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98暑 醫療保健制度的全本筆記 薰衣草豬整理 2009-08-01

講次內容及評量 青蘋果整理 2009-07-16

第一章 健康(p.3)
第一節 健康的定義(p1)
◎醫療保健體系最高的追求是全民健康。
◎健康的範疇包含了醫療、社會、靈性與其他的內容。
◎健康定義—可以由沒有疾病，擁有強健的身體來定義。
—由生命的質與量來定義。
—為免於身體失能、心理失能與疼痛。
一、醫療模式(p1)
◎由醫療模式來定義健康，被廣泛的應用在醫療的研究中，在此模式中，健康指無疾病或失能的情況。
◎中世紀前，健康被視為平衡或和諧的狀態。
◎Hippocrates(約西元前460-337)視健康為體內四種體液的協調狀態。
◎四種體液：血液代表心臟、黏液代表大腦、黑色膽汁代表肝、黃色膽汁代表脾臟。
◎疾病則是此四種體液不均衡的狀態。
◎治療的方式則是以特殊的飲食與醫療以重健器官之均衡情況。
◎隨著現代科學的發展與文藝復興的興起，Francis Bacon認為醫療主要的功能之一是預防或延遲死亡。
◎Bacon是第一位提到醫師的工作中除了維護健康與治療疾病外，亦有延長壽命的任務。
◎人體機器模型是第一個以科學典範來檢視健康。
◎Descartes以此觀點來考量疾病的發生時，是以個人的觀點出發的。
◎Descartes建議將人的健康問題如同機器一般，區分成可了解的內容來檢視，此觀點影響了現代醫學的發展。
◎Pascal—以全人的觀點出發，提出不了解全體是無法了解個別部分的觀點，此觀點持續影響醫學，並指出了科學分析的有限性。
◎Wood—將疾病模式區分疾病、生病與健康三大部分。
—疾病：指身體的結構或功能處於混亂或不正常的條件時。
—生病：是個人所感知、因疾病而感到的痛苦。
—健康：是無法實際定義，是一種相對而非絕對的情況。
◎在疾病模式中，是直接測量疾病、疾病的結果，以及其他影響的因素。例如：經濟因素。
◎Kroeger(1988)—定義生病：個人感受到的。疾病：由醫療專業人員定義，非邏輯存在的實體。
◎以醫療模式來定義健康—其限制有：1.較不適用在心理或精神失常方面。2.在定義疾病時，忽略了社會因素對疾病的影響。
◎上述的限制所造成的問題有：有人可能生病了，但沒有疾病。有人有症狀但沒有病因。若有人在症狀前期，則此人可能疾病但沒有生病。

二、世界衛生組織(WHO)模式 (p4)
◎WHO模式是屬於全面觀點模式之一，由於它本身太過為人所知，故形成了單一獨立模式。
◎WHO於1948年定義健康為—身體、心理、社會安寧美好的狀態，不僅僅是沒有疾病而已。
◎世界衛生組織的章程中亦指明—身體、心理與社會最高水準的健康是所有人類的基本權利。
◎個人社會的健康—個人的安寧感可由個人如何和他人和睦相處、他人如何與個人回應、以及個人如何與社會制度與常規互動。
◎WHO的定義—開始公布時，被認為太理想化且難於測量，但目前此定義已成為最常見的定義了。
◎最主要原因—因為其定義所提及的概念被一些研究化成可測量的變，以RAND健康保險實驗研究為例，在其研究中就以WHO對健康的定義為基礎，身體健康定義為執行各種不同活動的能力與功能狀態。例如：自我照顧、做家事之情況與休閒活動。
◎心理健康—檢視情緒障礙、焦慮、正向感受與自我控制之情況。
◎社會健康—檢視個人社會參與、人際互動的情形。
◎其他學者對WHO定義健康提出的批評如下：
1.對於安寧美好沒有一致的定義。
2.健康是因文化不同而有不同的定義，WHO的定義太過廣泛，對健康的定義應包括死亡與疾病。
3.WHO的定義無法確認什麼樣的狀態是較為健康的，並且社會的安寧美好亦不適用，因無法確認是社會環境的安寧美好，還是個人功能狀態的安寧美好？
4.WHO以烏托邦的理想來定義健康，是無效的，因為以其定義來看，世界上99%的人都需要被照顧與關注。
5.WHO以完全安寧美好的狀態來定義健康是虛假的。例如：情緒經歷低潮，那我們都生病了。
6.WHO的定義太過抽象與簡單。對很多作者來說，此定義是無法達的目標更甚於有形的行動。
●小常識(p6)
★WHO=World Health Organization的縮寫＝「世界衛生組織」，成立於1948年4月7日。該組織是聯合國組織中負責國際間健康事務。宗旨：以跨國組織之方式，建立健康相關測量與疾病防治之標準程序，蒐集各國健康之資訊，與提供有需求國家之跨國健康服務。目前(2008年)有193個國家為WHO的會員(2005年時，全球有196個國家)。
★WHO總部位於瑞士的日內瓦，各地區分部辦公室位於：非洲—剛果布拉薩。美洲—美國華盛頓。東南亞—印度新德里。歐洲—丹麥哥本哈根。東地中海—埃及開羅。西太平洋—菲律賓馬尼拉。臺灣在位置上是屬於西太平洋地區。

三、健康模式(p6)
◎主要論點是心靈與情緒對身體健康的影響，即強調心理與身體連結的重要性。例如：即使簡單如食物的消化過程，亦受情緒影響。
◎在健康模式中，健康被視為有力且能克服疾病的，當病不存在時，壞的健康可能存在。
◎在健康模式中，疾病與健康是視為完全不同的面向，但並不是相反的。
◎在高度的健康包含了積極朝向高度的身體功能、對未來樂觀、與展現潛力，也就是：能夠整合個人的身體、心理與靈魂，以執行功能。
◎健康模式—包含了正向的面的：如幸福感、有能量、有工作能力等。
◎健康模式—強調多數的疾病是會被本身治療的，健康是被自身的感覺而影響：有無能量、舒適感、與實行力。
◎健康模式對醫療之看法，如同前面所述，疾病是可以被人本身所治療的，醫療服務之角色是這個治療過程中，為一個輔助性的位置。

四、環境互動模式(p6)
◎Wylie將健康的定義區分成兩種類型：
※理想的定義—例如健康模式，將健康視為一個無止盡的情況。
※有彈性定義—則視為健康與壓力是與環境互動的結果。
◎環境模式指出：健康是人與環境適應之過程，環境包含了身體、社會以及其他的環境。
◎Rosedale＝健康是人類與其生態環境之產物。
◎Dubos＝健康為一個不完美的人在不完美的環境中，達到較佳的情況。
◎Parsons＝健康為一個人在其社會化中合宜執行其角色與功能。
◎Sjgerist＝健康為快樂的面對生活，並且生命賦予個人的責任上，能愉悅的接受。
◎Romano＝健康為器官維持平衡的能力，以避免過度疼痛、不舒服、行動與社會功能的受限。
◎在環境模式中，最重要的測量是健康相關的生活品質測量。
◎Patrick和Erickson＝定義HRQOL包含了5個重點：生命的期間，損傷情形，健康感知感受，
回復健康之能力與機會，功能狀態。
◎對環境模式定義健康的缺點是：此定義模糊不清且深奧難懂，並且難以測量。
◎環境模式如何影響未來的醫療服務研究—
1.一個合宜的校正健康的環境因素可能不適合在另外一個環境中使用。因環境不同，造成的健康
影響亦不相同。
2.促進身體舒適的方法，除了治療外，亦要加入或是控制環境的影響。

第二節 影響健康的因素(p8)
◎影響個人或群體健康狀態的因素約可分為：
※個人生活型態—個人生活習慣，與疾病的發生率有關。包含飲食，營養，運動，吸菸，喝酒。
※基因表現—是某些疾病的關鍵因子，例如一些遺傳性的疾病。如：乳癌。
※社會經濟因素—
※醫療服務提供—醫療服務的使用亦是其中一個重要因素。人口或個人的健康會受醫療服務可近性的影響。
※環境—包含了物理環境，社會環境兩大面向。
—物理環境—大多是檢視居住環境中對人體有害之物質或改變。例如：空氣污染，水與食
物之污染，輻射，毒物化學，疾病傳染媒介，安全危害，居住地之變更。
—社會環境—包含社會經濟，社會政治，社會文化。最時常被討論的是社會經濟狀況與健
康之間的相關。
◎近年來有許多研究探討收入不平等與健康之關係，收入低者，平均餘命較低、死亡率較迥，收 入不同，死因亦不同。
◎地區中所得差距愈大，該地區之健康狀況愈差，這其中的原因可能為所得差距越大，導致社會 連結越小、心理壓力越大，因而有差之健康。
◎ 研究顯示，影響OECD(經濟合作發展組織)國家健康表現的因素有：醫療專業人員數、全國吸 菸與喝酒情形、國內生產毛額、空氣污染、全國之教育情形。

第三節 個人健康的測量(p11)
●個人健康衡量方法—
一、身體健康—
※在身體健康方面—常用的有：是否有慢性疾病、過去某段時間是否曾因疾病就醫、日常生活活 動、工具性日常生活活動、認知功能。
※在日常生活活動方面—主要檢視個人在日常活動的功能如何？一個人若要完成日常生活或活 動，通常需要具有一定之認知功能與身體活動能力。
※在認知功能方面—評估個人在記憶力、注意力、計算、定向力、理解力等能力。
※身體活動功能方面—評估其進食、行動、個人衛生活等能力。
※在工具性生活活動功能方面—評估個人在日常生活，例如使用電話、洗衣、家務處理、交通、 服用藥物、處理財務之能力。
※由衡量個人之罹病情形，到衡量個人是否可以完成日常生活活動，健康的衡量也由醫療或疾
模式進展到了環境模式，使得我們對身體健康的概念更為廣泛。

二、心理健康(p12)
※在心理健康方面，主要是測量憂鬱，情緒的情況，由於年齡不同，對事物的反應亦可能不同， 因此有些量表會區分年齡層，以求得最精確之心理情緒狀態。
※心理健康量表方面－
※＜健康、性格與習慣量表＞：
1.施測對象為國中生至社會一般人士－主要測量心理疾病、整體心理及心理健康程度－增氏心 理健康量表。
2.施測對象大專生－內容包含焦慮量表和憂鬱量表兩個部分。
※＜大學生心理適應表量表＞：施測對象大專生－主要目的是了解大學適應問題及適應能力，以 及大學生所面臨的生活、人際與學業等方面的困擾。
※ 在憂鬱量表方面，最常見的有＜貝克憂鬱量表＞，適用於13歲以上的民眾。
※ ＜臺灣人憂鬱量表＞－由董氏基金會推廣，不同年齡層有不同的量表。
※ ＜貝克無望感量表＞－適用對象為17歲以上民眾，主要是測量受試者對未來的負向態度。
※ ＜貝克自殺概念形成表＞－適用對象為17歲以上民眾，主要是評估受試者的自殺想法，以提 供診斷安置與諮商之參考。

三、整體健康(p12)
※就整體健康而言，＜生活品質量表＞、＜生活滿意度量表＞，均為衡量個人整體健康之量表。
※世界衛生組織所發展出來的－＜生活品質量表＞－是被世界上各個國家引用的主要量表之一。

第四節 衡量與比較地區或國家之門健康情形(p13)
◎國際間比較各地區或各國家的健康，最常見的指標為平均餘命。
◎平均餘命是指某個地區或國家在一個時間點內，預期民眾能夠存活之年齡。
◎評估一個國家的基礎公共衛生或是健康是否良好，新生兒死亡率、嬰兒死亡率與孕產婦死率， 是常用的指標。
◎新生兒或嬰幼兒對環境變動的感受與反應較成年人敏感。例如：當一個國家或地區臨戰爭、饑 荒或是基礎的公共衛生建設與防疫體系不足時，嬰兒的死亡率就較高。
◎新生兒死亡率、嬰兒死亡率與孕產婦死率等三個指標，對未開發、開發中國家會較有敏感度。
對已開發國家而言，是較不能看出變化或指較不敏感的指標。
※公式－
嬰兒死亡率＝(未滿一歲嬰兒死亡數÷活產嬰兒數)×1,000
新生兒死亡率＝(出生四週內之嬰兒死亡數÷活產嬰兒數)×1,000
孕產婦死亡率＝(孕產婦死亡數÷活產嬰兒數)×100,000
◎人們對健康的認知，從身體到心理，以及與環境互動、適應情況，這樣的認知，使我們跨越了有形的(身體的功能)障礙，也讓我們對影響健康的因素與健康的測量更為多元與全面。


第二章 健康照護服務體系(p21)
◎健康照護體系－指包含所有促進、復原與維護健康的活動，也是指包含所有對健康有影響的行動者、機構與資源。
－目的－是促進健康。
此處指的行動者、機構與資源－是醫療人員、診所、醫院以及與健康有關的花費等。
◎ WHO定義－健康照護體系，其組成有4項：規範管理、資源形成、財源籌措與照護提供。
－其目標為：回應民眾的期望、財務風險的保障與健康。
◎健康照護體系中，資源指的是人力與非人力服務的集合，管理這些資源與人力則是間接或直接影響了健康照護體系的目標達成。
◎健康照護體系－最終目標為增進民眾的健康。
◎除了可以由民眾健康情形來評估健康服務體系運作之效果外。亦可以由健康照護體系中之其他組成來評估健康服務體系之運作情況。也就是對於健康照護財務之負擔是否有保障？以及健康照護之提供是否符合民眾之期望？兩項來評估健康照護體系之運作情形。

第一節 臺灣健康照護服務體系之發展(P22)
■臺灣健康體系之發展－自日據時期以來，可分為5個時期。
一、日據草創(1895年─1945年)(P22)
◎日據時期：教會所設立之醫療服務機構，仍擔負了大多數臺灣人所需的服務提供。
◎1895年－於臺北設立了臺灣病院＝後來『臺大醫院』。
◎基隆、新竹、臺中、臺南、鳳山(現為屏東)、宜蘭、臺東、澎湖、高雄、花蓮港等地設立官立醫院，直屬總督府，稱為府立病院。
◎國民政府接收後，改為省立醫院，現稱署立醫院。

二、整理耕耘(1945年－1970年)(P23)
◎自1947年起，政府開始在省市設立衛生處局、在各縣市設立衛生局(院)，在各鄉鎮市區設立衛生所。
◎1960年初，建置大致完成，進行傳染病與防疫等學校，開始增加設立來培養正式醫學人力。

三、擴張資源期(1971年－1984年)(P23)
◎在此時期，可以發現健康服務體系中之資源增加了，在資源增加的同時，亦促使政府的醫療衛生政策思考未來應持續改善的方向。

四、均衡規劃期(1985年－1995年)(P24)
◎為使醫療服務與資源能在區域間均衡發展。
◎自1985年起衛生署推動實施「籌建醫療網計畫」，並推動醫療發展基金，以整合區域內醫療機構各自發展的情況。
◎此時期，臺灣醫療體系之整體發展逐漸穩定與成熟。

五、體系整合期(1995年－迄今)(P24)
◎為達到健康財務風險的保障，於1995年3月起，臺灣實行全民健保。
◎此時期，整合了健康服務與財務，使得我國的健康照護體系更為完整。
◎在全民健保之制度下，進行更進一步醫療服務之間的連繫與整合，例如：家庭醫師計畫的推動，以促進健康照護政策與執行更趨完整與明確。


第二節 醫療網建構與特殊醫療照護網(P25)
■醫療網建構－
◎醫療網計畫將臺灣分成17個醫療區與63個次醫療區，以區域為單位規劃醫療人力與設備，以期在每個醫療區中建構區域性的服務網絡與完整之健康照護。
◎精神醫療網－主要是由縣市衛生局負責轄區內精神衛生行政協調工作，並指定責任醫院，且由精神醫療網核心醫院提供專業支援，以協助區域內網絡之發展。
－區域內以此網絡運作的功能，不僅強化危機處置情況，協助病患急診送醫，且希望落實社區病患的追蹤管理，使病患在社區獲得妥善之照顧。
◎緊急醫療網－民國84年8月9日公布實行。
－明確規定衛生單位、消防單位在緊急醫療救護工作之權責，並提及了建立專責空中緊急救護系統與加強災害救助之政策，期能減少意外事故之傷亡。
◎山地離島醫療照護－鼓勵公費醫師至山地離島地區服務。

第三節 家庭醫師制度與基層保健服?(P27)
◎家庭醫師為整體醫療根本，也就是屬於基層照護，其中最基礎之環節。
◎IOM在1978年對基層醫療照護定義－強調可近性、持續性、完整性、協調性以及個人化的醫療照護。
◎IOM在1996年對基層醫療照護定義－基層照護為由醫師提供整合性與可近性的健康服務，該醫師要能夠為個人健康需求的情況負起責任，並與病人發展長久之醫療關係。並且於家庭與社區中執業。
◎家庭醫師基層照護中之重要性。
◎家庭醫師可使醫療成本效益的提升，也就是在維持一定的醫療品質下，可使醫療成本降低。
◎家庭醫師的角色－不只是因為其在醫療上有較高成本效益，更是因為家庭醫師在對個人的整個健康照護過程中，所扮演的多重功能的特性。
◎家庭醫師在照護時，提供的服務可以歸納為以下各種範圍─
1.醫療照護的廣度－也就是說不同的病人，有不同的醫療問題，家庭醫師的照護是具有廣泛性的。
2.協調性照護－家庭醫師需要把病人轉介至其他的專業人員，以尋求更進一步的醫療。
3.治療優先順序的決定－在有限的治療資源下，尋求最符合病人需求的治療。
4.家庭會是提供照護時的考量－一個病人的照護服務，有一部分是由家人提供的。因此，家庭醫師會把病人的整個家庭亦列入照護服務的規劃中。
5.與病人發展較長時間的關係。
6.病人教育－可做更深入或是更進一步的病人疾病教育，或是健康行為的教育。
7.獲得病人健康行為的資料。
8.疾病預防的宣導等。
◎病人教育方面－醫師介入衛生教育，可以有效的降低男性每週喝酒的量。
◎疾病預防宣導方面－家庭醫師在疾病初級預防方面，例如戒菸、健康的生活習慣，可以有效果。

◎民眾以診所為主要就醫場所的人，低於六成，尤其是中老年人，更是只有四成。此現象原因有二：1.民眾對診所服務品質失去信心；
2.臺灣醫療體系的配置效率極待提升。

◎衛生署於民國92年3月起，開始了家庭醫師的試辦計畫，即『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度』，以此為基礎，試著建立臺灣的家庭醫師制度。
◎2008年，家庭醫師整合照護制度(社區醫療群)288個，分別在各個健康保險分局之管轄下。

第四節 長期照護之發展(P30)
◎臺灣老年人口比例增加，至1993年底我國65歲以上的老人佔總人口比例已超過7%，達世界衛生組織所定義之「高齡化社會」。
◎2006年7底止，65歲以上人口佔總人口比例為9.9%。
◎在老年人口比例上升的同時，長期照護的需求亦隨之增加。
◎長期照護－是對具有長期功能失常或困難的人提供一段時間持續性的協助。
◎長期照護－是指對身心功能障礙者恢復、維護其功能的存續，使其能持續維持日常生活活動。

◎為達此目的，長期照護服務內容可包含：
1.日常生活活動的照護或協助－服務內容：備餐、協助穿衣、身體清潔、在環境內之移動、交通接送。
2.專業之照護─服務內容：復健、護理與醫療。
3.環境改善－服務內容：環境中之輔具使用、改善居住之環境，以增進長期照護需要者之自主行動與活動能力。

◎長期照護服務提供方式，可分為機構式與居家/社區式。
＊機構式之照護中－臺灣有護理之家、養護中心與安養中心等3大類。
－護理之家收治之住民身心體功能障礙最高；養護中心次之；安養中心住民之身心功能為此三種機中最好者。
＊居家∕社區式之照護－是以居家照護為出發點。
－提供有長期照護需要者，能因為此支持性的服務提供，而能持續於家中與社區中生活。
－服務內容：電話問安、送餐服務、居家照護、居家護理與復健、日間照護。
◎長期照護服提供之複雜性，不僅是因為服務內容有醫療與生活兩大部分，同時也由於兩大體系之主管機關不同，在服務體系整合時，是具有困難度的。

第五節 資訊科技於健康照護之運用：遠距醫療(Telemedicine)與遠距照護(Telecare)服務(P31)
◎ 遠距醫療－是藉助無時空限制的通信與資訊科技，來交換相隔兩地之病患的醫療臨床資料及
專家意見，以克服空間及時間的障礙。
－本項技術係整合文字、數據、固形、影像基本資料、檢查報告、心電圖、各種醫
學造影、心音、呼吸聲及會診討論過程等各類資訊。
－目的：在於爭取診療時效並將醫學中心的醫師和護理人員的專業知識與服務，提供
給偏遠及離島地區的民眾、醫師和護理人員。

