我們則會關心他是否與母親之間有安全的依戀關係、他是否能有效率地以母親為其安全堡壘而達成其探索的目標。
更大一點的兒童，其發展要務便不只是探索，而是由反對(defiance)與自我主張中去呈現其自主性的需求，而這麼大的兒童便可在表現自主性的方式上顯出個 別差異。
上幼稚園以後，發展的重點是放在自我控制以及自我彈性調整的各個向度上。上小學以後，則以兒童如何處理自己的學業，以及與朋友、同學、老師的關係為主。

第 3 節 自我概念的發展：一個「從無到有」的過程
伍、請列舉1、2歲的幼兒正逐漸發展出自我概念的證據。
嬰兒由出生到2歲左右的期間會漸漸發展出「自我概念」。
自我概念：個體知曉自己是一個獨立於其他物體的客體，有自己獨特的特質，也有自己獨特的經驗;個體對以上種種認識的總合，便稱做自我概念。P.335新生兒是完全沒有自我概念的。自我概念的發展，也像其他的許多發展向度一樣是「從無到有」的。P.336
一、由認知及語言發展上來看：兒童的「心理表徵」能力在「感覺動作」的後期逐漸發展出來(Piaget) →使2歲左右的兒童不但可將物體符號化，可將真實生活中人際互動的參與者轉化為具不同角色的行動者的表徵→拜「心理表徵能力」之賜，此年紀的兒童應已有設定「自我」這個符號，及分別「自我」與「他人」之間的界限能力。P.336-7
二、由親子互動上來看：不論是真實世界中的父母，或是研究親子關係的心理學家，都會一致同意孩子自1歲左右起便開始不會完全聽父母的使喚行事了。兒童這時行為，只不過是為了要主動嘗試用各種可能的方式與外界互動，而期望透過不同的試探，可界定「自我」所屬的範疇。父母若是在此時懲罰得過於激烈，反而會造成自我概念發展的遺害。P.337

陸、心理學家如何由兒童對鏡中像的反應來了解其自我概念的發展?他們得到的結果是什麼?
三、由兒童可認識自己的鏡中像的實驗結果來看：達爾文→後來便陸續有學者以此為實驗工具。Dixon(1957)的研究結果顯示，
4個月大的嬰兒對自己的鏡中像並無特殊反應，但是卻會對母親的鏡中像微笑、出聲。
6個月似乎對自已鏡中像頗有興趣，但是他們也會對其他同年紀嬰兒的鏡中像做出類似的反應。
7個月→12個月→會對鏡子做些簡單動作(不斷地張嘴、閉嘴)，並觀察鏡中像的反應。此時他們已分出自己與他人的鏡中像是不一樣的兩種鏡中像，且會對他人的鏡中像較有興趣。P.337

柒、試述Selman所提出的自我概念及角色採納能力發展的五個階段。
四、嬰兒期以後自我概念發展的向度：
(一)心理自我與物理自我：學齡前兒童對自我的描述多以其外顯特質為主。
小學階段，他還會知道自己所了解的自我與其他人能夠了解到的自我是不一樣的。
(二)兒童的角色採納能力與自我概念的發展：兒童必須能先分辨自己與別人在知覺事物的角度上的不同，才能有獨立而整合的自我概念。