◎遠距照護－提供長照護需求者，利用資訊科技之功能，以達到照護資訊交換、生理及時了解，使長期護需求者，不論在居家或機構中，得到連續性的照護服務。
－94年以3個模式進行，分為集中機構型、社區居家型及分散居家型。
－此模式是透過資訊科技，提升長期照護服務品質並加速建構社區化長期照護體系發展為主。
－運用範圍包含了「健康的促進」、「疾病與意外的預防」、「人員的再教育」、「病人與家屬的衛教、諮詢」、「個案的管理與相關行政業務」。

◎臺灣健康照護體系，經過了日本的初步制度建立，國民政府來臺50年的整理；1995年全民健保的實施，整體架構充實完整。


第三章 醫療資源(P41)
◎醫療保健制度若要正常運作，需要具備數種型態的資源，這些資源稱為醫療資源。
◎醫療人力－需要具備提供醫療保健服務能力的人員。以特定的訓練過程來培養，或者是招募其他國家的醫療人力。
◎醫療設施－讓醫療人員可以在這些設施之中提供醫療保健服務。需要建置，並且有足夠財力、人力、物力來運作，不同醫療設施之間也必須能相互合作。像：藥品、繃帶、檢驗儀器等。
◎醫療用品－國家必須要有能力製造，或者能從其他國家輸入，甚至有能力直接從自?環境中開發出來。藥品、醫療儀器。
◎醫療知識－可以醫療科技的形式來呈現。大部分來自醫學的研究與觀察，或者是來自其他國家，或者是過去經驗累積。
◎醫療保健制度的四大資源─醫療人力、醫療設施、醫療用品及醫療知識。
◎醫療保健制度的正常運作，是以醫療資源為基本構成要素。

第一節 醫療人力(P41)
◎隨著健康科學的發展，醫療人力發展出各種不同的多元化的類型與數量。
◎醫療保健制度中，醫師一直扮演著關鍵的角色。
◎除了醫師，各個醫療保健制度隨著國家的發展程度與各地的文化也發展出不同類別的醫療人力。
◎依據是否獨立執業，把醫療人員區分為四大類：醫師、其他可以獨立執業的醫療人員、協同的醫療人力、名義上協同的醫療人力。
一、醫師(p42)
◎醫師—在醫療保健制度的醫療人力資源中之所以重要，是因為醫療產業是一個勞力密集的產業，依賴人力的比重相當大。
◎在近代醫療人力專業證照化之後，因著專業證照在執行醫療業務上的排他性，益發顯得醫師的重要，像是醫師人力的種類、數量與分布對醫療保健制度運作的影響尤其深遠。
◎醫師—是一個有能使用獨立判斷，來促進社區與個人的健康的人。
◎醫師—必須是自醫學院校畢業，同時完成規定的課程，並且該醫學院校是所在國家所認可的。
◎醫師—必須通過資格考試，才能授與合法執照執行醫療業務。這些醫療務包含預防、診斷、治療與復健等醫療業務。
◎醫師—需要具備兩樣修件，分別為醫學教育與醫師證書。
◎醫學教育—負責養成醫師，而各國的醫學教育必須符合自己國家所設立的標準，包含課程與訓練。
◎醫師證書—負責過濾醫師的資格條件，以確保取復醫師證書的醫師，具有保障社區與個人健康的基本條件能力。
◎醫學教育與醫師資格無法達到國際一致的標準；但大部分國家在形式仍具有三大共通性。

◎三大通性—
1.醫學院校與醫學師資是設置在綜合大學之中。
＊典型的醫學教育訓練必須從自然科學開始，諸如化學、生物學、物理學、解剖學、生理學與病理學等等基礎醫學課程的訓練。
＊對於醫學生的倫理與人文素養的要求亦高，因為醫師所面臨的是人的生命。也就是成為醫生之前，必須先完成大學教育。
2.醫學教育的架構中，以臨床醫學為主要課程理論架構。
＊臨床醫學—由小兒科醫學、外科醫學、產科醫學、婦科醫學、精神醫學與內科醫學等所構成。
＊疾病的社會與心理面向、健康促進策略與疾病預防也逐漸受到重視，而加入醫師的養成訓練的範圍。
＊近年來，醫師對醫療倫理的要求日益增加。
3.醫學生的臨床醫學訓練同時要求醫學知識與病人治療兩類評估項目。
＊在我國臨床醫學訓練包含醫學生的見習與住院醫師的訓練制度。

◎醫學院校的醫學生畢業時，基本上已經是一位一般科醫師，具備對人類疾病的診斷與治療能力。也就是一般人所知道的一般科開業醫師。
◎現今大部分國家的醫療保健制度下的醫師都已訓練成各或各樣的專科醫師，尤其是在高度開發的國家更是明顯。
◎醫師專科化是沿著4條主軸發展，分別為器官系統主軸、醫療科技主軸、人口學特徵主軸與次專主軸。
◎器主官系統主軸發展的專科醫師—是將專科醫師的醫療服務集中在某特定的人類器官系統之一，如眼科學專科醫師、心臟病學專科醫師與神經學專科醫師等。
◎醫療科技主軸發展的專科醫師—是提供特定醫療科技與技術的醫療服務為主的專科醫師。如放射線學專科醫師、病理學專科醫師與麻醉學專科醫師等。
◎人口學特徵主軸的專科醫師—以人口群組的特性共同所需的醫療服務為主。如小兒科學專科醫師與婦科專科醫師，以及晚近的老人醫學專科醫師。
◎次專科主軸的專科醫師—以內科系與外科系為兩大主科下，再細分次專科。
◎內科系下的次專科分為心臟病學內科專科醫師、內分泌科專科醫師、胃腸科專科醫師與腎臟學專科醫師等。
◎外科系下的次專科分為專攻骨骼系統的骨科專科醫師、專攻腦與神系統的神經外科醫師與其他身體各部位的專科醫師。
◎我國為避免醫師專科化後，導致對一般醫學的忽略，所以以畢業後住院醫師訓練計畫的方式，設置「畢業後一般醫學訓練計畫」簡稱PGYI。讓每位新進第一年住院醫師均接受為期三個月的一般醫學訓練，培訓一般醫學指導師資及建立客觀公正的訓練計畫訪查評估制度等，來改善國內教學醫院的教學氣氛與住院醫師的訓練模式。

二、其他可以獨立執業的醫療人員(p45)
◎最廣為分布的醫療人力型態，也是病人會直接使用的醫療人力，其實是傳統醫師或傳統治療者。
◎傳統治療者的治療方法主要根基於三大類：訴諸神秘的宗教與魔法的疾病概念、來自於經驗累積的草藥治療與自然界物質醫療效用的實證知識以及兩者的綜合。
◎特別是在亞洲，傳統治療者是受過正式教育制度訓練或是來自資深前輩的師徒制調教下所培育出來的。如中醫師。
◎開發中的國家中，有著與傳統治療者相似的醫療人力。如接生照護員(TBA)(接生婆)。
◎接生照護員(接生婆)是成年女子，具備自己生育過多名子女或是照顧過其他婦女生產的經驗。其醫療技能主要來自經驗、熟悉當地風俗和接生實務。
◎在經濟高度開發國家中，有著另一批醫療照護的提供者。這一批醫療照護供者，不像醫師或者前述獨立執業的治療者一般被認可。
◎根據的疾病理論與治療方法緣起於古代宗教或是經驗傳承的信念，通常稱為是教派或信念的追隨者。如：脊椎指壓治療者、同種療法醫師、物理治療者、食物療法者、基督科學治療者等。
◎脊椎指壓治療者—經由調整脊椎可以治療所有的疾病。
◎同種療法醫師—認為幾乎所有的疾病可以透過稀釋會造成該疾病的藥物來治療。
◎食物療法者—透過特殊飲食來治療疾病。
◎基督科學治療者—使用各種不同形式的禱告或宗教對話來進行治療。
◎整骨療法家—治療法則一度是與脊椎指壓治療者相近。他們的治療概念不斷地擴展，並且對應用到現代醫學或稱為對抗療法。
◎還有其他根據科學基礎訓練出來的獨立醫療執業人員，單獨專攻人體特別部位的治療任務。
◎最普遍的就是牙醫師和口腔醫師。
◎牙醫師—醫療任務專注在人體牙齒與口腔周圍組織的健康維護。
—接受大學層級的醫學教育訓練，並且訓練的過程比照醫師訓練方式進行。
—兒科牙醫師、咀嚼障礙、咬合不正與牙齒相關的特定健康問題等。
◎口腔醫師—專注於口腔的疾病。
◎驗光技師—提供配眼鏡來矯正視力屈光異常的問題。不能執行其他眼科疾病的治療。
◎腳病治療師—是治療腳部皮膚病。如大趾內側腫炎與足底疣。
◎藥劑師—在醫療保健制度中，提供病人藥品服務的醫療人力。
—獨立行使提供病人藥品服務的情形，會依各國制度與藥品種類而有不同的獨立程度。
—例如：阿斯匹林，藥劑師是可以以成藥(OTC)的方式提供給病人。

三、協同的醫療人力(p47)
◎最大類別是護理人員。
◎護理人員類型很多，主要是因為護理人員所接受的醫學教育訓練程度不同的緣故。因此護理人員執行各種不同的醫療保健功能。
◎護理人員—共同點—都在師的監督下，針對病人執行直接或間接的醫療保健服務。
◎護理人員—定位—在醫院中照護臥床病人，前身是修女。
—醫院護士的訓練通常是在中等學校畢業後，也就是接受基礎教育10至12年後，再接受3年的醫院訓練。
—教育訓練制度，包含4～8年小學教育和1～2年的護理教育。
—部分的護理人員是從工作中學習而來的，通常稱他們為看護或護理服務員。
—以受僱於政府或非政府的醫療保健機構為主要的工作方式。
◎健康中心或一般診所工作的護理人員，主要負責門診服務。
◎學工作的護理人員，一般稱為校護。主要負責學童的醫療保健服務與衛生教育的工作。
◎工廠的護理人員則稱為廠護。主要負責工廠員工的健康維護與衛生教育。
◎護理人員管理階層的分類為護理長、督導、護理部主任等。
◎醫師在進行病人的診斷與治療過程中，除了護士外，尚有其他技術人員協助醫師。
◎在診斷過程中協助醫師的醫療人員，以醫檢人員與放射科技術人員為主。
◎醫檢人員—的工作場所則以醫院為主。其餘如診所、研究機構、私人檢驗機構等。
◎放射科技術人員—發展方式，分為心電圖、腦汳圖與電腦斷層掃瞄等各類專長的技術人員。
◎在治療過程中協助醫師的協同醫療人員，則有營養人員與病歷管理員。
◎藥劑師—負有兩種角色。1.先前所提到的獨立執業醫療人員。2.為協同醫療人員，協助醫師治療病人的藥物處理作業。

四、名義上協同的醫療人力(p49)
◎在部分的情境中，比醫師或獨立執業的醫療人員來得倚重。
◎這一類的醫療人員有如社區健康工作人員、學校牙科護理人員、公共衛生工作人員。
◎社區健康工作人員—功能：提供基本的預防性服務與治療輕症疾病務。而服務對象：偏遠地區的民眾與貧民區的居民。
◎學校牙科護理人員—綠起於1920年紐西蘭。
—目的—在提供學校兒童牙齒健康維護。
—服務範圍—包括牙科醫療服務(拔牙與填補)與口腔衛教。
◎公共衛生工作人員—當醫療保健制度成熟時，引入有組織的社區力量來進行健康促進、特定疾病預防與有效率地組織運用醫療保健服務。
◎環境衛生工作人員—是一群為了預防疾病來監測與控制環境衛生的人力。
—工作內容—環境衛生工程。
◎衛生教育人員—以一般大眾為主要衛教對象，同時也會對學童進行衛生教育。
◎醫務管理人員—主要是為了醫院與大型醫療設備的管理功能而境育的人力。
◎公共衛生護士—通常會監督指揮其他人員進行公共衛生工作。
—也會負責患有肺結核、痳瘋或性病的病人的特別門診，或是一般的初級健康照護。
—執行定期孕婦產前檢查、新生嬰兒與幼兒健康檢查。
◎公共衛生護士—工作方式，除了在公共衛生機構月進行外，也經常進行家庭訪問，因此進行家庭訪問的公共衛生護士，又稱為家訪護理人員。


第二節 醫療設施(P52)

一、醫院(p52)
◎所依所接受的病人疾病狀態，可分為急性醫院和慢醫院。
◎依所提供醫療保健服務的專科性質—可分為一般醫院與專科醫院。
◎依服務對象的身分別—分為軍醫院、榮民醫院、勞工醫院、礦工醫院與郵政醫院。
◎依醫院本身的權屬別—分為公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
◎依醫院評鑑等級—分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層醫療。
◎急性醫院—病人住院期間在30天之內者，歸類為此。
◎慢性醫院—病人住院期間在30天以上者，歸類為此。
◎依醫院的權屬別分類的。醫院權屬別主要可以分為三大類：公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
◎我國醫院目前的發展是符合現代醫院的趨勢，提供住院醫療服務、門診醫療服務、教學與研究功能與發展社區營造。

二、一般門診照護單位(p54)
◎是指健康中心或社區健康中心。
◎健康中心的權屬別主要為公立的，也就是政府所擁有。
◎一般是50,000人左右設一健康中心。
◎健康中心對在地大人稀的地區或開發中國家的重要性高，需要的健康中心的數量大，且健康中心的功能必須要能提供多樣化的醫療保健服務。
◎健康中心—功能—為提供治療性與預防性的醫療保健服務。
◎健康中心扮演著初級健康照護的提供者。
◎所提供的預防性醫療保健服務著重在婦幼衛生。
◎治療性醫療保健服務的提供，必須視醫事人員的能力與健康中心設備的水準，來決定治療性醫療保健服務提供的範圍。

三、特別類別門診(p56)
◎專注於提供特定疾病的治療性的醫療保健照護，或是針對特定健康問題提供預防性的醫療保健服務。
◎大部分的特別類門診是政府所設立的。
◎第一類—健兒門診—是針對5歲以下的嬰幼兒提供健康檢查與預防注射。
◎第二類—公共衛生疾病進行篩選與追蹤的門診—這些重的公共衛生疾病包括肺結核、性病、營養不良、痳瘋、殘障、癌症、眼科疾病、牙科疾病、皮膚病、心臟疾病、心理衛生問題與藥物濫用。
◎第三類—醫院的特別門診—是以特定醫療保健問題的需要。如：手術後追蹤、婦科疾病、小兒科疾病、心臟問題等。
◎第四類—特別類門診—則是設置在工廠之中，提供應徵時所需的健康檢查與平時工廠員工的健康問題的協助與治療。
◎第五類—學校所設置的門診或醫務室—
◎小學—醫務室任務—負責預防注射與傳染病警戒。
◎中學—醫務室任務—以運動傷害、藥物濫用、性病、和呼吸道傳染疾病為主。
◎大學—醫務室任務—與一般診所無異，提供治療性與預防性的醫療保健服務。
◎第六類—群體醫療—為數不少的國家，他們的醫療專業人員發展成是醫師私人開業性質的職業。

四、長期照護機構(p57)
◎主要是指針對一般慢性疾病與失能的病人提供醫療保健服務的機構，這些病人多半是老人。
◎目前我國在長期照護機構方面概分為安養機構與照護機構。
◎安養機構方面由內政部管，針對健康但需要生活照顧或安置的老人。
◎照護機構方面則由衛生署主管，針對需要醫療照護的老人與殘障為對象。
◎提供各年齡層皆可能發生的長期照護，以復健中心為代表機構。
◎復健中心以復健醫學為基礎提供技術面的復健醫療服務，如物理治療與職能治療等。
◎目前醫學束手無策的重病垂危患者，則採用安寧照護的方式。
◎讓病人生活在自己熟悉的環境中。
◎這樣的照護模式提供固定時間到府的家護士，協助病人吃藥、外傷敷料簡單的個人衛生等服務，通常稱之為居家護理。

五、環境衛生機構(p58)
◎環境衛生機構的設置與運作完整與否，將決定保護民眾健康是否能免於環境危害因子的傷害。
◎環境衛生機構決定於國家的經濟發展程度與所在地區的都市化程度。
◎主要代表項目為自來水、人類排遺、垃圾、空氣污染、丌廠廢污、核廢料與昆蟲病媒等的處理。

六、其他特別衛生機構(p59)
◎在醫療保健制度中最為常見的醫療設施就屬藥局。
◎另一個基本的醫療設施則為醫事檢驗所，醫事檢驗所的主要任務是檢驗人體樣本，提供檢驗結果協助醫師診斷。

第三節 醫療用品(P60)
◎醫療用品—主要分為三大類：藥品與生物製劑、醫療耗材、診斷與治療用的醫療儀器。
一、藥品與生物製劑
◎藥品可以區分為傳統藥品與現代藥品，兩者間的差異性為現代化學。
※傳統藥品—由傳統治療者直接調劑，並被視為是對病人的一種醫療服務。
—通常傳統治療者會針對藥品收取一定的費用，而將醫療諮詢視為免費的項目。
※現代藥品—依據現代化學理論，由藥廠製作而成。
◎專利保護的期限一般是20年，製藥業在銷售時可以為所發現的新藥品取一商品名。

二、醫療耗材
◎醫療耗材—包括醫療機用以維護環境衛生的化學用品，照護病人外傷的紗布繃帶與縫合線、骨折病人用的固定板、X光片、實驗室所需要的試劑、病歷紙張表格、以及現代的醫院需要的光碟等資訊相關用品耗材。

三、診斷與治療用的醫療儀器
◎各類型的儀器設備是必須的。

第四節 醫療知識(P61)
◎醫療知識─透過累積過去的醫療知識與對醫療人員的繼續教育來傳承。
◎醫療知識的發生，除了靠經驗累積外，便是科學探究的精神。
◎為了使醫療知識能有效率地被應用，傳播的方式成為主要的決定因素。
◎醫療知識的傳播很重要，但是醫療知識的正確性更重要。
◎國家衛生研究院緣起於1988年中央研究院院士會議中，建議政府成立國家醫學研究中心。
◎1991年─規劃小組開始推動「行政院衛生署整合性醫藥衛生科技研究計畫」業務。
◎1994年7月─設置「國家衛生研究院籌備處」。
◎1996年1月─正式成立。
◎2004年─搬遷至永久院址─新竹科學園區竹南基地。
◎2007年9月─成立國家衛生研究院南部癌症研究中心。主要研究範疇為群體健康科學、分子細胞與基因醫學、生物科技與藥物研究等三大類。


第四章 醫療可近性(p69)
◎醫療可近性卜、醫療品質、與醫療費用是評估醫療保健體系和政策的三大重要課題。

第一節 醫療可近性的模式與構面(p69)
一、醫療可近性的模式與種類(p69)
◎醫療可近性—指當病患有需要時，能接近醫療體系並從中得到醫療照護服務。
◎Andersen 在1968提出「醫療服務利用模式」，主要是為了分析家庭使用醫療服務的可近性以提供適當的衛生政策，提高醫療利用率而設計的。
◎經修改後，形成的「擴大行為模式」成為目前探討可近性最普遍且具有主導力的模式。
◎此模式中，將可近性定義為「某特定人口群進入醫療照護體系後，其潛在與實際接受醫療服務的利用」。潛在的可近性：包括人口風險特質與健康照護服務體系的特性，人口風險特質分為傾向因素、能用因素、需要因素。三者皆會影響個人的醫療服務利用情形。
◎前傾因素—民眾的社會人口特質，包含性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、家庭大小、種族、與宗教信仰等。
◎能用因素—包含所得、社經地位、醫療服務的費用等。代表個人擁有多少資源以促使其利用醫療服務的能力。
◎需要因素—民眾自覺與專家評估的健康狀況或疾病症狀。
◎潛在可近的項目是健康照護服務體系的特性—，是指健康照護體系的可用資源與組織。
◎ 可用資源指醫護人員與醫療設施的數量與分析，組織包含影響病患進入醫療機構的因素與組織結構。
◎區分傾向因素與能用因素對醫療服務利用的影響力，可以評估健康照護體系的公平性。
◎公平的可近性－指當醫療服務利用度的分布是依據病人自我感受的需要或是專業人士的需要評估而決定時，健康照護服務的提供可被認為是相當公平的。
◎不公平的可近性－指醫療服務利用度是根據病人的能用因素而分配時，健康照護服務的提供就被視為是不公平的。
◎模式中的實際可近性－包含實際的健康服務利用與消費者滿意度。
◎健康服務利用可以分為種類、地點、目的、間隔時間。
◎健康服務利用－種類－分為醫師、牙醫師、住院、長期照護、藥品處方、醫療科技的使用等。
◎健康服務利用－地點－包含急 / 慢性醫院、精神醫療機、護理之家、門診、衛所、急診等。
◎健康服務目的－指照護服務要解決的問題，例如：初級預防的目的在免除或減緩疾病的症狀，次級預防主要在診斷與治療疾病，三級預防主要在復健以控制慢性疾病的間題。
◎潛在與實際的醫療可近性都受到健康政策的影響。
◎健康政策－包含健康照護財務機制(如全民健康保險、美國的老人醫療保險等)與健康服務組織。
◎在模式中，人口風險特質的需要、傾向與能用因素都屬於個人層次。
◎健康政策與健康照護服務體系－則是群體層次的內容，可近性的擴展行為模式清楚勾勒出病患利用健康照護服務的影響因素。
◎Andersen提出第四種可近性，也就是有效和有效率的可近性。
◎將實際醫療可近性與健康結果連結就是有效和有效率的可近性。
◎對於可近性的定義有相近的解釋，認為醫療可近性是：「能夠適時的使用健康服務以達到最大可能的健康結果」。