★Selman將兒童的反應歸納成五個發展階段：每個發展階段都代表著兒童在角色採納能力以及自我概念發展的進程：
第0階段：自我中心期－3歲到6歲：已知道自己與別人是不同個體，但在角色採納的能力上，卻只能由別人已表現出來的外顯行為來了解對方;不然就是完全由自已的立場出發，覺得別人與自己的想法是完全一樣的。完全由「物理自我」出發。
第一階段：主觀期－5歲到9歲：兒童現已可知覺到，當自己與別人處於不同的情境之下或是雙方可獲取的資訊不同時，自己與別人可能會做出不同的行為或是有不同的想法。p.341
第二階段：自省期－7歲到I2歲：已可知覺到，即使自己與別人是處於相同情境下，自己與別人還是可能會做出不同的行為或是有不同的想法。→童還不能做到同時考量「自己立場中的對方」與「對方立場中的自己」。p.342
第三階段：旁觀者期－10歲到15歲：P.343
1、可同時考量與區辨自己與對方的內在想法與外顯活動，且知道對方跟他同樣有這樣的能力;
2、可將思考跳離互動的兩者之間，以第三者的立場來審視互動中雙方的內在想法與外顯活動。→可以主動整合互動中不同的立場，而據以維持雙方互相諒解、互相協調的和諧關係。
3、在自我概念的發展方面→已能用第三者的眼光來審視自己。當一個個體跳出了「自我」或是「正與自己互動中的對方」的層次之後，第三者的眼光往往代表著一個客觀的觀察者的眼光。
第四階段：能了解自我知覺的限度－12歲到成人： P.343-4
1、會清楚地知覺到世界上的每一個人都是獨立而特殊的個體，每個個體都會因其獨特的經歷而整合出其特殊的想法與作法;
2、清楚地了解到一個人自我知覺的能力是有限的，不管他有多努力，或多小心，他還是不可能看清楚自己所有的想法、感覺與動機。p.344

捌、學齡期的兒童是否已具備自我評估的能力?心理學家如何測量此能力? p.344-5
(三)自我評估：個體的自我概念與情緒二者的組合，對自己滿意的人，想到自己的種種時很可能會得意洋洋;覺得自己一無是處的人，在想到自己時，卻可能不免神傷。p.344
Harter→自我概念量表→讓兒童對自己的各方面加以評量→包括四個分量表：
1、認知能力：孩子覺得他在學校的功課好不好、他覺得自己聰不聰明、他的記憶力好不好、他是不是很容易使了解到所讀的書中的涵義?
2、社會能力：孩子覺得他有沒有很多朋友、他是不是個在團體中受大家歡迎的小孩、他是不是個在班上受大家重視的小孩、別的小朋友喜不喜歡他?
3、體育能力：孩子覺得他在各項運動中表現得好不好、他在體育競賽中是否一開始就會被派上場、他學一種新運動是不是很快就抓到要領、在與運動有關的遊戲中他是比較喜歡下場玩，還是情願富旁觀者?
4、一般自我評價：孩子覺得他對自己一般的能力是否有信心、自己是不是個好孩子、對目前的自己是不是滿意、是不是想要繼續當目前的自己?P.345

第 4 節 性別概念與性別角色的發展
對兒童性別發展的研究可分成三個部分：
一、性別保留概念與性別認同的發展：性別概念的發展歷程→剛開始兒童完全以外在特質→穿裙子還是褲子、留長頭髮，還是短頭髮，來決定一個人的性別→兒童可以知道自己屬於某種性別(性別認同)，且知此屬性永遠不會改變(性別保留概念)的能力。P.345
二、性別角色的刻板印象的發展：對男性及女性角色的認知。初步的性別認同的同時(2歲多)，他們也開始有了對性別角色的刻板印象。P.345,7
四、五年級覺得女性→軟弱的、情緒化的、心軟的、複雜的、熱情的;男性→有野心的、有主張的、攻擊性強的、想主導的，及冷酷的，且較能容忍變異的情形發生。P.347
三、性別配合行為的發展：兒童逐漸習得與自己的性別角色相配的行為，能認同於表現這些行為。P.345性別配合行為似乎比兒童對自己的性別認同還要早開始發展。選擇的標準不是性別本身，較可能是由其他因素所造成。P.348
四、性別發展理論：P.349
(一)心理分析理論：S、Freud認為，性別配合行為的產生，是透過兒童在性器期「認同」於與自己同性的父母而發生的。→因為生理上自然產生了的對異性父母的愛慕，而造成對同性父母的羨慕與恐懼，因而想要向與自己同性的父母看齊。
(二)社會學習理論：性別認同、性別角色的刻板印象、性別配合行為可透過兩種途徑學得。
A、透過兒童四周的父母、老師等人對其行為的增強與懲罰而學得; (Bandura)
B、經由孩子觀察與自己同樣性別的父母、老師、兄姊，甚至電視、電影裡人物行為而學得。
1、性別發展是透過獎賞與懲罰而學得P.350
2、性別發展是經由孩子觀察與自己同樣性別大人的行為而學得P.350
（三）性別發展認知理論：心理分析學派或學習理論兩者以為兒童先經由大人獎賞、懲罰，或對大人的恐懼學到了與性別配合的行為後，才漸漸產生穩定的「性別認同」。p.350-1
Kohlberg認知理論→兒童須先發展出「性別認同」及「性別保留概念」→才會選擇性地專門去模仿與其所認同的性別相同的典範→與其認知發展能力息息相關→兒童須先知其性別屬性永遠不會改變(性別保留)才會產生學習、模仿與其性別配合的行為、價值觀…等的動機。
Kohlberg→擁有性別保留的認知概念是兒童能產生性別配合行為的必要條件。P.352
(四)性別基模理論：期望透過性別基模的概念而消解社會學習論與性別認知論中各與實徵研究結果不符的概念(Bern; Martin & Halverson)。此理論沿用了
Piaget及Kohlberg對兒童認知發展機制的基本看法→
1、為了達到維持內在認知與外顯現象間平衡的目的，兒童具有主動搜尋資料、學習的動機。
2、兒童自Kohlberg理論中的「基本性別認同階段」起，便會主動學習與其性別配合的行為、價值觀、興趣……等各個層面。
3、隨著認知能力的發展與對性別配合行為學習的累積，兒童漸漸產生了他自己的「性別基模」，此性別基模幫助整理外在訊息以將 其有組織地儲存於記憶之中。
4、性別基模的另一個作用就是會不知不覺地將與基模不符合的訊息也扭曲成了與基模符合的訊息以方便儲存。
5、這個階段，兒童不只是以自己的基模內所規範的自我性別形象來行事，他們也較容易將與其性別基模配合的事物記住，忘掉或扭曲了其性別基模較難直接編碼與儲存的經驗。P.353

第10章 兒童遊戲發展→大綱P、363-418
第 1 節 什麼是遊戲 、休閒與工作 ? P.365
壹、何謂遊戲，就人類學及心理學而言，遊戲具備那些內涵? P.364
典型的遊戲要素：內在動機、自由選擇、歡欣心情，不重於言傳與主動參與。p.366
遊戲五個基本特徵：(Rubin、 Fein & Vandenberg)：
1、遊戲是內在動機→它的本質就是結果，只要做這件事情本身就可以得到滿足。
2、遊戲者可以自由選擇玩或不玩→如果小孩是被迫(或稍許施予壓力)地去玩，那麼他們絕對不會認為這種活動是遊戲的一種。P.366
3、他一定是要好玩的→小孩子一定是要能夠享受這種好玩的經驗，否則就不能被視為是一個遊戲。P.367→父母親為他所做的選擇。且這活動給他帶來很多壓力→毫無樂趣可言。
4、重行為不重於言傳→遊戲包含了佯裝，扭曲外在現實來調適遊戲者的興趣。特別是在學齡前幼兒的表徵遊戲，他們花了很多時間嘗試新角 色，並玩一些想像情節的遊戲。
5、讓遊戲者主動的參與→小孩子不論是在心理上或生理上一定要全心授入，而不是被動的或對所發生的事漠不關心。
世界休閒協會對休閒解釋最為扼要：「休閒是工作或生計活動之外的自由時間」。
☆張春興 (民78)對休閒的解釋為：P.366 1、是休閒而不是工作;,P.367
2、是閒暇並可自由支配的時間; 3、是應付生活的幽雅心境。根據

☆《社會科學國際百科全書》在1989年定義，休閒是：
1、富於義務、自由選擇的結果。 2、沒有任何實用的、高等的或外在酬賞的動機。
3、為了尋找變化的一種內在滿足的狀態。所以說來，
休閒活動對個人身心充實有關，凡個人的活動與行為可迎合個人需求，滿足個人目標達成。
工作則常被限定時間分配，目標導向，任務與責任歸屬及外在動機。(Blocher & Siegal)