二、可近性的構面(p72)
◎Penchansky ＆ Thomas從5個構面來分析病患與健康照護體系的契合度可近性，並以5A來說明：
1.可獲得性(availability)－強調健康照護系統的資源與病患需求的關係。
2.可接近性(accessibility)－強調醫療提供者與病患在地理區位是否契合。
3.適度性(accommodation)－強調個人對醫療機構組織、型態的適應程度。
4.可負擔性(affordability)－強高個人的付費能力，個人即使有健康保險，但在利用醫療服務之前仍要考慮部分負擔與自費金額的部分。
5.可接受性(acceptability)－強調對於病患與醫療提供者雙方態度的考量，代表病人對於醫療提供者在人事與業務執行特質，以及醫療提供者對於病患特質與價值的態度相契合性。

三、可近性的測量
◎綜合可近性的模式與構面，可分為個人、健康計畫、以及健康照護服務系統三個層次進行測量。
＊個人層次的指標方面－可控制個人需要因素之後，檢視傾向因素與能用因素對於醫療服務利用度的影響力。
＊健康計畫層次的指標方面－可探討計畫特性是否影響參與可近性。
＊健康照護服務體系層次的指標方面－關切整體環境對個人與群體可近性的影響。

第二節 全民健康保險與可近性(p74)
一、提高納保率，降低民眾就醫的財務障礙(p74)
◎美國的醫療費用是世界最昂貴的國家之一。
◎因此，造成民眾在醫療可近性方面的嚴重問題。
◎全民健康保險－是一種財務機制，透過納保的方法可以降低民眾的就醫財務障礙，提高民眾的醫療利用情形。
◎此現象在健康經濟學中稱為道德危害。
◎道德危害－指個人因為購買保險之後，就醫的自付價格明顯降低(而市場價格不變)，因而增加醫療服務使用量的情形，雖然名為道德危害，但實際上並無任何道德問題，只是醫療利用度的改變。
◎根據2006年全民健保資料顯示－臺灣民眾平均每人每年使用門診的次數是14.3次，較世界各國的平均門診為高。
◎全民健保雖然降低了民眾的財務障礙，但是否也因此而有浮濫使用的情形。

二、民眾的就醫公平性獲得改善(p76)
◎全民健康保險使得民眾的就醫公平性獲得改善，對於重大傷病者與經濟弱勢的照護更加周延。
◎從年齡別的門診使用來看，由於65歲以上的年長者與幼齡兒童是醫療需求較高的人族群。
◎健保的介入，讓實際的醫療服務利用能符合醫療需求。

三、民眾滿意度高(p77)
◎在Aday ＆ Andersen的可近性模式中提到，實際可近性的另一項指標是滿意度。
◎全民健保從1995年開始實施的民眾滿意度40%，到實施一年後滿意度提高到60%，之後數年一直維持在70%上下的民眾滿意度。其間曾因2002年度保險費率及部分負擔的調整，導致民眾滿意度下降，但之後即快速回升。到2005年12月的民眾滿意度已達71%，顯示民眾普遍對於全民健康保險的支持與肯定。

四、改善健康狀態並縮短健康差距(p78)
◎從有效與有效率的可近性方面分析全民健保的影響，主要在了解健保介入後對於健康狀態改善的情形。
◎全民健保－的實施對於民眾的健康有正向改善，對於最高、中等都市化位階平均餘命差距改善的程度，優於最高、最低都市化位階平均餘命的差距，特別是對於老年人的影響較為明顯。


第三節 地理區位與可近性(p79)
一、醫療網計畫與均衡醫療資源(p79)
◎醫療網計畫的目的之一在於均衡醫療資源的分布，以提供全國民眾完善的醫療保健服務，也就是希望能降低民眾就醫時的地理性障礙，讓民眾在有醫療需求時，能夠便利的獲得醫療服務。
◎醫師人力資源最缺乏的醫療區是雲林的3.3位醫師/每萬人口，兩者的差距是2.91倍。
◎民國89年底最高與最低醫療資源區的差距則已降到2.39。
◎軟體(醫師)較軟體(病床)資源不足的區域，包括宜蘭、屏東及臺東醫區域。

二、由地離島的醫療可近性與相關政策(p82)
◎2005年原住民的嬰兒死亡率則是臺灣全體嬰兒死亡率的兩倍。
◎偏遠地區民眾就醫的可近性需要政付的強力介入，並負起健康照護的責任。
◎中央健保局自創辦以來，積極擬定改善山地離島地區醫療照護方案。

＊第一階段(1995－1997年)－放寬健保醫療給付及特約管理規定，鼓勵醫療院所醫師至山地離島地區提供醫療服務。
＊第二階段(1998－1999年)－實施偏遠地區健康保險多元支付方案，陸續推動14項專案試辦計畫，導入鄉外健保醫療資源，改善當地就醫可近性。
＊第三階段(1999年之後)－實施全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提升計畫，以整合醫療資源、保險財務、醫務管理、醫療資源及社區意識的融入，提升醫療服務之經營效率為目標。
◎2008年全國48個山地離島鄉均已納入「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」。


第五章 醫療品質(p89)
◎Donabedian(1980)對高醫療品質的定義－一個人在醫療照護過程中，考量醫療服務與處置的預期利害與得失的平衡關係之後，可以將病患的整體服務最大化的醫療照護就是高品質的醫療服務。
◎美國醫療機構評鑑聯合會，在1990年也呼應Donabedian的看法。
◎對醫療品質定義為─在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加病人有利結果的可能性，同時減少不利於病人結果可能性的程度。
◎從醫療專業人員的觀點來看─強調醫療服務與技術的優越性(技術層面)以及醫病互動(人際互動層面)的關係。
◎醫療服務的「技術」面─指的是運用最適當的器材、藥品與醫學知識，以服務病人處理其健康問題或醫療需。
◎「人際互動」層面─又稱為「醫病關係」。強調醫事人員或團隊在從事醫療服務的過程中，除了解決病人的生理疾病痛之外，也需要考慮心理與社會層面的滿足。
◎隨著民眾的教育水準提升、網際網路的發達、以及人權意識的提高，醫療照護者必須回應消費者的偏好與價值觀，應該從病人的角度去設想，以維持良好的醫病關係。
◎從醫療機構與醫療保險計畫的觀點，通常會以人群為基礎來檢視醫療品質的議題，關心醫療照護的特性是否能反映出整體組織系統的功能運作與達到預期效果。
◎有效資源使用的有效性與效率性，也成為醫療品質的重要因素之一。

第一節 醫療品質的定義與概念演進(p89)
一、Donabedian的品質理論(P90)
◎在1960年開始提出有關醫療品質研究的理論架構，並以『結構面、過程面、結果面』切入，探討醫品質的理論全貌。
(一)結構面指標─是對醫療品質的間接測量，其假設是好的結構可以使醫療體系的專業人員採取好的品質過程，而產生好的醫療品質結果。
(一)結構面指標─關心資源的投入(包括設備、儀器、服務人員數量與質量、以及行政組織)。
(一)結構面指標─在評估組織是否具備充足且適當的資源與設備，以提供良好品質的醫療衛生照護。
◎結構面的評估可藉由客觀指標來相互比較，如：醫事人力與病床的比值、醫事人員與病人的比值、醫事人員是否具有專業證照等項目。
◎臺灣醫院評鑑制度實施之初，很大部分是採用結構面指標作為主要評鑑指標。

(二)過程面指標─
◎過程面評估代表檢視醫療照護提供的特定方式。
◎例如：是否提供正確的診斷與適當的檢驗？是否能正確處方與正確給藥？

(三)結果面指標─指接受醫療衛生照護後，所發生正向或負向事件的結果，前者指疾病的治癒、健康的改善、與病人滿意度；後者如非預期性的重返加護病房、再住院率、院內感染、及死亡率等。
※結構、過程、結果三者之間是階層性的關係。
※也就是說，具有良好的結構(如醫療設備、員工人數與資歷、等候時間等)，將有助於提供良好的醫療過程，將產生較好的醫療結果(如死亡率、感染率、病人滿意度等)。
※結構面指標─能直接影響過程品質，但對於結果品質只有間接的影響力。

二、發展臺灣的醫療品質指標(P91)
◎由於受到各醫院對指標定義、收集與計算的不同，導致醫院間品質指標無法比較，且不易取得其他醫院的品質指標資訊，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)。
◎馬里蘭醫療品質指標計畫(MQIP)─正式以『臺灣醫療品質指標計畫』(TQIP)的名稱推動醫療品質指標計畫。
◎此指標計畫的指標分類共分為急性照護、精神照護、長期照護及居家照護4類。
◎衛生署也委託臺灣醫務管理學會，進行臺灣醫療品質指標系統的開發，並正式命名為臺灣醫療照護指標系列(THIS)。
◎目前THIS指標主要是以急性照護指標為主，已開發門診、急診、住院、加護4大指標系統。
◎上述指標中有一些常見指標，如：手術傷口感染、外科預防性抗生素使用、非計畫性再住院、非計畫重返加護病房或急診、手術傷口感染、手術死亡率、住院死亡率、住院跌倒意外等。

三、品質管理概念的演進(P93)
(一)品質控制(QC)─指檢查與比較產品或服務的實際水準與設立標準差別，然後將品質不良的產品或服務剔除，以達成預期品質的活動。
─也就是所謂的「壞蘋果理論」。
─基本理念＝設立一個專責部門，通常是品管部門來從事醫院品質監控的工
作，以減少異常或不良品質的服務或人事，但這種方式並不能解決造成產
品或服務不佳的真正根本原因。
(二)品質保證(QA)─把不符合標準的產品(服務)找出來以外，還要有系統地追溯不符合標準的原因，並採取適當的措施改善其變異，使其不再發生。
(三)全面品質管理∕持續性品質改善(CQI)─強調突顯顧客導向的重要性，強調更主動、深入地去了解顧客現有及潛在的需要，以持續改善產品或服務的品質。
─強調醫療機構應該以持續性品質改善的策略來作為其核心價值。從機構內
的高階主管到第一線的員工在面對組織內部與外部各種事件的道德判斷
與認知，都趨近一致，形成其企業文化。
─持續性品質改善可被視為針對作業流程、顧客導向、善用指標、組織全面
化且持續求變的品質管理策略。


第二節 醫療機構的品質管理策略(P94)
一、臨床路徑(P94)
◎自從健保局開漿推出論病例計酬的給付項目，各大醫院就針對論病例計酬的處置項目研究臨床路徑來因應，目前已經成為醫療機構使用的管理策略之一
◎臨床路徑─是針對特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見等，共同發展一個從入院到出院過程的照護指引，以引導醫療照護小組成員每天的工作。
◎實施臨床路徑有助於降低醫療總費用、藥費、及平均住院日。

二、 實證醫學(P64)
◎定義─整合最佳科學實證、臨床專業、病人價值與臨床狀況，作為臨床決策的過程。
◎實證醫學臨床指引─以提供臨床醫療人員應用，降低醫療變異因素，促進治療的效益與效率。
◎在實證醫學的系統下，醫護人員的專業知識、臨床經驗與外界最新的研究結果相結合，不但可讓治療方法本身有所依據，減少醫護人員犯錯的機會，降低病人對治療的疑慮，更可提升病人安全與醫院形象。
◎目前推動實證醫學最重要的兩個國際組織，分別是考科藍協作組織與健康照顧研究和品質機構。

三、 院內感染管制(P96)
◎院內感染─指住進醫院期間，因醫療行為造成微生物侵入病患體內，或住院期間才因微生物造成的感染。
◎包含了各種微生物。諸如：細菌、黴菌、病毒和寄生蟲等引起的感染。
◎患者入院48小時後發生新的感染。
◎出院後3天內發生或手術後30天內發生感染時，被認為是住院感染、或因手術過程導致的感染。
◎院內感染約佔住院患者的5－15%，其中25%－33%患者會因併發症而住進加護病房。
◎最常見的原因是呼吸器相關性炎，外傷或手術導致之腹腔內感染或導管相關性的血液感染。
◎感染管制─指當病患住院治療時，醫院與醫護人員為治療感染病人，以及預防家屬、探病者、醫院員工遭受感染與傳播疾病所採取的措施。
◎感染管制可分為醫護人員與醫院兩方面。
＊醫護人員－必須認知感染管制的責任與重要性，確切洗手並嚴格遵守感染管制的和項規定。
＊醫院－要提供適當的衛生環境與設備(包含：洗手檯、隔離病、空氣除塵設備、焚化爐、環保清潔設備、消毒滅菌設備、足夠的洗手肥皂液、感染廢棄物垃圾桶、隔離衣、各式口罩)。成立惉染控制計畫以加強醫護人員相關感染管制訓練、定期為員工安排健康檢查、以及對法定傳染病做適當的隔離與通報。
－院內感染管制可以減少病患的住院天數，同時避免醫療資源的浪費，並促進醫院的醫療品質。
※感染控制計畫內容包含：
1.建立院內感染視系統：在院內設置感染控制委員會，進行感染管制計畫的監控，以及早發現並處理院內感染的群發性或大流行問題。在委員會下設感染管制小組，由醫院流行病學家、感染管制護士以及臨床微生物學家組成，負責每日收集感染管制資訊以及各項推動感染管制工作，並應定期開會一次，討論與檢視最新的感染管制調查結果，並每年審查醫療措施以及各部門的感染管制政策。
2.訂定與實施各項感染管制措施。
3.建立其他監視系統：感染監視的範圍應該包含醫院員工感染監視、醫療物品監視、抗生素使用監視、以及法定傳染監視。
4.研究及發展，以不斷精進感染管制的措施與效果。

四、品管圈(P97)
◎品管圈─是把工作性質相同或相似的人員組織起來，在圈長的領導下，自動自發的運用各種品管工具，持續不斷改善工作。
◎醫療機構成立品管圈─是由醫院內同一單位的同仁所組成的品質改善小組，希望由下而上，由點而線而面來改善醫院服務品質，以落實全面品質管理的精神。
◎品管圈的基本假設是人性本善，認為員工會自動自發工作且願意負責，同時員工具有高度想像力與創造力，可以解決工作上的問題。
◎有鑑於此，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會於2000年4月正式公告由其主辦的「第一屆醫品圈發表暨競賽活動」，對外徵選參賽團體，其活動宗旨在提升醫療機構品管活動的水準、建立醫療機構品管圈活動的標竿、促進醫療機構重視品質活動、促進醫療機構品質改善活互相觀摩的良性競爭風氣。

第三節 醫療品質管制的宏觀策略(P99)
一、 醫院評鑑(P98)
◎醫院評鑑─指醫療健康照護機構的自我評值和外部同儕審查的過程，根據既定的標準來精確評值我我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。
◎輔導醫院建立可永續經營的管理制度、建立「以病人為中心」的評鑑基準、提供病人適當品質的醫療服務責任、奠定分級醫療的基礎、平衡醫療資源發展、並指定醫學院校學生與年輕醫師的臨床訓練場所。
◎醫院評鑑新制之建構─主要強調以病人為中心，醫療品質、醫院功能為原則，透過了解病人整體照護過程的安全性及適當性，以社區民眾健康需求為導向，打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。
◎由舊制醫院評鑑中強調結構面的評核標準，改為新制以加強過程面與結果面作評核，並建立醫院評鑑委員遴聘暨評核機制。


二、醫療品質報告卡(P101)
◎國內醫療市場需要客觀且具公信力的就醫選擇資訊，以協助民眾進行正確的就醫選擇。
◎全民健康保險局於2008年6月起，設置「全民健康保險醫療品質資訊公開網」。
◎以臨床上常見及嚴重影響民眾生活品質的『糖尿病』、『膝關節炎人工關節置換手術』、『子宮肌瘤切除手術』等三項疾病為對象，建立三項疾病治療的醫療照護品質指標。
◎醫療品質報告卡─是醫療機構對民眾公布醫療品質資訊的工具。
◎美國現行對健康醫療計畫的品質報告卡以機構分類可分為：(1)政府管理醫院的相關資訊形成的品質報告卡；(2)健康計畫發展的品質報告卡；(3)健康計畫購買者聯合組織發展的品質報告卡；(4)非營利機構發展的品質報告卡；(5)自願性提供資訊合作的品質報告卡。
◎在公開的結構面指標中，醫生們認為「診所的環境衛生」重要性最高。過去研究也發現環境衛生是民眾對基層診所服務品質重要性的前二名，顯示醫師與病人都覺得環境衛生對於醫療服務品質的重要性。

三、 專業審查制度(P102)
◎美國的醫療專業審查制度，主要與1965年美國老人醫療保險的設置有關。
◎1970年初期，由於老人醫療保險的利用率逐漸昇高，為進行管控，設立「專業標準審查機構」(PSRO)，利用區域非營利性的醫師團體，對受政府補助的醫療服務進行獨立審查，重點雖在利用率審查，但同時也在病歷審查過程中，關切醫療照護的品質。
◎1982年「同儕審查機構」(PRO)取代PSRO的任務，由私人營利性或非營利性組織對老人醫療保險的特約醫療院所進行專業同儕審查，以判定醫療院所提供的焄護是否合乎必要性與適切性。
◎臺灣的全民健康保險也設有醫療服務審查機制，醫療服務審查委員會【簡稱醫審會】─是負責進行專業審查的單位，由醫界同儕組成並執行實際審查，審查範圍包醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查、以及檔案分析。


第六章 病人安全(P108)
◎自從美國醫學研究所提出「To Err is Human:Buiding A Safer Health System」報告書，指出每年約44,000～98,000的美國人死於醫療疏失，死亡比例佔該年國民主要死因的第8位。
◎為推動病人安全的工作，美國醫療機構評鑑聯合會自1995年起建立醫院警訊事件通報系統。英國也於2001年成立國家病患安全機構，並於同年建立全國性匿名醫療不良事件通報系統。臺灣病人安全通報系統則於2006年起正式運作。
◎目前國內外都設有「病人安全週」，期許透過舉辦各種活動，加強社會大眾與媒體對病人安全的重視，以更積極正確的態度面對病人安全的議題。

第一節 病人安全與醫療錯誤(P109)
◎病人安全─定義—避免、預防及減少在健康照護過程中所產生的不利結果或傷害。
◎不良的結果或傷害─包含錯誤、偏差與意外。
◎美國醫學研究所對於病人安全的定義強調：為免除意外傷害，藉由操作系統之建立以降低錯誤的發生，並提高攔截錯誤發生的可能性以確保病人安全。這個定義包含免除意外傷害、降低錯誤、以及攔截錯誤三大部分。
◎醫療錯誤是病人安全的重要議題。
◎美國醫學研究所認為醫療錯誤─是指未能如期地達成醫療目標，其原因可能是醫療執行或醫療計畫錯誤所致。
◎醫護人員發生醫療錯誤的主要原因來自醫療人員的錯誤。(例如：違反一定的程序事項，當護理人員給藥前未能確實執行三讀五對的動作，就非常容易發生給藥錯誤的事件)，以及來自於管理或醫療機構內的潛在失誤。
◎醫療機構內常見的醫療錯誤事件包括─
(1)用藥錯誤─指在處方、抄寫藥單、調劑、給藥以及監督給藥過程中所發生的錯誤，是醫療錯誤中最常發生的事件。
(2)院內感染─在醫療機構內的感染，常見的院內感染為尿道感染、呼吸道感染、外科傷口感染及血液感染，其中又以尿道感染最常見，約佔醫療機構感染的40%。
(3)跌倒─是60歲以上病人在醫療機構內最常發生的醫療錯誤。
◎不良事件─為醫療處置所造成的傷害，不是病人本身狀況導致的。
◎若是不良事件是因為錯誤引起的，則稱之為『可預防的不良事件』。根據研究，大部分的不良事件是屬於可預防的。
◎美國的資料顯示，約有4－16%的病人在住院中遭受醫療不良事件；其中有30－50%來自可避免的疏忽。
◎美國醫療研究所報告中，對於醫療不良事件或是醫療錯誤做了很好的詮釋：醫療就像許多其他的產業一樣，造成意外的原因大多來自人為的錯誤，但是這並不意謂著應該去苛責個人，大部分的為錯誤乃來自系統的失效，透過修正系統中潛在的威脅才能有效提昇安全。