McDowell將休閒與工作之意識區分截然二分法。休閒V.S.工作→此五個指標為：
時間導向←→非時間導向;效果←→放鬆;理性←→直覺;有限的←→無限的;活動←→經驗：
1、時間導向←→非時間導向：時間因其架構，結構，日程，規律，可幫助工作者對於行為的輸出會更有規律、效果與效率。
休閒是無時間導向，而是受個人即時即刻內在動機及歡樂的經驗來引導時間。
2、效果←→放鬆：工作當伴隨著責任與義務，它需要努力、忙碌、行動及有生產力;而
休閒是強調內在滿足、自主動機，並為個人帶來歡樂及愉悅。
3、理性←→直覺：工作常被形容追求理性。一個人工作合理上被要求去思考或行為事情。工作職場上，人被要求順從、表現、準時並自我約束。
直覺可以被隱喻為反應、放鬆、自然與情感。在休閒狀態中，無時間壓力，反應將允許個人從休閒經驗中獲得歡樂。P.368-9
4、有限的←→無限的：在工作情境，由於時間、理性、效果的限制，將使個人的經歷及生活規律朝向目標。而休閒是在於個人經驗的獲得，內在自由的經驗將使人生活無所限制。個人隨心所欲，常在我心。P.370
5、活動←→經驗：在工作職場上，有活動力代表忙碌、生產導向，而無活動力代表懶散、無生產力。休閒活動的定義可以區分為主觀及客觀的定義。
主觀強調休閒的特性是知覺的自由和自我決定。主要是探討「人為何要休閒」
客觀則從「人在休閒時做什麼事」。
休閒是一種心靈的狀態，活動是為了自身而非外在目的，休閒是為理想的自由狀態、心靈和智慧哲學的機會。（Krous (1990)源自Aristotle的想法，認為）

Kelly(1978)依自由程度及社會之意義兩個向度將休閒分為四類：
1、無目的性的休閒：個人為追求內在滿足而選擇的活動和成就、成長、健康有關。
2、準備和補償的休間：沒壓力和其他角色義務的活動，由工作和日常活動中消除身心疲勞
3、關係的休間：個人藉休閒參與而獲得社交關係的滿足，建立親密關係、維繫人際情誼。
4、角色義務性的休閒：是一種家庭的休閒活動與義務及社會性的活動，受到角色期待的限制，但它往往更具人際休閒的目的。p.371
Mitchell：從原始部落民族的研究中證實遊戲存在於各種不同文化→辨別六種遊戲類型：跳舞與韻律活動;模仿與準備活動;唱歌;說話與說故事;藝術與工藝及遊戲與競賽。P.371-2

第 2 節 遊戲理論P.374
貳、比較人分析傳統與現代的遊戲理論?
一、傳統兒童遊戲理論：起源於二十世紀初期，約在第一次世界大戰以前所倡導的
四種古典理論：能量過剩論、休養、鬆弛論、重演論及演練論。P.374
1、能量過剩與休養、鬆弛理論：將遊戲視為一種能量的調節。
2、進化重演和本能練習論：把遊戲視為人類的一種本能。
遊戲的古典理論
理 論 倡 導 者 遊 戲 目 的
能量過剩論 Schiller/Spencer 消耗過剩的精力
休養、鬆弛論 Lazarus/Patrick 回復在工作中消耗的精力
重演論 Hall/Gulick 原始本能
本能－－演練論 Groos/McDougall 為日後成人生活所需準備
(一)能量過剩論：將遊戲視為一種能量的調節，尤其是能量過多時，
缺點是無法解釋為何兒童在精疲力竭時，仍然還想要玩遊戲。
(二)休養、鬆弛論：Lazarus倡導。相對於能量過剩論→認為單調工作做太久之後，需要用遊戲來調劑。Lazarus→工作會消耗能量，使能量不足→可用睡眠或遊戲來補充。
(三)重演論：源於個體胚胎學，認為個體的發展過程中，種族發展的演化情形會再現。遊戲是複製或重演人類的進化史，正如同由低等動物屬種演化成高等動物屬種的過程。
(四)本能－演練論：遊戲是個體練習和準備未來成年生活所需的技能→幼兒扮家家酒，就是在練習其未來為人父母的技巧。

二、現代遊戲理論：只是在解釋為什麼人要遊戲，而且嘗試定義遊戲在兒童發展中的角色。→也指出遊戲在某些狀況下的前因後果。 (見表10-3)P.377
(一)心理分析論：最早由S. Freud所倡導，認為遊戲可以平撫兒童的受創情緒，發洩個體心理的焦慮，滿足其情緒的需要，忘卻不愉快的事件;遊戲可以讓兒童拋開現實情境，並將孩子從一被動的，不好經驗的角色中轉移;兒童透過複述和處理不愉快的經驗，淨化其情緒，有其心理治療的功能。P.377-8
Erikson將兒童的遊戲階段分為三個：自我觀、微視觀及鉅視觀：P.378
自我的遊戲從出生之後即開始，主要是嬰幼兒的身體遊戲，包括個體肢體感覺、知覺的重複探索、發出聲音等。之後，嬰幼兒對其他的屬性(如玩物)產生興趣。P.378
微視的自我遊戲主要在於藉玩物及玩具的精化以舒展個體的自我 需求。假如兒童在此階段不能有這樣的能力，個體可能有咬手指頭、 作白日夢或自慰等行為出現。P.379
鉅視的自我遊戲大約是幼兒上幼稚園，可以和其他同臍一齊玩時，兒童經由參與社會與單獨遊戲中學習(ErIkson,1950：194)詳見p.379-382

現代遊戲理論
理 論 遊 戲 在 兒 童 發 展 的 角 色
心理分析論
S. Freud
Erikson 平撫受創情緒，發洩個體心理焦慮，滿足情緒需要：
調節受挫經驗
接觸內在自我，已發展自我能力
認知論
Piaget
Vygotsky


Brunner/Sutton-Smith 遊戲可以促進兒童的認知發展：
熟練並鞏固所學的技巧
由區別意義與實務來提增想像思考
由文化脈絡了解兒童的遊戲發展

在思考及行為上產生變通能力
其他特定理論
Berlyn's的警覺理論
Bateson 的系統理論
增加刺激使個體保持家警覺程度
提升了解各成面意義的溝通能力p.378

遊戲行為的定義可分為：綜合心理學文獻中有關遊戲行為的定義：P.383
1、遊戲是一種轉借行為，無固定模式，亦不能由外在行為或定義來區分。在兒童的遊戲架構中，內在現實超越了外在的現實，如，好像、假裝遊戲，可讓幼童脫離此時此地限制。
2、遊戲出自內在動機：遊戲並不受外在驅力如飢餓所控制，也不受目標如權力及財富所激發。遊戲本質上是自動自發、自我產生的，並無外在的目的及行為。
3、遊戲是重過程、方式而輕目的和結果：遊戲的方式、情境和玩物可隨時改變，其目的並不是一成不變，而是常變通的。
4、遊戲是自由選擇的，而不是被分派或指定的：King發現幼稚園兒童認為玩積木時，如果是自己所選擇的，那就是遊戲;如果是老師分派或指定的，那就變成工作。P.383
5、遊戲具有正向的情感：遊戲通常被認為就是歡笑、愉悅及快樂。即便並非如此，幼兒仍然認為其極好而予以重視。有時遊戲會伴隨著憂慮、緊張、不安或是一些恐懼→如坐雲霄飛車。
6、遊戲是主動的參與而且是動態的：被動的或消極的旁觀行為、無所事事的行為不算是遊戲。因此看電視或觀看運動比賽均不算是遊戲，唯有主動參與活動才算是遊戲 (張欣戊)。P.384
7、遊戲著重自我，旨在創造刺激，不同於探索行為旨在獲得訊息：兒童在遊戲中強調「我可以用這物體來做什麼」，而探索則強調 「這物體是做什麼用的」(Hutt)。
探索行為在前，先瞭解陌生的物品，當個體對物品熟悉之後，即開始遊戲。
8、綜合上述心理學者對遊戲的定義，遊戲是強調內在動機、自發性、自由選擇、正性的情感、創造刺激及主動參與。→也有其他學者將遊戲視為人格的向度之一，