表6-1 常見病人安全相關名詞的定義(p111)


第二節 病人安全目標與指標(P112)
一、病人安全目標(p112)
◎美國醫療機構評鑑聯合會(JCAHO)，自1995年便開始嘗試建立全國性通報制度。
◎2003年依據累積之經驗提出病人安全的6大目標：包括病人辨識、有效溝通、高危險藥物管理、手術安全、滴注幫浦與臨床緊急系統。
◎2003年經過嚴重呼吸道症候群SARS風暴後，加入院內感染控制措施的建議，作為2004年的7項病人安全目標。
◎JCAHO逐年檢視並更新病人安全目標。
◎2009年針對醫院的病人安全目標有10項：正確辨識病人，提升醫護人員溝通有效性，用藥安全，預防感染，確認病人藥物，預防病人跌倒、協助病人參與自己的照護，確認病人安全的危險因素，仔細看護病人在健康狀態改變時立即回應其需求，預防手術錯誤。
◎臺灣的衛生署則於2003年成立病人安全委員會，研議並大力推動各項病人安全計畫與活動。包括進行病人安全流行病學調查。

表6-2 2008－2009年度醫院推動醫療品質及病人安全工作年度目標及策略(p113)

二、病人安全指標(p114)
◎ 運用病人安全指標對醫院有具體的監督效果，醫院可依此訂定病人的安全就醫指引，並在病人接受服務前進行安全衛教，可以提供以病人為中心的就醫環境與品質保證。
◎ 在病人安全指標的建置方面，目前臺灣各大醫院普遍使用的品質管控工具為臺灣醫療品質指標系列(TQIP)，皆包含與病人安全相關的指標可供參考。
◎ 其中臺灣醫療品質指標系列中與病人安全相關的品質指標如下：
1. 過程方面─包含院內感染率、剖腹產手術傷口感染率、子宮肌瘤切除手術傷口感染率、闌尾切除手術傷口感染率、腹股溝疝氣手術(單側)傷口感染率。
2. 結果方面─包含門診醫師處方箋不正確率、門診處方箋調劑不正確率、急診病人意外及事教傷害發生率、急診病人跌倒事件發生率、急診病人輸血錯誤事件發生率、急診醫師處方箋調劑不正確率。
◎臺灣醫療品質指標計畫與病人安全相關的品質指標為：加護病房醫療裝置的院內感染、手術傷口感染、住院死亡率、新生兒死亡率、手術死亡率、單純性冠狀動脈繞道手術死亡率、跌倒指標、急診處置因前後X光報告有差異而須做調整之比率等。

第三節 病人安全通報系統(P115)
◎美國醫療機構評鑑聯合會(JCAHO)
＊1995年起建立醫院警訊事件通報系。
＊2001年起在其評鑑基準中要求受評機構或其醫療人員必須對病人(必要時對家屬)，主動揭露前哨事件與其他非預期的照護結果。
＊每年定期於JCAHO網站上發布統計資料，其目的不僅在落實病人權益保障與修復醫療關係，也希望藉此降低醫療爭訟與避免傷害擴大。
◎1995年～2004年9月30日─前哨事件通報系統共收2,840件通報事件。
◎通報來源－66.4%來自醫院，33.6%來自病人投訴與媒體報導。
◎通報事件發生地點─77.5%在醫院，其中74%不良事件結果為病人死亡。
◎英國為推展病人安全工作，於2001年由衛生部成立國家病患安全機構(NPSA)。
◎臺灣病人安全通報系統(TPR)─是全國性的病人安全通報系統。
◎TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸，為人類最重要的生命徵象，於2006年起正式運作。
◎到2007年12月底已有399家機構參與，累積通報量達25,609件，顯示臺灣已逐漸建立起正向外部通報文化。
◎TPR定位在匿名、自願、保密、共同學習等原則下，鼓勵醫療機構與醫療人員，通報其所見所聞或親身經歷的異常事件資訊。
◎藉由外部通報機制，整合多家機構的通報資料進行趨勢分析，針對常見事件提出可能導致錯誤的原因與改善建議，並提供機構間經驗分享和資訊交流的平輩，有助於降低錯誤事件再發生的機會，提升安全的醫療環境。

第四節 營造病人安全文化(p117)
◎美國醫療研究所(IOM)在2001年發表的【跨越品質鴻溝：21世紀的新醫療體系】中─提出醫療體系的創新與改善醫療品質的重點目標之一。就是「營造病人安全文化」的醫療，開啟國際醫界進行品質改善的另一面。
◎美國醫療品質協會將會將每年3月9日至3月14日定為病人安全週。推動各種防範措施來營造安全的醫療環境。
◎2003年的口號為『speak』─提倡病人應該：「把自己的問題說出來」、「應該要注意自己所受到的治療」、「應該教育自己對於自己的治療要深入瞭解」、「要求自己信賴的人協助自己詢問」、「要知道自正接受何種藥物治療以及為什麼要使用這種藥物」、「看病時應攜帶目前正在服用所有的藥物及藥袋」。
◎『病人安全週』─時間訂於每年11月第4週。
◎2004年(即第1年)以「病人安全我關心」為主題。
◎2005年積極倡導「病人安全我參與」。
◎2006年持續以「病人安全我參與」。
◎2007～2008年度的病安週活動仍以「病人安全我參與」為主軸，並以「手部衛生運動」為活動主題。
◎ 2007年重點為「落實院內感染控制」，推廣「關心請從洗手開始」、「洗手沒」，以醫療機構及醫療工作者為主要宣導對象。
◎2008年重點為「全民洗手運動」，推廣「專業請洗手開始」以及「你可以放心問我」概念，持續提醒醫護人員在執行各項醫療服務前、後，須隨時維持手部衛生，才專業的態度。

第五節 醫療錯誤的主動揭露(p119)
◎主動揭露─是國外近來在醫療錯誤與醫療不良事件的處理中，常被討論重要環節。
◎一旦發現有因為醫療錯誤而造成病人傷害時，應盡可能在最短時間內向病人(及其家屬)主動揭露，因為及早主動承認對於維持醫病間的信任非常重要。
◎政府與醫療機構必須給予整體性的支持與鼓勵，並在發現對病人有傷害時，作立即處理以降低危害，以誠實、透明、誠懇的態度正視受害病人的權益，才能追求醫病雙贏。


第七章 醫療保健財務的收入面(p125)
◎如何確保民眾得到適當水準的醫療保健服務，根據世界衛生組織(WHO)2000年的報告，取決於三個互相影響的財務功能：1.財源的籌措；2.資金的匯集；3.服務的購得。
◎有兩大層面影響醫療保健制度的財務健全，即財務的收入面及支出面。
◎收入面—主要關心向誰收錢、收取多少及如何匯集的問題，因此資金的籌措及匯集屬於收入面。
◎支出面—則關心錢要花在哪裡及如何花的問題，因此醫療服務的購得可歸為支出面。

第一節 醫療保健財務的收支現況(p125)
◎在醫療保健制度建立之初，會估算未來的醫療支出而預先考量應有的收入水準，此即為「量出為入」。
◎一旦醫療保健制度建立，財務收入的增加通常趕不上醫療保健支出的增長，因此節制醫療保健支出即成為重要課題，此時「量入為出」。
◎我國的全民健保的經驗，亦可做為上述循環的註腳。
◎在全民健保規劃之初，透過精算估計保險費率應介於4.25%至6%之間。此即以未來25年的醫療支出估算繳納保險費的機制下應有的籌資水準(即「量出為入」)。
◎在收入明顯不足的情形，健保局只能不斷的在支出面下功夫，並推出種種醫療費用節制的手段(即「量入為出」)。
◎以國際的經驗來說，醫療支出占國內生產毛額(GDP)的比例，自1948年二次世界大戰後的3%左右，快速成長至2000年的8.1%(經濟合作發展組織成員國的平圴數)，且多數時間均呈現持續增長的趨勢。
◎世界各國在1980年採取成本節制的政策。
◎醫療支出的水準在各國有很大的差異，反映出各國對於「醫療服務的供給」、「服務提供者的付費方式」、「醫療科技的擴散」以及「財源籌措的方式」的選擇結果，亦即收入面與支出面互動的結果。
◎OECD指經濟合作發展組織。

第二節 醫療保健制度的財務目標(p127)
一、公平性(p127)
◎醫療保健的財源籌措上，一般認為有兩種不同的觀點：(一)使用者付費原則，即使用較多醫療資源者，應負擔較多的費用，此觀點強調的是個人的公平性。(二)是量能負擔原則，即財務負擔的大小依據財力而定，財力較佳者負擔較多的費用，而財力較差者負擔較少的費用，此為「垂直公平」。
◎水平公平—即財力相同的人負擔相同的費用，不因性別、年齡、婚姻狀況、所居住地區或健康狀況之不同而有所不同。
◎不管是垂直或水平公平、強調的都是社會的公平。
◎對於財務負擔隨著財富的增加而增加或減少稱為【累進程度】，卻有客觀的方式評量。
◎財務負擔的累進程度分為三種：
1.累進性—即財務負擔比例隨著財力的增加而增加。例：我國的所得稅制，當可課徵所得增加時，稅率將以6%、13﹪、21﹪、30%、40﹪的比例隨之增加。
2.累退性—即財務負擔比例隨著財力的增加而減少。例：過去的人頭稅，亦即不管財力為何，每個人繳交的稅都同，對於窮人及戶口較多的家庭來說，負擔相對較大，但對於富人氶單身者而言，負擔相對較輕。
3.比例性—即財務負擔比例與所得增加的比例相同，財務負擔占財富的比例是固定的。例：我國全民健保的保險費率，當投保薪資在一定的範圍內，繳交的保險費雖依投保薪資的增加而增加，但保險費率是相同的。亦即保險費占投保薪資的比例是相同的。
◎有必要以單一的指數來代表累進的程度，而最常使用的方法即為卡克萬尼指數。

二、效率性(p129)
◎財務的效率性主要考慮資金籌措的成本。包括調查徵收的基礎(例如對於個人所得的掌握)、徵收所需的人力及行政成本、以及民眾繳交費用的成本等。
◎在籌措的資金水準相同的情形，成本較高者自然較不具效率。
三、穩定與充足性(p130)
◎穩定與充足性—係考慮籌措的資金是否足以支應所需的醫療保健費用、徵收所得的成長是否能因應費支出而成長、資金的徵收是否能隨費用適時調整。

第三節 財源的籌措(p130)
◎財源的籌措是指醫療保健體系向個、公司、政府或捐贈者收取資金的過程。
◎多數國家的費用收取對象，仍以個人、公司或政府為主，如以來源分，則有以下4種：稅收；社會保險之保險費；私人保險之保險費；個人自費。
◎公共籌資的範疇—稅收；社會保險之保險費。
◎私人籌資的範疇—私人保險之保險費；個人自費。

一、公共籌資(p130)
◎幾乎所有已開發國家的健康照護體系都以公共籌資做為主要的財務來源。
◎公共籌資的來源可略分為稅收及社會保險的保險費兩大類。
(一)稅收—又分為一般稅或特別稅。
§特別稅—指定用途的稅賦。在此指專為醫療保健而特別徵收的稅賦，不用於其他的用途。一
—好處：不至受其他稅收用途的排擠。
—缺點：不能與其他稅收調整挪用，故較不具彈性。
§一般稅—又可分為直接稅與間接稅兩種形式。
—直接稅與個人的財富有關。如所得稅、贈與稅、房屋稅及地價稅等。
—間接稅與消費有關。如貨物稅、關稅、加值營業稅等。
◎以一般稅做為醫療保健制度主要財源的國家，以英國等實施國民健康服務的國家為代表。
(二)社會保險的保險費—社會保險之保險費徵收方式又可分為三種。
1.論人頭計算—即每個人不分貧富或使用醫療資源的多寡，均繳交相同的保險費。
2.論戶計算保險費—即以戶為單位徵收保險費。
3.論被保險人計算—即以有固定雇主之被保險人為徵收的單位，而徵收的基礎則是其薪資所得。
◎最早實施社會保險的國家—德國—為代表。

二、私人籌資(p132)
(一)私人保險之保險費—部分國家如美國或瑞士，私人健康保險是主要健康保險方式，並且涵蓋了部分的德國及荷蘭人口(主要是收入較高者)。
(二)個人自費—此種方式係由就醫者自行負擔全部或部分的醫療費用。除了在少數的開發中國家仍以自費做為主要的醫療保健財務收入來源外。多數國家均是以病患部份負擔醫療費用的形式出現。
◎部分負擔略分為定率、定額以及自負額三種。
1.定率制—係指每次就醫，病患需自付一定比例之費用。因金額隨醫療費用而異，最符合使用者付費之公平原則但在作業上最繁複。
—部分負擔的比例，世界各國並不相同，除了加拿大幾乎沒有部分負擔外，多數國家之門診醫師診療費部分負擔比例多介於20%～30%之間。而以韓國的55%最不尋常。
—我國的全民健保則是以20%為基礎，並依不同的醫療機等級而增加部分負擔。
2.定額制—定額部分負擔是在就醫時負擔固定額度的費用，不因醫療花費的不同而有所差。
—無論定額制的額度為何，由於以平均費用為計算基礎。故有「輕病者補貼重病者」的效果。
3.自負額—是最能發揮效率的一種部分負擔制度，較常被採行的是論次自負額制，亦即規定每次就診一定金額以下的醫療費用必須由並納入自負，超過的部分方由保險支付全額或一定的百分比。
—其設計的基本目的即在避免小額申報，以降低醫院及保險人的行政成本。
—另一種型式，是設定一段期間內之醫療支出額度，保險對象累計支出超過此額度。則由保險補助超出的部分。

三、公私混合(p135)
◎多數國家的醫療保健制度財源均非單一，各種財源在各國的比重變異極大。
表7-4 2000前各國健康照護制度之成本分攤情形(p134)


第四節 資金的匯集(p137)

◎資金的匯集—指資金籌措後的積累與管理，以確保醫療費用是由所有付費者共同分攤，而不是由個別醫服務使用者負擔。
◎匯集傳統上被認為是一種保險功能，在醫療照護體系內，可能是以投保人繳交保險費以取得保險資格的明顯方式進行。亦可能以徵收稅收的隱性方式進行。
◎主要目的—在以財務風險分攤的方式來避免個人因醫療費用的不確定性而造成就醫的財務負擔，因此其目的與前述的資金籌措有顯著的差別。
◎因為資金籌措關心的是資金如何收取，因此大有可能是由個人自費或儲蓄來承擔自己的的風險。
◎新加坡即鼓勵民眾另行購買重大傷病醫療險，來補充Medisave無法負擔的重大疾病或長期的住院費用(稱為Medishield)。
◎Medishield與私人健康保險一樣，是以個人風險來計算保費，故年輕人的費用較低而老年人的費用較高。而且由於設有自負額及部分負擔的機制，對真有需要的病患來說仍是沉重的負擔，故需政府另成立所謂的醫療基金(Medifund)來補助用盡Medisave及Medishield仍無力支付費用的人。
◎財務負擔的水平公平—即收入相同而風險不同的人，基於財務負擔的公平性，其所負擔的保險費或是稅賦應該相同。
◎醫療照護的垂直公平—由於健康風險不同，風險高者需要得到較多的醫療照護而支付較高的醫療花費，僅憑所繳交的保險費或是稅賦並不足以支付，因此需透過風險匯流的機制，將資金由風險低者所繳費用轉移給風險高者，而使其得到較高水準的醫療利用。
—此方法可謂達到了財務負擔的水平公平及醫療照護的垂直公平。
—與此相反的，風險相同而收入不同的人，會有相同的醫療需求，但收入高者需繳交較多的費手，來補貼收入低者所繳交的較少費用，如此才能得相同水準的醫療利用，故此方法可謂達到了財務負擔的垂直公平及醫療照護的水平公平。

第五節 財務表現的評估(p139)
一、稅收(p139)
◎直接稅—大多隨財富的增加而課徵較高比例的稅賦，因此一般均認為具有較高的累進性，即負擔根據其財力而定，具有量能負擔的特性。
◎間接稅—課徵的稅額乃定額的附加在消費的貨品上，對於購買相同貨品的窮人或富人均課徵相同的稅賦，但相同的稅賦占窮人的財富比重較高，因此具有累退的特性。
◎效率性方面—如果一般稅的徵收體系健全，在原有的徵收體系下加徵健康照護的財源。包括：申報、稽核及催繳等行政成本及民眾的申報成本，將較另外建立一徵收體系來得低。

二、社會保險(p139)
◎社會保險之保險費徵收方式又可分為三種。
第一種方式—論人頭計算。
—每個人不分貧富或使用醫療資源的多寡，均繳交相同的保險費。
—優點：計算方便，但既不符合使用者付費的原則，也不符量能負擔的公平性。
—效率性：視徵收方式的設計而定，如果透過原有的徵收體系，應不致增加費用。
—穩定性及充足性方面：因醫療費用幾乎年年上漲，保險費即需每年調整才能維持穩定及充足性。
第二種方式—論戶計算保險費。
—即以戶為單位徵收保險費。
—公平性及效率性：視保險費多寡是否取決於每戶的財富資產情形而定。
—穩定性及充足性方面：視保險費調整的難易度而定。如保險費可隨醫療費用的上漲而調升，仍不影響其穩定及充足性。
第三種方式—論被保險人計算。
—即以有固定雇主之被保險人為徵收的單位，而徵收的基礎則是其薪資所得。
—保險費的高低不管被保險人眷屬人數的多寡，均取決於薪資的高低，故能達量能負擔的公平性。
—保險費可於薪資中扣繳，徵收效率理論上較高，。
—穩定及充足性：雖薪資會隨經濟之成長而上漲，但一般而言仍低於醫療費用上漲的幅度，因此仍得視保險費率調整的難易度而定。
◎第二、三種之徵收方式如以其所得或資產做為徵收的基礎，其所得重分配的效果，將視費率的訂定而有所差異。


三、私人保險(p140)
◎以個人購買商業保險公司出售之健康保險的方式來尋求醫療費用風險的分擔。
◎就公平性而言—是講求使用者付費的公平。
◎使用醫療服務的機率較高者(高風險)，要繳交較高的保險費。使用醫療服務的機率較低者(低風險)，要繳交較少的保險費。不管高、低風險者的財務負擔能力。
◎效率性方面—由私人保險公司收繳保險費，以政府的觀點而言不需負擔成本，效率自然較高。
◎以社會的觀點而言—私人保險公司因需競爭客戶，其行政費用並不低。
◎對社會整資源而言—並不一定具有效率。
◎穩定及充足性—因私人營利保險公司乃將本求利，並不會有財源不足的情形。

四、 自費(p141)
◎完全自費的方式在已開發國家並不常見，因在評估部分負擔的表現。
◎部分負擔中自負額的方式更接近於完全自費，能有效地在需求面阻卻輕病就醫的情形。對資源使用效率而言具有正面的效果，但其最大的爭議在於公平性恐將嚴重受損。。
◎由以上醫療保健財務的收入面介紹及分析可以看出，世界各國無論是以社會保險或稅收的方式籌措，多以公共財源做為醫療保健的主要財源，甚少仰賴私人財源。
◎主要原因在於「健康」仍多數國家視為人民的基本需求，故一旦健康受損即需加以醫治，而且最好的策略是「預防重於治療」，兩者均具有所謂的「正向外部性」，故如沒有政府的介入，恐都無法達到適當水準的使用。
◎財務的的負擔一向「不患寡而患不均」，如以私人財源做為主要的財源，通常無法達到較佳的公平性。

第八章 醫療保健財務支出面(p149)
第一節 影響醫療支出的因素(p149)
一、醫療科技(p149)
某些醫療科技的進步會提升醫療成效治少無效的醫療作為，故有節省醫療費用的作用。但多數醫療科技的進步雖增進了些微的醫療效果及生命品質，卻代價不菲。整體而言，醫療科技的進步將增加醫療支出，在未來亦將繼續成為推升醫療支出的重要因素。
二、人口老化(p149)
老化會增加醫療需求是無庸置疑的，隨著人口老化的速度加速，此因素對於未來50年的醫療需求成長將扮演顯著的角色。
三、所得增加(p150)
雖然所得對於醫療費用成長的影響受到不同所得水準及政府政策的干擾，但整體而言，多數研究仍證實其正面的影響。
醫療費用控制仍將是未來醫療保健政策最重要的課題。醫療費用的控制可分為總體經濟面的成本節制及個體經濟面的效率提升兩種。

第二節 總體經濟面的成本節制(p151)

壹、控制薪資、價格及醫療照護生產的資源(p151)
◎多數國家對於醫療照護的價格或數量均有所控制，甚至兩者一起控制。
◎薪資的控制在公共整合體制中極為普遍。
◎此種制係以政府或公法人做為出資人或保險人，並擁有醫院或聘用醫師，故多以薪資制做為支付的方式。
◎在此體制下，政府得以用行手段設訂價格，或是對於供需雙方協商而出的價格加以監督。
◎例如澳洲、比利時、法國、加拿大，均是由政府與醫療提供者協商後設定價格。
◎日本甚至由政府凍結價格來達到控制醫療費用的目的。
◎德國及匈牙利的門診、奧地利的住院，則是以預算為上限，隨數量的改變而調整其價格。
◎加拿大的魁北克則是訂定複雜的價格標準，以使醫師在超過事先設定的供給量上限後，邊際報酬隨之降低。
◎我國的全民健保上，例如醫師診察費隨看診人次的增加而遞減，醫院的合理門診量制度亦打折支付超某一門診量後的醫師診察費。
◎以行政手段限制價格在藥品的支付上更為普遍，除了德國、瑞士及美國外，幾乎所有OECD國家都對藥品採用價格控制的手段。雖然激烈程度不一，但隨著醫療費用上漲的壓力與日俱增，採取凍結、降價的手段也屢不鮮。
◎除了價格控制外，另一個控制費用的手段為醫事人力供給的控制。
◎更好的醫事人力資源規劃，以因應未來長期的高品質醫事人力需求，是相當迫切的。
◎在最近20年，各國的政策均朝治少每人病床數及集中病床於大型醫院以達經濟規模的方向努力。

貳、預算限制(p152)
◎採用預算限制來控制醫療費用的成長，是經濟合作發展組織成員(OECD)國相當普遍的作法。
◎臺灣在全民健保實施3年後，陸續在各部門採用總額預算制來控制醫療費用的上漲。
◎各國的經驗均是由醫療費用最高昂的醫院部門最先採用預算制，其後才擴展至門診或藥品的部門，主要考量是整體醫療費用的控制若只著重某一部門，實際上並無法克竟全功。
◎實施總額預算的國家，以屬公共整合模式的丹麥、愛爾蘭、紐西蘭及英國，及屬單一付費者的加拿大，較為成功。
表8-1 部分OECD成員國之預算制內容


參、將醫療費用轉移至私部門(p153)
◎除了瑞士、義大利及法國外，費用分擔的方式較少用住院或門診上。
◎臺灣的全民健保在規劃時即以門診、住院均需由民眾分擔費用為原則，在立法的過程中則是考量分級轉診的功能，而加大了不同層級醫療機構間的部分負擔比例差距，甚至設訂條件採用多數社會保險制度較少見的自負額制度，因此與其他OECD國家相較之下，顯得較為不同。
◎目前為止，多數醫療需求的實證研究發現，價格彈性約在﹣0.2在﹣0.3之間，因此大幅提高部分負擔恐怕對於醫療需求的壓抑作用有限，但卻會造成醫療可近性的負面影響，因此多數國家在採用此法時，或對弱勢者如老人、小孩、慢性病患者、窮人等設有免除的規定(如英國)，或設有部分負擔年度上限(如瑞典)，或允許購買商業保險來分攤日益增加的部分負擔(如法國)。
◎臺灣則有重大傷病等弱勢者可免部分負擔設計，對於一般民眾一次住院或全年的部分負擔，亦訂有上限(分別為平均國民所得的6%及10%)。

第三節 個體經濟面的效率提升(p154)
◎在醫療需求不斷增加的壓力之下，以總體經濟的手段限制醫療支出雖然較為接，但卻不免對民眾的醫療權益造成負面的衝擊。因此，提升個別醫療提供者的效率就成為減緩負面衝擊的好方法。
壹、保險人(p154)
◎廣義來說：執行費用收集及分配功能的組織均可稱為保險人。
◎保險人可分為自願參加的私人保險、法律強制參加的社會保險及辦理國民健康服務的政府。
◎保險市場的競爭主要發生在歐洲部分傳統上為多元公共保險人制度的國家，如：德國、荷蘭、比利時及捷克，雖然這些國家是多元的保險制度，但多數民眾參加保險與其職業有關，故對於加入的保險並沒有太多選擇的餘地。
◎這些國家面對醫療費用的上漲而欲開放保險市場，以導入較多的競爭，主要基於競爭可以提升效率的假設。此假設有二：1.保險人會減少行政成本及改善服務品質，以吸收消費者投保；2.為了降低成本，多元保險人會採用選擇性特約的手段目競爭的醫療供給市場中挑選有效率的提供者，故能降低醫療服務的費用。
◎短期而言—保險市場的競爭市場確實讓原本參加高費用保險者轉而參加低費用的保險，並因此縮短民眾的保險費差距，但轉換保險的幅度及保險費差距的縮短取決於原本保險間的保費差距。
◎保費差距較高的國家—德國。保費差距較少的國家—荷蘭。投保人的高忠誠度亦可能使這樣的轉移效果變得有限—瑞士。
◎比利時—此行政成本的降低甚至使保險公司可以提供較多的健康保險給付給投保人。
◎荷蘭—是因為市場的競爭而使私人保險與社會保險產生合併的現象，並藉由保險規模的增加而降低行政成本(自1985至1998年，荷蘭的疾病基金由53個降為31個)。
◎雖然競爭的保險市場對於保險的選擇及保費帶來一些改變，但對於醫療院所的行為影響卻有限。另一個造成保險人沒有將市場競爭壓力轉移至醫療院所的原因，是因為誘因不高。
◎多數歐洲國家導入保險市場競爭的同時，為了兼顧社會公平，均有所謂的「風險校正」配套措施。

◎刮脂—由於多數歐洲國家僅使用年齡或性別來做為風險校正的依據，即使有些國家亦考慮區域、殘障狀況、收入等因素，但這些因素可以解釋的個人風險差異極小，故保險人可以透過選擇風險低者加保—稱為刮脂。
◎某些國家以事後回溯的方式來補貼保險人的赤字(比利時和荷蘭)，或將費用高的病患獨立出來另外費。


貳、基層照護(p156)
◎由於基層照護通常是民眾接觸醫療保健體系的第一個關卡，基層照護在醫療保健體系中扮演的角色及組織方式，都對於整體醫療保健體系的效率及效果具有關鍵的影響。
(一)基層照護醫師的支付方式：
1.薪水制—以薪水制的方式支付一般科醫師的國家，包括：
◎採薪資及論量計酬費用混和制—希臘、芬蘭、冰島、墨西哥、挪威。
◎部分採論人計酬制—瑞典、土耳其。
◎部分為論人計酬制—葡萄牙、西班牙。
◎會導致以下的結果：(1)醫療服務提供不足；(2)過度轉診給二級醫療的提供者；(3)對於病人的偏好缺乏的關注。

2.論量計酬制—是依據醫師的服務項目及內容來付費。
◎此費用可能由政府透過協商的方式加以設定：如日本、德國、加拿大、法國(第一部)，也可能由醫師自己設定。
◎某些國家允許醫師在政府設訂的標準費用之上額外數費—澳洲、法國(第二部)及紐西蘭。
◎優點—此種付費方式下，醫師不管在醫療服務的價格、數量、內容或轉診與否，都擁有較大的決定權。
◎缺點—是容易產生醫療利用過度的情形，其供給誘發需求的可能性也最高。

3.論人計酬制—依據登錄在一般科醫師名下的人數，提供每頭一筆固定的費用給該醫師，通常會隨年齡及性別因素來調整。
◎這種方式被用於義大利(但仍有部分為FFS)，英國(對於某些特定照護，如夜間門診及預防接種等，仍採FFS或額外津貼的方式)，澳洲(特定照護採FFS)，丹麥(醫師的收入三分之一為FFS)，愛爾蘭(自1989年起)，荷蘭(私人健康保險及公務人員保險採FFS)及瑞典(自1994年起)。
◎論人計酬讓付費者較易控制整體的基層照護費用，然而卻可能造成以下的問題：
(1)登錄過多的人數，但提供的服務不足；
(2)醫師挑選風險較低的民眾；
(3)將可以由自己照護的病患轉診出去。

(二)改革的方向(p157)
◎雖然多數國家都瞭解此部門對於醫療保健體系整體效率的重要性，但過去數十年來，忑部門的改變其實並不大，部分原因在於醫師對於系統性改革的抗拒，部分是因為設計既可避免過度提供醫療、又可維持病患滿意度的支付方式並不容易。
◎ 近期發生在英國的改革，著重在增加一般科醫師對於醫療資源分配的主要控權，亦即GP可以選擇成為醫療基金的掌控者。
◎ 該方法以加入GP的民眾醫療需求為計算基礎而分配基金給GP，當民眾需要專科醫療或住院就醫時，由GP轉介民眾就醫，而其醫療費用則由GP的管理的基金來支付，如此將加強GP扮演病患代理人的角色，而醫院也因收入來自醫師轉診的病患，故增加了品質及價格競爭的動機，此機制將英國傳統公醫制度供體合一的方式改為供購分離，而形成所謂的內部市場。
◎ 已開發國家對於基層醫療的支付改革，多由論量計酬制轉向薪水制或論人計酬制，而我國基層醫療部門也正進行類似的轉向，以論人計酬的方式支付社區醫療群。

三、醫院(P158)
已開發國家在醫院的改革方向主要有四：
(一)加強採購者的角色─付費者(保險人或政府)與醫療提供者整合為一體，並由付費者以薪水制及預算制來付費給醫院，是公共整合體制的重要特色。
－相較於其他的體制，此體制較易控制整體的醫療支出及行政成本。
－將原本與提供者合而為一的付費者轉而成為病患的代理人，在醫療市場中為病患「採購」所需的醫療服務，藉由謹慎選擇及嚴格監督，可以為控制醫療費用負起大的責任，同時並能保障民眾醫療品質及就醫可近性。

(二)醫院的特約與支付制度(P158)
如果沒有醫院的相關資訊，付費者並無法有效的監督醫院的效率及品質，同樣的亦無法訂定合理的特約條件及支付制度。

◎醫院的支付制度類別可由對資訊需求的多寡由少至多排如下：
1.總額預算制─在總額預算下，醫院每年得到一筆固定的預算來支應其所有的醫療服務費用(通常不包含資本費用)。
－在1980年，此方式是整合型體制最主要的支付型式，因為在多數國家，政府不僅是醫療服務的提供者，也是付費者，所以公務體系採預算制本是相當順理成章的。
－雖然此方式在配套措施完整下可以直接控制預算，但最大的問題在於醫院並沒有誘因去提升營運的效率。
2.論日計酬制─是制訂每日住院的費用標準後，以病患的住院日數來計算住院的費用。
－此方法理論上可以將總體的住院費用控制在醫院服務能量的範圍內(即病床數的數量)。實際上醫院會傾向降低病床周轉率及延長住院日數，並以住院後期成本較低所得的節餘來彌補住院初期成本較高的虧損。
－為了減低此誘因，德國採用制訂住院天數上限的方式，並在超過上限時打折付費，晚近則全力發展診斷關聯群制，以解決其住院天數過長的問題。
3.論量計酬制─與醫師的論量計酬制相同的，醫院論量計酬(FFS)，亦是依據個別服務的費用來付費。
─此方式下，由於費用控制的機制缺乏，故需有其他配套措施才能避免醫療費用失控，而供給者則有強烈的誘因增加服務的數量、品質及價格。
4.論病例計酬制─是根據診斷及治療的標準成本來預先訂定一次住院的費用。
─1983年被美國老人醫療保險採用的DRGS系統。
─此制度的特色是：
(1)它根據服務產出來分配醫療預算；
(2)它給予付費者對於治療強度的部分控制；
(3)在需求及供給能量允許的情形下，它鼓勵醫院增加服務量，而醫院會找尋各種方法降低成本。
－各國在導入此制時都非常小心，以避免醫院產生改變診斷編碼以取得較高支付的行為(DRG)、選擇利潤較高的病患而?棄無利潤的病患。

(三)增加醫院管理自主及成本責任(P.161)
◎將提升效率的焦點轉移到重視醫院管理的獨立自主及財務的成本責任，是採整合體制而預算吃緊的國家所進行的改革方向。
◎葡萄牙則是允許醫院人力外包。

(四)增進醫院之間的競爭(P.161)
◎在健康照護成本提高下，美國由原來的自願償付體制慢慢轉向自願整合體制，亦即由消費者自行選擇保險及醫療供給者，並在就醫付費後再由保險公司事後理賠，轉而由病人選擇保險人與供給者整合後的管理式照護組織，但在就醫時按接受部分的管理或限制。
◎管理式照護計畫進一步透過守門員制度、利用審查、事前審查及監控醫師執業行為，來控管醫療費用。
◎管理式照護組織有不同的型式，其中最早發展的為「健康維護組織」(HMO)。
◎HMO自己提供醫療照護給投保的人，所以它的服務同時包含了保險與醫療，可以說是自願整合體制的代表。
◎由於HMO對於民眾的就醫限制較多，民眾的就醫選擇也有限，所以慢慢被「獨立開業醫聯盟」(IPA)取代。
◎獨立開業醫聯盟(IPA)－允許獨立開業的醫師加盟，而加盟者看病的對象並不限於加入IPA的民眾，故對於醫師及民眾同樣具有吸引力。
◎整體而言，管理式照護相較於美國傳統的事後理賠保險，可以使醫院的利用降低(包括住院率及住院天數)，而總照護費用降低約10～15%。
◎美國的管理式照護之所以成功，是因為美國的醫療市場原本就是相當競爭的市場，加上供給過剩，故保險人有足夠的資訊及議價能力來壓低醫療提供者的價格。
四、藥品(P.162)
◎藥品支出大約占所有醫療支出的15%(臺灣約為25%)。

表8-3 藥品費用控制的方法及實施國家(P162)

付費管制
內容、方式
價格管制

(一)需求面控制(P.163)
◎凡與民眾醫療需求有關的費用節制方法，均可歸類為需求面的控制。
◎由於藥品是醫療服務中價格敏感度最高者，因此除了少數國家外，多數對於藥品均會採取不同程度的部分負擔方式。
◎藥品也是醫療服務中不可式缺的要素，因此除了加拿大、墨西哥、土耳其及美國之外，幾乎所有的國家主要都以公共的財源來支付此部分的費用。
◎大部分的國家採用等比例的方式依據使用的藥品費用來計算部分負擔(即定率制)，但是部分國家如澳洲、德國、日本及英國等，則是採每一處方固定費用的方式(即定額制)。
◎另一種控制藥品需求的方式為取得藥品時由病患先行付費，再由保險事後償付，如此可藉由提高使用者的成本意識來降低可能的浪費。
◎以限制保險給付的藥品項目(藥品參考清單)，或訂定藥品參考價格為手段，來阻卻民眾取得免費藥品或高價藥品的管道，進而達到需求面的控制目的者【例如德國】。

(二)供給面控制(P163)
◎供給面的控制主要把重點放在藥品的提供者身上，包括製藥、銷售、處方及調劑等過程中所有的參與者。
◎價格的規範是最常見的方法，除了少數製藥大國如德國、美國及瑞士外。多數國家均會管制藥品的價格，但藥品的價格常會因專利期保護的有無而有極大的差異。
◎一般而言，藥品在專利期保護之下(稱為patented drug)，由於具有獨占的特性，如果沒有價格規格，供給者可以差別訂價而取得最大的獨占利益。
◎藥品的需求面控制的三種方法：(1)限制醫師開藥的種類(處方集內的藥品才能開)；(2)鼓勵醫師開學名藥；(3)鼓勵藥師以學名藥調劑。


第九章 政府角色與管理(p.171)

◎醫療保健制度若只具備了醫療資源，而未將醫療資源組合成計畫來進行的話，對民眾健康的影響效果將會很有限。
◎如何整合醫療資源，轉化成有效的醫療保健計畫，來提昇國民的健康，就需要藉助組織的力量。
◎組織－為達特定的目的，系統化地安排相關資源，透過責任分配、溝通管道與權力結構的建置來運作。
◎將組織的定義運用到醫療保健制度時，對應的說明是－為達到促進或保護民眾的健康，透過各種機構的分工合作整合醫療資源，來達成具體的健康目標。
◎政府是構成醫療保健制度要素中的重要組織。
◎在資本主義的國家中，政府的角色多半是被動與消極的，對內政干預愈少愈好。
◎在社會主義的國家中，則期望政府是大有為的政府，能主動為人民設相安排。
◎醫療保健制度中政府扮演著不同角色，但不論是那一種角色，政府大都是經由管理的方法來運作醫療保健制度。
◎醫療保健制度的管理過程，包含了四大部分：規劃、行政、規範與立法。

第一節 政府的角色(p.171)

◎為了保護人民的健康，政府逐漸涉入醫療保健事務之中。
◎早期政府對醫療保健的作為以防疫的業務為主。

一、政府部門的衛生權責單位：衛生部。(P.172)
◎主辦醫療保健業務的政府部門，通常稱常衛生部，在我國則稱為衛生署。
◎我國衛生署隸屬於行政院。設有署長、副署長、主任秘書、包括19個署內單位、9個所屬機關與5個財團法人。
◎各國的衛生部為了達到促進與保護人民健康的目的，實際上會有不同配置與操作。
◎歸納起來，衛生部進行二項主要業務─預防性焄護與治療性照護；以及三項輔助業務：人員訓練、幕僚功能與地區醫療保健服務協調。
(一)預防性照護(P173)－通常是衛生部內的重要子部門之一。
◎主要任務─在預防或控制流行病。
◎1999年2月3日－合併原行政院衛生署防疫處、預防醫學研究所及檢疫總所三單位。
◎1999年7月7日─成立疾病管制局。
◎1987年─成立行政院環境保護署。
(二)治療性照護(p.175)－主要的任務是管理監督全國的醫療機構，尤其是醫院。
◎治療性照護責任範圍─除了醫院外，包含大型醫院的門診中心，聯合門診與主要的健康中心。
(三)人員訓練(p.175)─主要訓練的對象人員為護士、醫師助理、實驗室技術人員、衛生稽查人員、營養師與社區健康工作人員。訓練工作主要由衛生政府部門所屬的醫療機構與健康中心來執行。
(四)幕僚功能(p.176)
◎相較於醫療保健的直接業務，衛生政府部門具備幕僚功能。
◎主要功能─在協助前述的預防性照護、治療性照護及人員訓練等醫療保健直接業務的執行。
◎幕僚功能的內容可分為三類─
1.一般行政的幕僚功能─以財務與人事為主。
◎財務幕僚功能─是維持與國家財政部門的聯繫溝通。
◎我國衛生署負責一般行政幕僚功能的單位，主要為國會聯絡組、會計室、人事室、秘書室等單位。
2.規劃的幕僚功能─衛生政府部通常負責全國醫療保健康規劃，為全國的醫療保健事務訂定施政方針與執行策略。
3.國際事務的幕僚功能─主要負責各國或國際衛生組織的聯絡，處理國際間醫療保健相互支援事項。
(五)地區醫療保健服務協調(p.177)
◎衛生政府部門的組織可以區分為中央級與區域級兩種類型。
◎中央級的衛生政府部門─就是聯邦政府或中央政府的衛生部或衛生署，主理全國醫療保健事務。
◎區域級的衛生政府部門─是州政府或省政府的衛生政府部門組織，如衛生局或衛生處。
◎理想的中央級衛生政府部門與區域級衛生政府部門的結構關係，最好是金字塔型架構。