伍、Liebeerman的玩性定義為何?
☆Liebeerman的玩性(playfulness) →將遊戲定義為玩性，並視身體自發性、社會自發性、認知的自發性、喜怒的控制及幽默感等五種構念，是兒童藉以表現遊戲行為的人格層面，亦為遊戲的特徵(參見表10-5)。P.384↓下表

肆、根據piaget的觀察，幼兒遊戲發展順序為何?
表10-5由上到下是個體遊戲行為發展的順序，但因人有個別差異→發展的平均年齡會隨個人特質(如遺傳及環境)的不同而有所差異。總體來說，嬰兒的遊戲主要是表現在操弄物體及動作遊戲方面;2歲之後，其表徵能力及社會遊戲的發展才逐一出現。P.385

Liebeerman的玩性五種構念表10-5
特 徵 表 現
表現歡樂 笑聲、表現快樂和享受
幽默感 欣賞喜劇事件、對有趣情況
身體自發性 充滿活力、全部或部分身體的協調
認知自發性 想像、創造及思考的彈性
社會自發性 與別人相處和進出團體的能力
表10-5由上到下是個體遊戲行為發展的順序

第 3 節 兒童遊戲的發展P.385
參、兒童遊戲發展(玩物遊戲、表徵遊戲、動作遊戲及社會遊戲)為何?
將遊戲分為四種類型：動作遊戲、社會遊戲、玩物 遊戲及表徵遊戲。這分類是人為的，
目的在於幫助讀者做一系統性的整合。表 10-5。

☆Garvey→遊戲隨著兒童年齡成長，有下四種基本發展與改變趨向：循序漸進過程
1、生物的成熟：隨著年齡增長、兒童身體與心理的成長，使得兒童獲得新的遊戲能力與技能。
2、精緻和複雜：遊戲會因兒童技能成熟加上經驗的豐富，使得遊戲愈加精緻和複雜，而且也可應用多種不同的概念。P.386
3、減少隨機化行為，增加行為的計畫與控制：兒童可以透過想像直接操弄環境或改變事實。
4、加深個人的遊戲經驗：兒童透過日常生活的觀察與模仿，習得社會的因果關係，並將這些事件應用至其日後遊戲的主題。

☆從認知發展層面，Piaget將遊戲分為三類：練習遊戲、表徵遊戲，和規則遊戲。
捌、對學齡前、學齡兒童及青少年對玩物選擇有何建議，其理由為何?
☆Smilansky)參照Piaget的分類，將認知遊戲修訂為四類：功能性遊戲、建構性遊戲、戲劇性遊戲及規則性遊戲，茲將此四類遊戲分述如下：
1、功能性遊戲：出生至2歲期間，幼兒經常以身體重複性動作→跳與跑、反覆抓握物體和操弄玩具，來滿足其感官的刺激與愉悅。
2、建構遊戲：約從2歲起，幼兒開始使用各種可塑性的物品，如積木、拼圖、樂高或玩物，如沙、水、黏土、麵榴，有目的的完成某些成品，如機器人、動物等，隨著年齡的成長及動作發展的成熟，兒童可進行創作。
3、戲劇性遊戲：約在2至7歲期間，兒童處於認知發展的運思前期，兒童表徵能力逐漸呈現，→兒童開始從事假裝的想像遊戲，可參與各種角色的情境、對話或行動。在3歲以前，幼兒大都獨自進行遊戲，自3歲之後，就漸參與二人以上的團體社會戲劇遊戲，成員間彼此透過語言的交互作用，共同設計情節，相互協調而達成有主題的社會戲劇遊戲。P.386,390
4、規則遊戲：約在7歲至11歲期間，正處於具體運思期，兒童認知及接受規則能力大增，可從事一些具有規則性的遊戲→球賽、下棋、捉迷藏等，兒童對於規則的遵循及遊戲者的共同約定非常 在意，如此一來，他們才能一起玩。P.390