二、政府部門的衛生相關單位(p179)
(一)社會安全相關政府部門(p.180)
◎社會安全主要是指保險與福利，特別是社會保險。
◎社會保險─主要以保險的精神，透過強制加入的作為，來保障社會大眾免於突發事件的風險。
◎我國的社會保險原採職業別的制度，不同職業別的保險制度有不同的主管機構：如勞工保險(勞委會)，農民保險(內政部)，公務員保險(銓敘部)，軍人保險(國防部)等。
◎1995年3月起，開始實施全民健康保險─則是以醫療服務為主。強制全民投保。
◎1998年10月起─開始辦理國民年金制度。
◎社會保險的運作方式以現金給付與實物給付兩種為主。
(二)教育的政府部門(p.180)
◎教育的政府部門與衛生相關部分，主要有二：
1.學校衛生教育─教育的政府部門必須提供或設計在學校教育中，提供學生學習有關個人健康相關知識，以提升國民照顧自己身體健康的能力。
2.醫療人力的培養─著重在醫學校院系的教育，如醫師、牙醫師、藥師、護理人員等。尤其是醫療人力的調控更是必須與衛生政府部門密切搭配，以避免產生醫療人力供需失調的窘境。
(三)農業的政府部門(p.181)－主管食物的生產，也就意味著與醫療保健制度有莫大的相關。
◎人類健康的第一優先問題並非醫療，而是糧食。
◎糧食供應的充裕與否是民眾健康的第一先決條件。
◎農業的政府部門與健康相關，除了食物的供應量外，還有食物的品質和畜牧業的動物健康。
◎農業政庥部門與衛生政府部門的合作，必須落實在食品衛生與傳染病的管理控制。
(四)內政相關的政府部門(p.181)
◎內政部屬於綜合性的政府部門，與衛生政府部門關係密切。
◎早期衛生功能曾附屬在警察功能之內，而設有衛生警察。
◎衛生政府部門雖然從內政相關的政府部門中獨立出來，但相內政相關的政府部門功能仍有密切相關。
(五)軍人與榮民相關的政府部門(p.181)
◎軍隊擁有自己的獨立系統，毋須依賴衛生政府部門。
◎軍隊的首要任務是國家安全，不論是高度開發國家、開發中國家甚至是落後國家，對軍隊預算編列擁有相當高的優先順序。
◎榮民醫院以榮民為主要的服務對象，同時也收治一般民眾，可以歸為民間的醫療保健制度中的一環。
(六)財政的政府部門(p.182)－主要功能在於稅收與預算分配。
◎相關部門分為三類：
1.立法院─預算審查由立法院執行。
2.財政部─稅收與國庫收入由財政部負責。
3.審計部─審計機關之職權包括：監督預算之執行、審核財務收支、審定決算、考核財務效能、稽查財務上之違失、核定財務責任等。
◎衛生署醫療保健制度的預算由衛生署向行政院提出，由行政院送交立法院審查，再經由審計機關稽核預算執行與審定決算。
(七)國家整體規劃的政府部門(p.183)
◎國家整體規劃的政府部門的組織型態很有彈性，隨著社會制度與社會發展程度的不同，而有不同的形式表現。
◎醫療保健制度的規劃是國家整體規劃的政府部門的職責範圍之內，屬於社會發展事務範疇中的社會福利。
◎在國內以行政院經濟建設委員會為國家整體規劃的政府部門代表，從事國家經濟建設之設計、審議、協調及考核等工作。
◎以全民健康保險的規劃為例─1987年行政院經濟建設委員會開始負責第一期的全民健康保險規劃。
－1990年再由衛生署接辦第二期的全民健康規劃工作。

第二節 政府之於醫療保健制度治理模式(p.184)
一、確立治理模式(p.184)－
◎治理的概念─指政府部門和社會組織(包含私人企業與非營利組織)之間一系列的持續互動過程。
◎當在醫療保健制度的各組織在持續互動過程中形成較穩定且持久的互動模式時，這些互動模式稱為醫療保健制度的治理結構。

◎醫療保健制度的治理結構有三種模式：
1.科層模式─具有公權力色彩，是以衛生政府部門為主角，由衛生政府部門與衛生相關政府部門負責規劃與執行的工作。
2.典型的科層模式─治理結構以早期的英國與北歐諸國為代表。衛生政府部門制訂政策法律，並且透過衛生相關政府部門以稅收為財務來源，運作醫療保健制度，直接提供國民醫療保健服務。
3.社會組織─包括私人組織，第三部門組織及其他公民團體等。

◎市場模式─是衛生政府部門與社會組織於平等地位，透過經濟學中供需市場的價格機能來運作，來達成醫療保健保健市場的供需均衡。
◎以BOT為例：係指社會組織自政府部門申請投資興建公共建設之「特許權」，並於興建完成後取得「經營權」，經營一段時間後，再將讓公共建設的資產及經營權移轉給政府組織。
◎政府失靈－指透過政府立法與行政過程所產生的集體抉擇結果，出現無法促進社會整體價值與福利的現象。
◎傳統以科層模式作為治理結構的英國與北歐國家。主要以衛生政府部門作為主要醫療保健服務提供者。
◎以市場模式治理結構為主軸的美國醫療保健制度。

二、權力運作原則(p187)－
◎醫療保健制度作為達成保護與促進國民健康目標的工具時，必須藉由有效的權力運作原則，才能使醫療保健制度發效能以完成國民健康的目標。
◎醫療保健制度的權力運作方式必須以「專業職權」、「權責相符」、「分層授權」、「指揮統一」等原則為基礎。

三、結構緊密原則(p188)
◎醫療保健制度的組織結構─指醫療保健制度的各構成要素之間的安排及配置關係。
◎醫療保健制度的構成要?─包括衛生政府部門、生相關政部門與社會組織，其中衛生政府部門包含中央級衛生政府部門與區域級衛生政府部門等。
◎為了能達到醫療保健制度組織結構緊密原則，依循的準則如下：系統明確、指揮統一、管理經濟、層級適當、機能一致、第一線業務與幕僚劃分清楚、以及分工合作。
◎在組織緊密原則中，扮演重要的連結要素為「資訊」。

四、策略規劃原則(p188)－必須在醫療保健制度的政策目標下，考慮醫療保健制度的願景與結合實務工作，來規劃設計醫療保健制度的基礎結構，使醫療保健制度中的每一個單位均能執行與政策目標直接相關的醫療保健任務，讓醫療保健制度能成為醫療保健政策目標的有效工具。
◎以組織形成的觀點與特性可分為三大類：理性系統、自然系統及開放系統。


第三節 政府的管理模式(p.190)
一、規劃－創造或維持一個計畫的組織過程。(p.190)
規劃目的─可以僅是醫療人力的培育，也可以是進行所有醫療保健業務的標準。
二、行政－是指導或帶領人員透過決策、監督、控制與評估等一連串行動，來確認績效與完成目標。(p.191)
◎醫療保健制度的行政作風可以以威權與民主來做區隔，也可以以不同比例的威權與民主程度來組成。

◎醫療保健制度的行政原則上包含八個過程：
(一)組織化─過程面的組織化，將醫療保健計畫拆解為任務群，然後安排任務的先後順序，並指派具有合適能力的人員，配置必要的設備；並在最少的時間與成本的效率下完成醫療保健計畫的目標。
(二)人員與預算─執行醫療保健計畫的兩大基本要件。
(三)監督指導─對工作人員的監督管理。
(四)諮詢─提供協助工作人員在執行醫療保健計畫的過程遭遇問題時，尋求協助的管道。
(五)採購與後勤─醫療保健計畫執行時的後援，也是決定執行效率的關鍵。
—醫療保健特別依賴藥品與醫療耗材配送與管理或稱為物流管理。
(六)記錄與報告─針對醫療保健計畫執行進度的管控。
(七) 協調─協調行政過程中，醫療保健計畫面臨兩種協調的狀況。第一種狀況─同在醫療保健制度內的各項醫療保健計畫；第二種是衛生政府部門以外相關部門的相關計畫。
(八)評估─為了醫療保健制度的計畫目標達成，計畫執行過程與結果需要進行評估活動，才能提供修正與改善的機制，確保計畫目的達成。

三、規範－指政府部門的業務操作規定或標準，對象包含政府部門外部的私人單位與下屬的政府部門。(p.194)
◎規範的主範，區分為四大類分別為：
(一)醫療人力與設施類的規範(p.194)
◎醫療人力註?或證照是醫療保健制度重要的規範之一，主要規範對象是醫師。
◎各種醫療人力，尤其，醫師是受過長期的專業訓練與同儕壓力，造高度的專業自主的特性。
◎衛生政府部門對醫療人力的規格以註?與證照兩種方式。
◎註冊─針對高階醫療專業人力，由政府部門提供認證給任用單位，並提供衛生政府部門管理醫療人力的資料庫。
◎證照─是專業能力的認定，通常是通過檢定考試及格後取得，提供民眾區別醫療人員專業人力。
◎醫療保健制度的另一個的規格主軸是醫療設施。
◎國內的醫院評鑑原本由衛生署醫政處主導並執行，現在醫院評鑑的執行業務則交由財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會負責。
(二)藥品(p.195)
◎藥品的規範是醫療保健制度中重要的一環，重要性並不亞於醫療人力與醫療設施。
◎衛生政府部門對於藥品有三類規格：(1)製造的規範─例如要求藥廠符合優良產品製造規格p；(2)藥品行銷管制─規格藥品販賣方式與人員；(3)新藥規範─如新藥的療效確認。
(三)個人健康服務(p.195)－在醫院中各類醫療人力所提供的個人健康服務的規格，常常是在各類醫療人力中，基於自我要求而產生的各類個人健康服務規範。例如：基本診療作業要求。
(四)環境衛生與食品衛生(p.195)－在環衛生的規格，主要針對空氣污染、水污染、垃圾處理，設立標準安全範圍。這些規格同時適同於政府部門與社會組織。包含人民個體。

四、立法(p.195)
(一)提升醫療資源的生產(p196)
◎政府衛生部門進行醫事人力與醫療機構的管理時，大部分必須基於衛生法規的規範。
◎在醫事人力部分─醫事人力的資格取得與新興的醫事人員類別等必須依照醫師法等醫事人力相關法規。
◎在醫療機構部分─新增擴建醫療機構必須經主管單位核可，依據的法規為醫療法。如醫療法第14條醫院之設立或擴充，應經主管機關許可後，始得依建築法有關規定申請建築執照。
(二)醫療保健組織或計畫的設立(p196)
◎醫療保健組織或計畫的設立需要澍律的授權，才有執行的法源仿據。
◎政府的衛生部門，一般稱為衛生部，衛生部的設立是依據政府的組織法而來。
◎政府組織法是需要經過立法部同意後，始能行使。
(三)醫療保健財務(p.196)
◎醫療保健財務的來源；稅收、保險費與自費等。
◎社會保險為基礎的健康保險保險費來源與保險費費率的高低，更是需要法律規範個人、雇主與政府的負擔百分比，以及保險費費率。
(四)醫療保健服務品質的監督(p.197)
◎醫療法第28條─中央主管機關應辦理醫院評鑑。直轄市、縣(市)主管機關對轄區內醫療機構業務，應定期實施督導考核。
◎全民健康保險法第42條─保險事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由讓保險醫事服務機構自行負責。
◎全民健康保險法第43條─保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。
(五)傷害行為的禁止－經常面臨個人權益與公眾權益的兩難困境，因此在取捨之間遭遇的衝突，需要法律的仲裁。(p.197)
(六)個人健康權益的保障－為了保障個人在醫療保健制度下的健康權益，國家會制訂相關法律規定來保護個別的民眾，特別是在資訊不對稱與權力不對等的狀況下。(p.197)



98暑 醫療保健制度 講次內容及評量

青蘋果 2009-07-16


第 01 講 -
醫療保健制度
(一)本講次將針對健康概念的轉變，以及定義的模型，進行探討。
(二)健康概念或定義的模式大致有四：醫療模式、世界衛生組織模式、健康模式與環境模式。
第一個模式是以負向的面向來定義健康；後面的三種模式，是近代被廣為大眾所接受的健康概念。對健康的概念是以負面的想法來定義健康的，也就是我們所說的醫療模式，也可以稱為疾病模式。在此模式之下，對健康的定義是沒有疾病或是失能的情況。所謂的「失能」指的是身體功能受限，而導致無法或無能力執行某一些功能。

第二個模式是世界衛生組織模式模式，也就是World health organization model；WHO模式，此模式對健康採取了全面性的觀點。1948年時定義健康為：「身體、心理、社會安寧美好的狀態，不僅僅是沒有疾病而已」。世界衛生組織的章程中亦指明「身體、心理與社會最高水準的健康是所有人類的基本權利」。
健康模式，此模式強調的重點在心與身體的連結，也就是情緒與心靈對身體的影響。例如，即使簡單如食物的消化過程，亦受情緒影響。在健康模式中，健康被視為有力且能克服疾病的，疾病與健康是視為完全不同的面向，但並不是相反的。在1970年代早期，Wylie將健康的定義區分成兩種類型：理想的定義與有彈性的定義。
理想定義指的是，例如健康模式的定義，將健康視為一個無止盡的情況，一直不斷使人的功能可以展現；至於有彈性的定義則視健康與壓力是與環境互動的結果。也就是說健康是人們與環境平衡的情況。
環境模式指出，健康是人與環境適應之過程，環境包含了身體、社會以及其他的環境。


第 02 講 - 影響健康之因素、健康測量與國際比較
二、健康測量與國際比較 二、講次內容：
(一) 提出健康的影響因素。影響個人或群體健康狀態的因素約可分為：個人生活型態、基因表現、社會經濟因素、醫療服務提供、環境等（Shi & Singh, 2008），複雜且多層次的影響因素。個人生活型態生活型態對健康的影響，佔了50%。基因對健康的影響，佔了20%。醫療服務體系對健康的影響，佔了10%。環境因素對健康的影響，佔了20%。至於影響國家整體健康表現的因素，根據最近期之研究顯示，影響OECD國家健康表現的因素有：醫療專業人員數、全國吸菸與喝酒情形、國內生產毛額、空氣污染、全國之教育情形。
(二) 介紹測量個人健康的工具與指標，以及了解國家之間比較健康時，是用那些指標。在健康的定義中，可以了解到，一般對於個人健康可區分成身體、心理、社會等三個面向，因此，個人健康的測量，通常是以此三個面向為基準，發展出各種測量之方法。以下就常見個人健康衡量方法做一介紹。
一、身體健康，常用的有：是否有慢性疾病、過去某段時間是否曾因疾病就醫、日常生活活動（activities of daily living; ADLs）、工具性日常生活活動（Instrumental activities of daily living; IADLs）、認知功能等。
二、心理健康方面，主要是測量憂鬱、情緒的情況，由於年齡不同，對事物的反應亦可能不同，因此有些量表會區分年齡層，以求得最精確之心理情緒狀態。心理健康量表方面，有：健康、性格與習慣量表，曾氏心理健康量表，大學生心理適應表量表，在憂鬱量表方面，最常見的有貝克憂鬱量表，台灣人憂鬱量表，其他相關的情緒問題量表有：貝克無望感量表，貝克自殺概念形成表。就整體健康而言，生活品質量表、生活滿意度量表均為衡量個人整體健康之量表。
國際間比較各地區或各國家的健康，最常見的指標為平均餘命。評估一個國家的基礎公共衛生或是健康是否良好，新生兒死亡率、嬰兒死亡率與孕產婦死率，是常用的指標。


第 03 講 - 健康照護服務體系政策發展與架構
　(一) 健康照護體系的架構，健康照護體系指包含所有促進、復原與維護健康的活動，也是指包含所有對健康有影響的行動者、機構與資源，其主要目的是促進健康（WHO, 2000）。此處指的行動者、機構與資源指的是醫療人員、診所、醫院以及與健康有關的花費等。WHO定義健康照護體系如本章之圖一所示，健康照護的體系，組成有四項：規範管理、資源形成、財源籌措與照護提供，其目標為：回應民眾的期望、財務風險的保障與健康（WHO, 2000；葉金川，2007）。
　　(二) 台灣健康照護發展的沿革，以及介紹台灣為了提供有效率的醫療服務體系，所形成的醫療網有那些。臺灣健康體系之發展，依服務資源、服務提供與財源籌措之發展，自日據時期以來，可分為：日據草創、整理耕耘、擴張資源、均衡規畫、體系整合等。其中，日據草創、耕耘整理與擴張資源可視為健康服務資源與服務提供基礎建設之階段，以增加醫療人力、設施與服務內容之提供為主要目的與作為；均衡規畫期則是以均衡區域間醫療資源與服務提供為政策方向；最後，體系整合期則是在健康體系中財源籌措的部分，進行整合，建立全民使用健康服務時之財務保障時期。

台灣的醫療網建構與特殊醫療照護網
（一）醫療網建構（二）精神醫療網（三）緊急醫療網（四）山地離島醫療照護。


第 04 講 - 台灣健康照護服務體系
(一)本講次提及了家庭醫師的功能、提供服務的範圍與特性，以及家庭醫師制度在台灣的發展進行說明與介紹。根據美國IOM(institute of medicine)在1978年對基層醫療照護的定義是強調可近性、持績性、完整性、協調性以及個人化的醫療照護。而IOM在1996年時又提出對基層照護最新的定義為：基層照護為由醫師提供整合性與可近性的健康服務，該醫師要能夠為個人健康需求的情況負起責任，並與病人發展長久之醫病關係，並且於家庭與社區中執業 (Donoldson, Yordy, Lohr, Vanselow 1996)。根據此定義，可知家庭醫師基層照護中之重要性。也就是說家庭醫師為整體醫療的根本，也就是屬於基層照護(primary care)其中最基礎之環節。家庭醫師在照護時，提供的服務可以歸納為以下各種範圍：
1.醫療照護的廣度：也就是說不同的病人，有不同的醫療問題，家庭醫師的照護是具有廣泛性的；
2.協調性照護：在美國家庭醫師門診中，約有10%的診次，家庭醫師需要把病人轉介至其他的專業人員，以尋求更進一步的醫療；
3.治療優先順序的決定：在有限的治療資源下，尋求最符合病人需求的治療；
4.家庭會是提供照護時的考量：一個病人的照護服務，有一部分是由家人提供的，因此，家庭醫師在照護一個病人時，會把整個家庭亦列入照護服務的規畫中；
5.與病人發展較長時間的關係；
6.病人教育：可以做更深入或是更進一步的病人疾病教育，或是健康行為的教育；
7.獲得病人健康行為的資料；8.疾病預防的宣導等。
(二) 由於台灣人口老化快速，也面臨了長期照護的需要，長期照護服務在台灣的情況，以及最後，如何應用資訊科技在醫療與照護的領域。遠距醫療（Telemedicine）是藉助無時空限制的通信與資訊科技，來交換相隔兩地之病患的醫療臨床資料及專家意見，以克服空間及時間的障礙。


第 05 講 - 醫療資源的醫療人力
醫療保健制度主要依靠四大資源，分別為醫療人力、醫療設施、醫療用品與知識。而醫療人力是構成醫療保健制度四大資源之首，主要是因為醫療保健服務屬性是專業且人力密集的。關於醫療人力類型，根據是否可以獨立執業，分為四個類型：醫師、其他可以獨立執業的醫療人員、協同的醫療人力、名義上協同的醫療人力。
(一) 醫師：醫師的重要性來自於，醫療產業是勞力密集的產業，醫師是現代醫療的主流，醫療團隊的領導者，專業證照化。
醫師的定義(WHO,1972)，意指醫師是一個有能力使用獨立判斷，來促進社區與個人的健康的人。醫師必須是自醫學院校畢業，同時完成規定的課程，並且該醫學院校是所在國家所認可的；另一方面，也要求醫師是必須通過資格考試，才能授與合法執照執行醫療業務，這些醫療業務包含預防、診斷、治療與復健等醫療業務。換句話說，醫師需要具備兩樣條件，分別為醫學教育與醫師證書。
(二) 其他可以獨立執業的醫療人員：其他可以獨立執業的醫療人員包含傳統醫師、接生照護員、牙醫師、驗光技師、心理治療人員、藥劑師等。
傳統醫師與傳統治療者在科學醫學興起以前是最久遠且主要的醫療服務提供人力，至今仍扮演對民眾健康相當有影響力的角色。事實上，在當今開發中或低度開發的國家中，傳統醫師與傳統治療者相對於受過科學醫學訓練的現代醫師而言，因為數量、費用與文化因素，使得傳統醫師在醫療人力角色的重要性中，更勝於現代醫師。在亞洲地區，師徒制培養出來的中醫師是典型的傳統醫師。
接生照護員（接生婆）是成年女子，具備自己生育過多名子女或是照顧過其他婦女生產的經驗；其醫療技能主要來自經驗、熟悉當地風俗和接生實務。
其他根據科學基礎訓練出來的獨立醫療執業人員，單獨專攻人體特別部位的治療任務，如牙醫師、驗光技師與腳病治療師等。
獨立執業爭議較大的有兩類醫療人力，心理治療人力與藥劑師。因各國法令規定的不同，獨立的程度也不同。
(三) 協同的醫療人力 ：協同的醫療人力包含護理人員、醫檢人員、放射科技術人員、營養人員與病歷管理員、復健人力、藥劑師。
醫師的主要協同醫療人力中，最大的類別是護理人員。在醫師的監督下，針對病人執行直接或間接的醫療保健服務，定位在醫院中照護臥床病人。護理人力除了負責不同層級的護理照護工作外，同時發展專科別的護理人員。大學教育層級所訓練的護理人員，其工作性質以管理、訓練與培育護理人力為主。部分護理人力並發展為獨立執業的角色，如nursing practitioner 護理開業人員。其他如藥劑師協助醫師治療病人的藥物處理作業，一般是準備醫師處方的藥物，並送交給病人。醫師助理主要工作場所在醫院內協助醫師進行行政與部分基本例行的醫療工作。
(四) 名義上協同的醫療人力：現代的醫療保健制度對於名義上協同的醫療人力的需求愈來愈高。因為現代的醫療保健制度必須要能在公眾健康與個人健康之間取得平衡，更進一步必須在有限資源的條件下，達到健康的最大效果。
這一類的醫療人員有如社區健康工作人員、學校牙科護理人員、公共衛生工作人員、環境衛生工作人員、衛生教育人員、醫務管理人員、公共衛生護士、與家訪護理人員。