☆Rubin, Fein及Vandenberg幼兒從出生至7 歲，在認知發展層面有七種認知遊戲階段：
（1）知覺動作遊戲(sensori-motorplay); （2）建構遊戲(constructive play);
（3）初級假裝遊戲 (first pretend play); （4）代替性假裝遊戲(substitute pretend play)，
（5）社會戲劇遊戲(sociodrmatic play); （6）規則的察覺(awareness of the rules)
（7）規則遊戲(games with rules)，詳見 P.390-2

Parten針對日本保育學校幼兒進行觀察，發現幼兒的社會性遊戲依序為：無所事事行為、旁觀的行為、單獨遊戲、平行遊戲、協同遊戲及合作遊戲，如下：P.392
1、無所事事行為(約2歲以前)：到處走動、東張西望或靜靜坐在一旁，沒有做什麼特定事情。
2、旁觀的行為(約在2歲以前)：當其他孩子在玩時，幼兒只 在一旁觀看，偶爾與正在玩的幼童說話，但沒有參與遊戲。
3、單獨遊戲 (約在2歲至2.5歲)：自己一個人玩玩物，與他 人沒有交談等任何社會互動。
4、平行遊戲 (約在2.5歲至3.5歲)：與旁邊的小孩子玩相同 或類似的玩具和遊戲，但他們彼此卻沒有進一步交談。
5、協同遊戲 (約在3.5歲至4.5歲)：與其他兒童一起玩，但彼此之間沒有共同目標及互相協助，仿似個人的興趣為主。
6、合作遊戲 (約在4.5歲之後)：與其他兒童一起玩，彼此之間有分工及相互協助，以達成共同的目標。P.392
第 4 節 遊戲與兒童發展P.393
一、遊戲與情緒發展：1930至1960年代，遊戲理論大都採用心理分析論來做解釋及探討，
Roberts及Sutton-Smith發現兒童藉由遊戲來紓解因父母嚴厲管教態度所造成壓力。P.395
二、遊戲與認知發展：1960年代，Piaget和Vygotsky的認知理論興起並蓬勃發展，主要是由認知發展理論中發現，遊戲會往情緒調節中扮演重要的角色→以智力、保留概念、問題解決能力和創造力來探討其與遊戲的關係。詳見P.396-7
三、遊戲與語言發展：Weir觀察兒童遊戲時，發現兒童常玩一些不同形式或規則的語言遊戲→兒童常重複一些無意義的音節、語意和語句，這種語言遊戲可使兒童熟悉新的語言技巧，並增加對語音規則的了解(Cazden)。由於兒童在社會扮演遊戲會透過計劃、角色、玩物、規則，使得遊戲具有練習語言功能，從中了解會話法則，然後再使用正確語言去溝通，進而計劃遊戲活動的結構，並指出在遊戲中設定的角色，及個人如何假裝活動和物品如何被佯裝等→顯示社會戲劇遊戲可促進兒童的語言發展(Garvey; Smith & Syddall)。
★遊戲與語言發展的研究的結論：★（McCune-Nicolich)Levy）
1、遊戲刺激了語言的創新(Garvey,1977;Bruner,1983)
2、遊戲提供並澄清新的語彙和概念(Smilansky,1968)'
3、遊戲激勵語言的使用(Vygotsky, 1962; Smilansky); Garvey & Hogan; Bruner) 。
4、遊戲發展後設語言 (meta-linguistic)的察覺 (Cazden、1976)'
5、遊戲鼓勵語言的思考(Vygotsky,1962)。P.398
Levy又增加了下列的結論：語言可促進遊戲的進行，語言的遊戲及遊戲中的自我中心語言，方可促進遊戲與認知發展(1984：59)。P.398-9
四、遊戲與社會發展：兒童參與社會戲劇活動可學習輪流、分享、溝通，讓大家能一起玩。團體戲劇遊戲提供兒童練習社會技巧的機會。在Connolly及Doyle：玩團體戲劇遊戲，兒童會有機會去練習及熟練社會技巧，進而運用社會技巧。P.399
在社會戲劇遊戲中，角色的扮演也可幫助幼兒發展排除自我中心及培養角色取替能力(由他人的觀點來看另一件事物的能力)(Bums & Brainerd)。在遊戲訓練的實驗研究中發現，建構遊戲和戲劇遊戲可增加兒童知覺、認知及情感等三種角色取替能力。P.399
五、遊戲與動作發展：幼兒動作發展有三大重點：體能、知覺一動作發展及運動技巧。
體能：是身體機能的能力(例如，心、肺及循環系統的功能，肌肉強度及彈性)。
知覺－動作發展：兒童知覺及解釋感覺資料，及透過活動而反應的能力(時間、空間、方
向及視聽覺的察覺);動作技巧指的是基本移位、操弄及平衡等技巧(Poest,etal)。P.400