第 06 講 - 醫療資源的醫療設施與相關資源
醫療保健制度主要依靠四大資源，分別為醫療人力、醫療設施、醫療用品與知識。介紹繼醫療人力之後的醫療資源，分別為醫療設施、醫療用品與知識。

(一) 醫療設施
什麼是醫療設施呢？醫療設施是指醫事人員提供醫療保健服務的場所。這些場所包含醫院、一般門診照護單位、特別類別門診、長期照護機構、以及其他特別的衛生機構。
醫院是提供重症病人接受治療與療養的庇護所在。現代醫院的類型與屬性非常多元，但共同的特性在針對各類急性、慢性與外傷病人提供適合的各類醫療保健服務。
依所提供醫療保健服務的專科性質，可分為一般醫院與專科醫院 。依服務對象的身份別，分為軍醫院、榮民醫院、勞工醫院、礦工醫院與郵政醫院等。依醫院本身的權屬別，可分為公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院等。在國內除上述分類外，還依醫院評鑑等級分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層醫療。
除了以服務對象區分的醫院類型外，還有依醫院的權屬別分類的，權屬別一般是指醫院所有權的擁有者或者經費贊助者的屬性；醫院的權屬別會因為醫院的買賣與法律的規範而變動。一般來說醫院權屬別主要可以分為三大類：公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
對於一個發展較成熟的醫療保健制度而言，醫院的功能更是多元。除了原來的住院服務外，功能延伸到門診照護病人服務的提供。並兼具醫事人員的教育、醫學研究、提供病人衛生教育與預防保健服務、提供醫療人員為出院病人進行居家照護，進一步成為該地區民眾個人醫療保健服務的管理行政中心。

(二) 醫療用品
醫療用品 (Health Commodity)，主要分為三大類：藥品與生物製劑、醫療耗材、診斷與治療用的醫療儀器。
藥品可以區分為傳統藥品與現代藥品，兩者間的差異性為現代化學。傳統藥品是由傳統治療者直接調劑，並被視為是對病人的一種醫療服務；通常傳統治療者會針對藥品收取一定的費用，而將醫療諮詢視為免費的項目。現代藥品種類繁多，依據現代化學理論，由藥廠製作而成。
醫療耗材包括醫療機構用以維護環境衛生的化學用品、照護病人外傷的紗布繃帶與縫合線、骨折病人用的固定板、X光片、實驗室所需要的試劑、病歷紙張表格、以及現代化的醫院需要的光碟等資訊相關用品耗材。
面對現代化的醫療診斷、治療與疾病預防，無疑地各類型的儀器設備是必須的，例如注射器、體溫計、聽診器、血壓計、耳鏡、檢眼器等。現代醫學檢驗室中則需要顯微鏡、分光儀、離心器、培養器、與各類儀器設備。隨著醫療技術的進步，發明愈來愈多的醫療儀器設備，以偵測瞭解人體內部的運作方式。從最早期的聽診器到觀測人體內部的各類內視鏡，頭部的腦波圖等。現代醫院的放射部門的協助，醫師診斷的儀器則是從單張式的X光機，發展到電腦斷層掃瞄 (computerized tomographic scanning, CT scanning) 與核磁共振儀 (Magnetic resonance imaging, MRI)。並以放射性儀器來治療腫瘤病人。其他高科技儀器設備，尚有雷射手術刀、血液透析、顯微手術等等。

(三) 知識
醫療知識透過累積過去的醫療知識與對醫療人員的繼續教育來傳承。最新的醫學知識則來自專業期刊與書籍，甚至是科學討論會中的演講內容。這些知識帶有前人的經驗，並指導醫師治療法則。
醫療知識的發生，除了靠經驗累積外，便是科學探究的精神。而為了使醫療知識能有效率地被應用，傳播的方式成為主要的決定因素。雖然醫學知識的傳播很重要；然而醫學知識的正確性更重要，需要透過實證研究，來確認醫療知識的可信度。


第 07 講 - 醫療可近性的構面與測量
(一)醫療可近性的模式與種類
醫療可近性，指當病患有需要時，能接近醫療體系並從中得到醫療照護服務。「擴大行為模式 (The expanded behavior model)」是目前探討可近性最普遍且具有主導力的模式，在模式中，將可近性定義為「某特定人口群進入醫療照護體系後，其潛在與實際接受醫療服務的利用」，潛在的可近性 (potential access) 包含人口風險特質與健康照護服務體系的特性，人口風險特質分為傾向因素、能用因素、需要因素，另一項潛在可近的項目是健康照護服務體系的特性，是指健康照護體系的可用資源與組織。模式中的實際可近性 (realized access) 包含實際的健康服務利用與消費者滿意度。上述潛在與實際的醫療可近性都受到健康政策的影響。

(二) 可近性的構面
1.可獲得性：強調健康照護系統的資源與病患需求的關係
2.可接近性：強調醫療提供者與病患在地理區位是否契合。
3.適度性：強調個人對醫療機構組織、型態的適應程度。
4.負擔性：強調個人的付費能力，個人即使有健康保險，但在利用醫　療服務之前仍要考慮部分負擔與自費金額的部分。
5.可接受性：強調對於病患與醫療提供者雙方態度的考量，代表病人對於醫療提供者在人事與業務執行特質，以及醫療提供者對於病患特質與價值的態度相契合性。

(三) 可近性的測量
綜合可近性的模式與構面，可以分成個人、健康計畫、以及健康照護服務系統三個層次進行測量。在個人層次的指標方面，可以控制個人需要因素之後，檢視傾向因素與能用因素對於醫療服務利用度的影響力；在健康計畫層次的指標方面，可以探討計畫特性是否影響參與率與可近性；在健康照護服務體系層次的指標方面，則關切整體環境對個人與群體可近性的影響。


第 08 講 - 醫療可近性的相關政策介紹
(一)全民健康保險與可近性
台灣的全民健康保險是社會安全福利體系中十分重要的一環，屬於強制性的社會保險，強調社會公平性，因此，所得高者比所得低者需繳納較多的保險費，但在病患就醫時享受相同的醫療照護。這一點與商業保險不同，商業保險是以病人的健康風險計算其保險費，理賠水準越高或是保險給付項目越者，其所需繳納的保險費就越高。全民健康保險對於台灣民眾在醫療可近性方面有何影響呢？
1.提高納保率，降低民眾就醫的財務障礙
2.民眾的就醫公平性獲得改善
3.民眾滿意度高
4.改善健康狀態並縮短健康差距

(二) 地理區位與可近性
1.醫療網計畫與均衡醫療資源
醫療網計畫的目的之一在於均衡醫療資源的分布以提供全國民眾完善的醫療保健服務，也就是希望能降低民眾就醫時的地理性障礙，讓民眾在有醫療需求時，能夠便利的獲得醫療服務。因此，醫療網計畫將台灣分成17個醫療區與63個次醫療區，以區域為單位規畫醫療人力與設施，以期在每個醫療區中建構區域性的服務網絡與完整之健康照護。以每萬人醫師數為例，醫療網計畫在執行前 (民國73年底) 與第三期計畫執行後 (民國89年底)的人力分布，確實達到其目標醫師人數 (13.3醫師/每萬人口) 以及縮短區域間醫療資源差距的目標，台灣在第三期醫療網計畫完成時，醫療資源在數量上有顯著改善，且醫療區的資源差異有縮小的趨勢，但是分布仍然相當不均衡。
2.山地離島的醫療可近性與相關政策

第 09 講 - 醫療品質的理論與指標
(一)醫療品質的定義與概念演進
醫療品質的定義既多且繁複，美國醫療機構評鑑聯合會對醫療品質定義為：「在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加病人有利結果的可能性，同時減少不利於病人結果可能性的程度」。美國醫學研究所認為醫療品質是：「在現有醫學專業知識下，增加個人或是人群所想要的健康結果可能性的程度」。

(二)Donabedian 的品質理論
1. 結構面指標: 結構面指標是對醫療品質的間接測量，其假設是好的結構可以使醫療體系的專業人員採取好的品質過程，而產生好的醫療品質結果。
2. 過程面指標: 過程面評估代表檢視醫療照護提供的特定方式，例如：是否提供正確的診斷與適當的檢驗？是否能正確處方與正確給藥？
3. 結果面指標: 指接受醫療衛生照護後，所發生正向或負向事件的結果，前者指疾病的治癒、健康的改善、與病人滿意度，後者如非預期性的重返加護病房、再住院率、院內感染、以及死亡率等。

(三)發展台灣的醫療品質指標
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 (簡稱醫策會)的「台灣醫療品質指標計畫(Taiwan Quality Indicator Project, TQIP)。以及台灣醫務管理學會的台灣醫療照護指標系列 (Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS)。

(四)品質管理概念的演進
1.品質控制 :品質控制是指檢查與比較產品或服務的實際水準與設立標準差別，然後將品質不良的產品或服務剔除，以達成預期品質的活動。
2.品質保證 :品質保證包含品質控制的理念，除了要把不符合標準的產品(服務)找出來以外 ，還要有系統地追溯不符合標準的原因，並採取適當的措施改善其變異，使其不再發生。
3.全面品質管理/持續性品質改善 :全面品質管理強調突顯顧客導向的重要性，強調更主動、深入地去了解顧客現有及潛在的需要，以持續改善產品或服務的品質。


第 10 講 - 提升醫療品質的策略
(一)醫療品質管制的宏觀策略
1.醫院評鑑
台灣實施醫院評鑑的目的在於輔導醫院建立可永續經營的管理制度、建立「以病人為中心」的評鑑基準、提供病人適當品質的醫療服務責任、奠定分級醫療的基礎、平衡醫療資源發展、並指定醫學院校學生與年輕醫師的臨床訓練場所。
2.醫療品質報告卡
醫療品質報告卡是醫療機構對民眾公佈醫療品質資訊的工具。有鑒於此，全民健康保險局於2008年6月起，設置「全民健康保險醫療品質資訊公開網」，以臨床上常見及嚴重影響民眾生活品質的「糖尿病」、「膝關節炎人工關節置換手術」、「子宮肌瘤切除手術」等三項疾病為對象，提供三項疾病治療的醫療照護品質指標，供民眾就醫前參考。
(二)醫療機構的品質管理策略
1.臨床路徑：臨床路徑是針對特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見等，共同發展一個從入院到出院過程的照護指引，以引導醫療照護小組成員每天的工作。
2.實證醫學：實證醫學是新世紀的醫療典範，其定義是「整合最佳科學實證、臨床專業、病人價值與臨床狀況，作為臨床決策的過程」。
3.院內感染管制：院內感染是指住進醫院期間，因醫療行為造成微生物侵入病患體內，或住院期間才因微生物造成的感染；這包含了各種微生物，諸如細菌、黴菌、病毒和寄生蟲等引起的感染。
4.品管圈：品管圈是把工作性質相同或相似的人員組織起來，在圈長的領導下，自動自發的運用各種品管工具，持續不斷改善工作。


第 11 講 - 病人安全與醫療錯誤
根據美國國家病人安全基金會對病人安全的定義為：「避免、預防及減少在健康照護過程中所產生的不利結果或傷害。」，而不良的結果或傷害，包含了錯誤、偏差與意外。而美國醫學研究所對於病人安全的定義則強調：「為免除意外傷害，藉由操作系統之建立以降低錯誤的發生，並提高攔截錯誤發生的可能性以確保病人安全」，這個定義包含免除意外傷害、降低錯誤、以及攔截錯誤三大部分。
醫療錯誤是病人安全的重要議題，美國醫學研究所認為醫療錯誤（medical error）是指未能如期地達成醫療目標，其原因可能是醫療執行或醫療計劃錯誤所致。在醫療機構內常見的醫療錯誤事件包括：
一、用藥錯誤：指在處方、抄寫藥單、調劑、給藥以及監督給藥過程中所發生的錯誤，是醫療錯誤中最常發生的事件。
二、院內感染：指在醫療機構內的感染，常見的院內感染為尿道感染、呼吸道感染、外科傷口感染及血液感染。
三、跌倒：跌倒是60歲以上病人在醫療機構內最常發生的醫療錯誤。
不良事件 （adverse event）定義為醫療處置所造成的傷害，不是病人本身狀況導致的。


第 12 講 - 病人安全目標與通報系統
　(一) 病人安全目標
台灣的衛生署則於2003年成立病人安全委員會，研議並大力推動各項病人安全計畫與活動。並委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會自2004年起訂定全國醫療機構病人安全的目標，以凝聚國內醫療機構與醫事人員對病人安全工作的推展共識，2008{16;2009年的病人安全目標依據之前的目標修正為「提升用藥安全」、「落實醫療機構感染控制」、「提升手術安全」、「預防病人跌倒及降低傷害程度」、「鼓勵異常事件通報及資料正確性」、「提升醫療照護人員間溝通的有效性」、「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」、 以及「提升管路安全」八大目標。
　(二) 病人安全通報系統
　　美國醫療機構評鑑聯合會 (JCAHO) 自1995年起建立醫院警訊事件通報系統，並自2001年起在其評鑑基準中要求受評機構或其醫療人員必須對病人(必要時對家屬)，主動揭露前哨事件與其他非預期的照護結果。英國為推展病人安全工作，也於2001年由衛生部成立國家病患安全機構，並於同年9月，建立全國性匿名醫療不良事件通報系統。
台灣病人安全通報系統，於2006年起正式運作。其建置目的是為了進行病人安全相關資料的收集與研究，同時提供醫療機構經驗分享與學習的平台，為去除通報者或醫療機構擔心受到苛責的心理障礙，TPR定位在匿名、自願、保密、共同學習等原則下，鼓勵醫療機構與醫療人員，通報其所見所聞或親身經歷的異常事件資訊。藉由外部通報機制，整合多家機構的通報資料進行趨勢分析，針對常見事件提出可能導致錯誤的原因與改善建議，並提供機構間經驗分享和資訊交流的平台，有助於降低錯誤事件再發生的機會，提昇安全的醫療環境。


第 13 講 - 台灣醫療保健財務現況

(一) 台灣醫療保健體系的財源
台灣醫療保健體系的財務支出，約占國內生產毛額的6%，並以全民健保的費用支出為主。全民健保的財源主要來自：一、由民眾繳交保險費，約占37%；二、雇主負擔，約占34%；三、政府補助，約占24%；四、公益彩券及菸品健康福利捐，約占5%。這些保險的收入被用來支付民眾就醫的醫療支出，但有一部分的醫療費用由民眾在就醫的時候自已自掏腰包付費，約占整個醫療支出的8-9%左右。

(二) 台灣醫療保健體系的財務問題
民國96年健保的保險收入大約是3874億元，支出大約是4011億，已屬透支的情形。民間團體主張健保財務問題不應以調漲保費來解決，而應以節流來解決，醫師團體則認為醫療品質不能因為財務問題而犧牲，故希望民眾需體認醫師巧婦難為無米之炊的困難，一起來解決醫療保健的財務問題。

(三) 台灣醫療保健體系的公平性
公平性有兩種，一種是社會公平，另一種是個人公平。把「健康權」視為基本人權，認為每個人不能因經濟能力而減損適當醫療的權益，為社會公平。相反的，當一個人不重視自己的健康，如吸菸、喝酒、嚼檳榔等，生病就醫時應多付一點錢，是「使用者付費」的個人公平。
社會公平性又可以分為「垂直公平」及「水平公平」，前者指富有的人應負擔較多的費用，貧窮的人則負擔較少；後者指同樣財力的人，財務負擔應相同。


第 14 講 - 醫療保健之財源籌措方式及其利弊得失
(一) 醫療保健制度的財源籌措方式
醫療保健制度的財源籌措方式主要有四種：
1.稅收：又分為一般稅及特別稅。一般稅沒有指明用途，彈性較大，又可分為與個人財富有關的直接稅及與消費有關的間接稅兩種形式。以一般稅做為主要財源的國家可以英國為代表。特別稅就是指定特別用途的稅賦，所以其他的用途都不能使用，採用國家較少。

2.社會保險：社會保險最早由德國於1884年實施，目前日本、我國均採用這種方式。社會保險依計費的方式，又可分為論人頭、論被保險人及論家戶計費。

3.私人保險：私人保險由個人根據自己需要購買的醫療險。以私人保險做為主要的國家以美國或瑞士為代表。

4.個人自費：由生病就醫的人或他的家屬來負擔全部或部分的醫療費用。除了少數開發中國家外，大多數國家的自費，都是以部分負擔的形式出現。

(二) 不同的財源籌措方式的利弊得失
1.稅收：稅收一般具有累進性，也就是愈有錢的人課徵較高的稅，也較公平。以一般稅做為健康照護主要財源的公平性受直接稅與間接稅比例的影響，直接稅的比重較高，公平性較高。
2.社會保險：論人頭的方式公平性較差，其次為論被保險人及論家戶計費。我國目前為論人頭及論被保險人併用，但論人頭部分設有上限。未來二代健保規劃以論家戶方式課徵。
3.私人保險：個人公平性高，社會公平性不足，但對於高所得者可以有較大的選擇性。
4.個人自費：完全以個人公平為主，欠缺社會公平。

(三) 部分負擔在醫療保健財源中的角色
部分負擔屬於自費財源的一種，又可分為：
1.定率制：指每次就醫病患需自付一定比例之費用，目前我國訂為20%。
2.定額制：就醫時負擔固定額度的費用，不因醫療花費的不同而有所差。目前我國以20%的
比例計算不同層級醫院的定額部分負擔。
3.自負額：某個額度之內由就醫的人自已負擔醫療費用，超過這個額度再由保險開始給付。我國健保法規定每人每年平均就醫次數超過12次要實施自負額，但目前考量公平性，並未實施。


第 15 講 - 醫療保健財務支出及總體經濟控制方式
(一) 台灣醫療保健的支出情形
目前我國醫療保健支出因全民健保實施總額支付制度，故可分為總額的部門別加以區分：
1.醫院部門：包括住院和醫院門診，占整體支出的63%。
2.西醫基層部門：包括診所的門診和生產費用，占19%。
3.牙醫部門：包括醫院和牙科診所費用，占7.5%
4.中醫部門：中醫門診費用，占4.1%
5.門診透析部門：也就是洗腎，占6.5%

(二) 影響醫療保健支出的原因
1.醫療科技：新藥及新的醫療科技提高療效或改善病患的照護品質，是醫療費用郕最大的動力。
2.人口老化：人口結構的老化對於醫療費用成長的貢獻大約是1-2%，老年人口對於健康的需求提高，亦會進一步提高醫療需求。
3.所得增加：所得增加會提高對健康的需求，故醫療費用成長會高於所得成長，尤其在所得由較低的水準向上提升時，醫療需求增幅較大。

(三) 總體經濟面的醫療保健支出控制方法
1.對於醫療投入的價格及數量進行管制：例如實施支付標準，或是醫師看診的費用隨著次數的增加而遞減。。
2. 採用總體或部門別的預算來限制醫療費用：設定一固定的支付水準，也就是對於醫療投入的量價同時加以控制，我國目前即採此方式。
3.增加民眾的部分負擔，將醫療費用轉移至私部門自負額：上述方式亦要節合民眾的成本意識，讓民眾使用醫療資源時，亦負擔部分的費用，以減少可能的浪費。


第 16 講 - 醫療保健支出之個體經濟控制方式
(一) 醫療保健支出的「個體經濟面」控制方法
提升個別醫療提供者的效率做為控制醫療保健支出的方法，就是「個體經濟面」的控制方法，包括幾個醫療保健制度中的關係人：
1.保險人：包括採用多元保險人制度，增加保險人之間的競爭，及開放保險人選擇特約醫療院所的權限。
2.基層照護：主要是對醫師的付費方式進行改革，包括以薪資制及論人計酬制，取代論量計酬制。
3.醫院：以論病例計酬制及總額預算制取代論量計酬制或論日計酬制，做為醫院的付費方式。

(二) 我國全民健保採用的個體經濟面控制方法
由於我國全民健保係單一保險人制度，故並無保險人競爭的機制。
此外，目前全民健保採總額支付方式由總體面來控制醫療支出，對於個體面的控制主要透過市場競爭的方式為之，故對於醫師及醫院的支付方式多採論量計酬方式，僅有少部分的醫療服務採論病例計酬制 較易導致浮濫的情形，未來的改革著重在以家醫制度及論人計酬制來支付基層的醫師，而以診斷關聯群（DRG, 論病例計酬的一種方式）來支付住院的費用，並考慮以「論質計酬」來付費給達到一定醫療品質的醫療作為。


第 17 講 - 醫療保健制度之政府角色
整合醫療資源，轉化成有效的醫療保健計畫，來提昇國民的健康，就需要藉助組織的力量。醫療保健制度為達到促進或保護民眾的健康，透過各種機構的分工合作整合醫療資源，來達成具體的健康目標。政府是構成醫療保健制度要素中的重要組織。
早期的政府管理醫療保健的範圍並不多，醫療保健幾乎都是以醫師個人為主體的自由業；但是隨著健康科學的發展，人類對重大疫情或個人疾病的預防與治療的能力愈來愈大，為了保護人民的健康，政府逐漸涉入醫療保健事務之中。
(一) 政府的角色類型
各國政府反映在醫療保健制度中的角色各異，可能是主導的角色，也可能是退居第二線的輔導角色。
主導者角色的政府會對醫療保健制度採取強制措施，即以政府的力量建立醫療保健服務網絡、強制醫療資源的生產與分配、醫療財務的籌措由政府部門來進行。
輔導者角色的政府對醫療保健制度採取放任的態度，只有在必要時進行補救措施，也就是醫療保健制度的發展由市場機制決定，只有在遭遇市場失能或人民權益受損的狀況時，政府才進行局部介入處理；或者是進行消極性管理措施，如醫事人員資格管理與醫療機構設置標準等作為。
(二) 政府部門的衛生權責單位：衛生部
主辦醫療保健業務的政府部門，通常稱為衛生部 (ministry of health, MOH)，衛生部隸屬於中央政府或聯邦政府，統管全國醫療保健事務，負責與相關部門的協調作業，並指揮所屬的地方衛生單位。
在我國則稱為衛生署 (department of health, DOH)。屬於行政院，設有署長、副署長、主任秘書，包括19個署內單位、9個所屬機關與5個財團法人。
(三) 衛生部五大業務
各國的衛生部為了達到促進與保護人民健康的目的，實際上會有不同配置與操作。不過，歸納起來，衛生部進行二項主要業務 - 預防性照護與治療性照護；以及三項輔助業務 - 人員訓練、幕僚功能與地區醫療保健服務協調。
預防性照護通常是衛生部內的重要子部門之一，主要任務在預防或控制流行病。如果特定的疾病問題會造成嚴重的後果，還會成立重要的子單位或獨立單位來負責，這些特定的疾病問題有瘧疾、肺結核、性病、痲瘋與昆蟲媒介的疾病。隨著人口的老化，疾病型態由過往以急性病與傳染病為主，轉變為慢性病為主；預防性照護的性質也從疾病防制為主，轉移到以健康促進與行為改變為主。
治療性照護大部分衛生政府部門都會有一個主要的子部門來負責治療性照護。最主要的任務是管理監督全國的醫療機構，尤其是醫院；不過這任務有時會僅侷限在隸屬衛生政府部門的醫院。無論如何，衛生部仍會負責制訂各類治療性照護的規範，適用於所有醫療院所，不分公私立。另外，治療性照護的資源分配是需依衛生主管單位所訂定的標準來進行，如地區的醫師人口比、病床人口比與各類型醫院家數等。
訓練各類型的醫事人力，衛生政府部門所負責的人力訓練，一般是不包含大學教育訓練的醫師、牙醫師與藥師；主要訓練的對象人員為護士、醫師助理、實驗室技術人員、衛生稽查人員、營養師與社區健康工作人員。至於訓練工作主要由衛生政府部門所屬的醫療機構與健康中心來執行。部分國家衛生政府部門更直接辦理醫師、註冊護士的證照更新的繼續教育。
幕僚功能的內容可以分為三類，分別為一般行政、規劃與國際事務等。
一般行政的幕僚功能以財務與人事為主。
規劃的幕僚功能，衛生政府部門通常負責全國的醫療保健規劃，為全國的醫療保健事務訂定施政方針與執行策略；並包含研究與統計。
國際事務的幕僚功能主要負責各國或國際衛生組織的聯絡，處理國際間醫療保健相互支援事項。
地區醫療保健服務協調，為了推動全國性的醫療保健事務，組織結構會形成階梯式層級，確保醫療保健服務能推展到全國。理想的中央級衛生政府部門與區域級衛生政府部門的結構關係，最好是金字塔型架構，愈接近執行面層級的地區衛生政府部門的數量要愈多，人力也需要更充沛。所處理的醫療保健業務的特性，也應隨著地區化層級越低而明確具體。在中央級的衛生政府部門所處理的醫療保健業務屬於方向性、目標性與原則性的政策性質；到了地方以後的區域級或地區級的醫療保健業務，則屬於顧及地方特殊屬性的明確具體執行操作計畫。


第 18 講 - 醫療保健制度之政府管理
在醫療保健制度中，政府主要透過管理來推動醫療保健工作的效率與效果。政府部門管理醫療保健執行的過程包含四部分，這四個部分分別是規劃、行政、規範與立法。
　(一) 規劃
規劃是指創造或維持一個計畫的組織過程。在醫療保健制度中衛生政府部門的規劃，則是創造或維持醫療保健業務計畫。規劃的目的可以僅是醫療人力的培育，也可以是進行所有醫療保健業務的標準。
衛生政府部門在進行醫療保健制度規劃時，為了求規劃工作的完整與效率，需要仔細考慮的兩個面向：一方面確立對區域級衛生政府部門授權規劃的程度；另一方面，安排社會組織在規劃過程中的參與的程度與方式。
(二) 行政
行政是指指導或帶領人員透過決策、監督、控制與評估等一連串行動，來確認績效與完成目標。而行政之於醫療保健制度，會因醫療保健業務的性質不同而有差異。
醫療保健制度的行政作風，必須考慮醫療保健業務急迫性、牽連範圍以及所在國家的國情來決定，醫療保健計畫才能順利執行，並獲得預期的效果。
不論醫療保健計畫的大小，醫療保健制度的行政原則上包含八個過程。組織化、人員與預算、監督指導、諮詢、採購與後勤、記錄與報告、協調、評估。
(三) 規範
規範是指政府部門的業務操作規定或標準，對象包含政府部門外部的私人單位與下屬的政府部門。醫療保健制度中的規範，是由衛生相關政府部門依據衛生法規或衛生業務需要，所訂定的施行細則、辦法、要點、須知等規範，提供醫療保健服務提供者與民眾依循的依據。根據規範的主體，區分為四大類分別為：醫療人力與設施、藥品、個人健康服務、環境衛生與食品衛生。
(四) 立法
醫療保健制度的運作需要法律直接或間接的背書。因此立法與醫療保健制度各要素關係密切，特別是在衛生政府部門的管理中，以公部門的角色處理人民事務時，所有的醫療保健相關的行動都必須具備法源基礎。所以前一段所討論的規範，也是必須立在法律的基礎上。
整體而言，醫療保健制度的運作需要立法來支持的，有以下六個面向：提升醫療資源的生產、醫療保健組織或計畫的設立、醫療保健財務、醫療保健服務品質的監控、傷害行為的禁止、與個人健康權益的保障。


第 01 講 - 健康定義 評量題目解答
（2）1.下列何者是採取負向面向來定義健康的：
1.世界衛生組織模式 2.醫療模式 3.健康模式 4.環境模式。
（1）2.世界衛生組織的縮寫為
1.WHO 2.WTO 3.OECD 4.APEC。

1.試提出以世界衛生組織模式來定義健康，有那些優點與缺點？
優點：是以全面性的觀點來定義健康，且具備了身體、心理與社會的面向。
缺點：
1. 對於安寧美好（well-being）沒有一致的或是明確的定義
2. 烏托邦的理想來定義健康，是無效的，因為以其定義來看，世界上99%的人都需要被照顧與關注
3. 定義健康是虛假的。例如，情緒經歷低潮，那我們都生病了

第 02 講 - 影響健康之因素、健康測量與國際比較 評量題目解答
（1）1.根據WHO指出，個人生活型態大約健康影響的百分比： 1.50% 2.20% 3.10% 4.15%。
（3）2.下列那一項量表或工具是測量整體的健康？ 1.日常生活活動ADLs 2.工具性日常生活活動IADLs 3.生活品質量表 4.貝克憂鬱量表。
（4）3.下列那項因素影響OECD國家健康之表現：1.全國吸菸與喝酒清形 2.醫療專業人員數 3.全國教育情形 4.以上皆是。

第 03 講 - 健康照護服務體系政策發展與架構 評量題目解答
（4）1.台灣於1995年實行全民健康保險，此時期整合了健康服務與財源，此為台灣健康照護體系發展的那一個時期：
1.日據草創 2.整理耕耘 3.擴張資源 4.體系整合期
（3）2.台灣的醫療資源不論是醫師人力。私立醫院、私人診所與病床均呈現了大幅成長的情形，這是屬於那一個時期？
1.日據草創 2.整理耕耘 3.擴張資源 4.體系整合期

1.WHO定義健康照護體系應包含那四項？
規範管理、資源形成、財源籌措與照護提供

第 04 講 - 台灣健康照護服務體系 評量題目解答
（2）1.當一個國家或社會，其65歲以上的老年人口佔總人口超過14%時，我們稱該社會為：
1.高齡化社會 2.高齡社會 3.高高齡社會 4.萎縮型社會。

（1）2.若需長期照護者入住安養之家，是屬於長期照護服務提供方式的那一種
1.機構式照護 2.居家式照護 3.社區式照護 4.健康促進服務。

1.試舉出四項家庭醫師提供服務的範圍或特性 廣泛性照護、協調性照護、治療優先順序的決定、統整家庭資源，以進行家庭內的照護、較長的醫病關係、可以提供病人教育、可以獲得病人健康行為的資料、疾病防治宣導等。四項即可。

第 05 講 - 醫療資源的醫療人力 評量題目解答
（○）1.醫療人力是醫療保健制度構成要素中，最重要的要素。
（×）2.根據本講次的獨立執業分類法，可以將醫療人力分為醫師與護理人力兩大類。
（○）3.根據世界衛生組織對醫師的定義，醫師需要具備兩樣條件，分別為醫學教育與醫師證書。
（○）4.中醫師在我國屬於可以獨立執業的醫療人員。
（×）5.藥劑師僅可以擔任協同醫療人員，而無法擔任獨立執業醫療人員。


第 06 講 - 醫療資源的醫療設施與相關資源 評量題目解答
（○）1.醫療設施是指醫事人員提供醫療保健服務的場所。
（×）2.慢性醫院收治需長期住院的病人，通常病人住院期間在一年以上者。
（○）3.一般來說醫院權屬別主要可以分為三大類：公立醫院、私立醫院與非營利志願性醫院。
（×）4.藥品可以區分為傳統藥品與現代藥品，兩者間的差異性為是否經由藥師調劑。
（×）5.醫療知識最重要的是傳播方式與效率，至於醫學知識的正確性並不需要太在意。

第 07 講 - 醫療可近性的構面與測量 評量題目解答
（×）1.潛在的可近性 (potential access) 包含人口風險特質與實際的醫療服務使用 （○）2.區分傾向因素與能用因素對醫療服務利用的影響力，可以評估健康照護體系的公平性。
（○）3.強調個人的付費能力，個人即使有健康保險，但在利用醫療服務之前仍要考慮部分負擔與自費金額的部分，是屬於可近性構面的「可負擔性」 。
（×）4.在擴大行為模式中，所得、社經地位、醫療服務的費用等，代表個人擁有多少資源以促使其利用醫療服務的能力，屬於「需要因素」。
（○）5.當醫療服務利用度的分布，是依據病人自我感受的需要或是專業人士的需要評估而決定時，健康照護服務的提供可以被認為是相當公平的 。

第 08 講 - 醫療可近性的相關政策介紹 評量題目解答
（×）1.全民健康保險對於重大傷病者與經濟弱勢的照護與就醫方面沒有幫助。
（○）2.台灣的全民健康保險屬於強制性的社會保險，所得高者比所得低者需繳納較的保險費，但在病患就醫時享受相同的醫療照護。
（○）3.台灣的全民健康保險，有助於降低民眾就醫的財務障礙。
（×）4.台灣在第三期醫療網計畫完成時，醫療資源在數量上有顯著改善，醫療區的資源差異有縮小的趨勢，且分布顯得十分均衡。
（○）5.台灣的全民健康保險，能改善民眾的健康狀態並縮短健康差距。

第 09 講 - 醫療品質的理論與指標 評量題目解答
（×）1.非預期性的重返加護病房、再住院率、院內感染、以及死亡率等，屬於醫療品質的結構面指標。
（○）2.醫療品質的定義在不同角度與不同層級有不同的意涵，從醫療專業人員的觀點來看，
強調醫療服務與技術的優越性(技術層面)以及醫病互動(人際互動層面)的關係。
（○）3.「手術傷口感染」品質指標的意義在於，不良的手術技術、過程及術後照護會影響手術傷口的感染，傷口感染通常會延遲病人住院時間，且耗用許多醫療資源。
（×）4.強調突顯顧客導向的重要性，更主動、深入地去了解顧客現有及潛在的需要，以持續改善產品或服務的品質，是品質控制的概念。
（○）5.「住院跌倒意外」是重要的醫療品質指標之一。

第 10 講 - 提升醫療品質的策略 評量題目解答
（×）1.整合最佳科學實證、臨床專業、病人價值與臨床狀況，作為臨床決策的過程是品管圈的做法。
（○）2.醫院評鑑指醫療健康照護機構的自我評值和外部同儕審查的過程，根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。
（○）3.新制醫院評定結果打破醫院層級(醫學中心、區域醫院、地區醫院)之分類，只分為「特優」、「優等」及「及格」。
（×）4.院內感染是指出院後十五天，發現微生物侵入病患體內造成的感染。
（○）5.臨床路徑的成效是肯定的，對於掌控醫療資源有許多貢獻，例如抗生素的使用量減少與住院日縮短等成效，有助於降低醫療成本與提高醫療品質，且不影響病人的滿意度，進 而增強醫療團隊間的互動及合作。

第 11 講 - 病人安全與醫療錯誤 評量題目解答
（×）1.不良事件 （adverse event）定義為醫療處置所造成的傷害，但不是醫生或護士所導致的。
（○）2.避免、預防及減少在健康照護過程中所產生的不利結果或傷害，可視為是病人安全的定義之一。
（○）3.醫療錯誤有可能產生不良事件而造成病患的傷害，也有可能不會造成傷害。
（○）4.給藥錯誤、院內感染、與院內跌倒是醫院常見的醫療錯誤事件。

第 12 講 - 病人安全目標與通報系統 評量題目解答
（×）1.參酌國際間經驗，病人安全通報制度的建立是為了抓出品質不良的醫生加以法辦必要方
法。

（○）2.台灣2008{16;2009年的病人安全目標為「提升用藥安全」、「落實醫療機構感染控制」、「提升手術安全」、「預防病人跌倒及降低傷害程度」、「鼓勵異常事件通報及資料正確性」、「提升醫療照護人員間溝通的有效性」、「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」、及「提升管路安全」八大目標

（○）3.台灣病人安全通報系統建置的目的是為了進行病人安全相關資料的收集與研究，同時提供醫療機構經驗分享與學習的平台。

（○）4.社會大眾應瞭解犯錯是人性，病人安全通報者的勇氣應受到鼓勵，而犯錯的個人不應受到過度的責難，醫療人員應學習持續提供病人更安全的環境。

第 13 講 - 台灣醫療保健財務現況 評量題目解答
（1）1.全民健保的財務來源最大的部分來自於哪裡？
1.民眾2.雇主 3.政府 4.菸品健康福利捐

（4）2.生病而使用醫療資源較多的人負擔比較多的醫療費用是屬於哪一種公平？
1.垂直公平 2.水平公平 3.社會公平 4.個人公平

（3）3.我國目前醫療保健支出占國內生產毛額的比例約為
1.2% 2.4% 3.6% 4.8%

（×）1.財富能力相同的人有相同的財務負擔稱為垂直公平。

（○）2.所得愈高，財務負擔占所得的比例愈高，稱為累進性。

第 14 講 - 醫療保健之財源籌措方式及其利弊得失 評量題目解答

（×）1.指定特別用途的稅賦，其他的用途都不能使用，稱為直接稅。

（×）2.定額部分負擔是指每次就醫病患需自付一定比例之費用。

（○）3.我國目前是以社會保險做為醫療保健制度的主要財源。

（○）4.個人自費僅占多數國家醫療保健財源的比例甚小，多數均以部分負擔的形式出現。

（×）5.我國全民健保目前的部分負擔方式是採用自負額制。


第 15 講 - 醫療保健財務支出及總體經濟控制方式 評量題目解答


（1）1.目前我國全民健保費用支出最大的部門是哪個部門？
1.醫院 2.基層診所 3.藥局 4.牙醫門診 5.中醫

（4）2.下列何者不屬於我國全民健保總額支付的部門？
1.醫院 2.基層診所 3.藥局 4.牙醫門診 5.中醫

（4）3.影響醫療保健支出的原因不包括以下哪一種？
1.醫療科技進步 2.人口老化 3.所得增加 4.出生率下降
（×）1.使用支付標準表控制醫療保健費用的成長，乃屬採用總體或部門別的預算來限制醫療費用。

（○）2.限制醫院的病床擴增，是屬於對醫療投入的價格及數量進行管制的一種方式。

第 16 講 - 醫療保健支出之個體經濟控制方式 評量題目解答
（×）1.我國目前全民健保制度屬於多元保險人制度，有利於保險人的競爭。
（×）2.我國目前的全民健保制度允許中央健康保險局擇優特約醫療院所，以有效的控管醫療費用及品質。

（○）3.我國預計未來採用診斷關聯群的論病例計酬方式來付費給醫院提供的住院醫療服務。

（○）4.目前我國的基層醫療醫師是以論量計酬的方式來得到他們的報酬。

（○）5.提升個別醫療提供者的效率做為控制醫療保健支出的方法，就是「個體經濟面」的控制方法。

第 17 講 - 醫療保健制度之政府角色 評量題目解答
（○）1.政府是構成醫療保健制度要素中的重要組織。
（×）2.各國政府反映在醫療保健制度中的角色單純，就是主導的角色。
（○）3.衛生部為主辦醫療保健業務的政府部門，隸屬於中央政府或聯邦政府，統管全國醫療
保健事務，負責與相關部門的協調作業，並指揮所屬的地方衛生單位。
（×）4.衛生部的輔助業務為「預防性照護」與「治療性照護」。
（○）5.衛生部的幕僚功能可以分為三類，分別為一般行政、規劃與國際事務等。

第 18 講 - 醫療保健制度之政府管理 評量題目解答
（○）1.政府部門管理醫療保健執行的過程包含四部分，這四個部分分別是規劃、行政、規範與立法。
（×）2.規劃是指創造或維持一個計畫的組織過程。在醫療保健制度中衛生政府部門的規劃，則是創造或維持醫療保健業務計畫。規劃的目的只針對國家整體醫療保健政策，不包含實際運作的醫療保健計畫。
（○）3.不論醫療保健計畫的大小，醫療保健制度的行政原則上包含八個過程。組織化、人員與預算、監督指導、諮詢、採購與後勤、記錄與報告、協調、評估。
（×）4.規範是指政府部門的業務操作規定或標準，對象僅針對政府部門，並不包括私人單位。
（×）5.醫療保健制度的運作只需要衛生主管單位命令即可，毋須法律背書。