第 5 節 兒童遊戲之物理環境P.401
柒、兒童遊戲之物理環境(分戶外及戶內)如何影響到兒童之遊戲行為?
一、戶外遊戲場：為了刺激社交的及想像力的遊戲，那麼非傳統的遊戲設施就應該要加入較複雜的東西，讓孩子能移動、操縱、探究及以不同的方法併入他們的遊戲中。→圍籬，在探險遊戲場中可見的建築材料－－不同尺寸及形狀的木材、舊輪胎、磚塊、廢金屬，以及最重要的，在大人的監管下，讓孩子能安全地發覺自己的創造潛力。P.402
二、教室的空間安排：P.403
1、遊戲空間的分隔→是增強整體遊戲的品質及彈性，因孩子在不同體能活動區中玩法不同，
2、在較小的空間中，孩子的注意力會集中在該區活動的主題上，如在積木角玩建構的遊戲，在扮演角的角落玩扮家家酒，在藝術角玩繪畫式黏土的創造性遊戲。P.403
3、較大的開放空間，可適當鼓舞孩子玩促進大肌肉發展的遊戲(跑、跳、喧鬥遊戲)，對靜態、創造的遊戲形式則無助長的功用。→比在較大的空間中偏好玩想像的遊戲 (Peck & Goidman)。遊戲空間的分隔最後一個較實際的理由，P.404
4、可幫助老師保持遊戲素材及時間的組織性與結構性。遊戲素材假使限用於某一主題區則較少會被誤置或不當地使用;如果材料分散在房間各處，未集中於固定地方，則較不易規劃每一時段的特定活動項目。P.404

第 6 節 影響遊戲發展的因素P.404
幼兒教育應秉持如下之原則：以期提昇學習之最大可能性。
(1)成人權威及權力愈小愈好。P.404
(2)讓孩子有自治、自我作決策的能力。成人在確定環境的安全下，讓孩子盡量去探索及遊戲，以便孩子技巧可更精化。P.405
(3)同儕友朋之間要能分享、互動、輪流，以達「排除自我中心」及協調別人觀點的能力。
(4)孩子要具警覺性、好奇心、自信心，並且有自己做決定的能力。
因此，在孩子學習環境中，下列的因素可能

玖、影響兒童遊戲發展的因素為何?
直接或間接地影響孩子的遊戲發展的因素：P.405
1、父母的管教態度：父母如能具有敏銳的觀察力，對遊戲採取正向的態度，能陪伴孩子一起遊戲，並提供孩子安全的環境來讓孩子探索及遊戲，那麼孩子可以發展出更安全的依戀關係，也可增進孩子的認知和發展。此外，父母的婚姻關係也對兒童的遊戲行為產生影響。
2、同儕的影響：兒童與孩子一起構造情節、溝通、分享、輪流皆可促進孩子玩假裝性及社會扮演遊戲等高品質遊戲，而且遊戲行為的表現也較複雜。同伴之間的影響顯示在三方面：同伴間的熟悉度、同伴的性別及同伴的年齡。
3、環境的影響：如空間、玩物、時間等環境因素皆會影響孩子遊戲的性質及類型，此外兒童之群體托育的經驗也影響兒童社會互動和社會遊戲的精進程度。
4、電視等傳播媒體：電視又稱為「有插頭的毒藥」，電視可能抑制孩子的幻想及創造性行為。另外，也有研究發現觀看較多暴力動作卡通電視節目的孩子，日後較少參與想像遊戲。P.405