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檔案分析與管理指標→在醫療服務審查之趨勢
總額後審查所扮演的角色
保障醫療服務品質
維持醫界公平、合理競爭
協助保險財風險管理
尊重醫師專業自主
以輔導及教育代替核扣及處分
維持醫界公平、合理競爭
以EBM為基礎，建立審查及執業規範
以大量數據的統計分析替代個案審查
(檔案分析)
以電腦化審查取替代人工作業
以目標管理及異常管理取代齊頭式管理
緣起
落實總額支付制度專業自主之配套措施
健保局與醫院協會透過資訊分享，以利費用管控與品質提昇。
將總額執行績效（如每點支付金額變動情形）納入健保局內部單位考核，以確保制度之穩定運作。
現行費用審查流程
醫療服務審查的重點

現行審查制度運作及改進措施
簡化費用核付流程
建立費用偵測合作模式
建立全面性檔案分析審查
促進品質提昇
簡化費用核付流程
建立異常管理為主之審查流程：
結合檔案分析、同步審查等結果
減少個案專業審查，尊重醫師專業自主
強化電腦自動化審查：
提昇醫療費用審查效能
加強並簡化事前審查

費用審查改革流程

費用指標
檢測原則
程序審查
不得申報項目（跨級、未列項）
內含不得並報（Ex：03010E-03013H內含監視器如47032b心電圖監視器、47033b無侵害性血壓監視器、CVP處理費…等）
每日僅限申報一次
同日不得同時申報（Ex：47018C~47020C等三項）
檢測原則
用藥審查
藥品使用規定
用藥天數重複（排除特殊狀況）
藥理作用重複（Ex：NSAIDs、…等）
重度交互作用藥品（Ex：Digitalis gly併用loop or Thiazide diuretics；β-blocker drugs併用Verapamil…等）
建立費用偵測合作模式
以宏觀調控，優於個案審查

建立共同管理機制，提出解決方案
分享資訊
發展合作模式及架構


建立全面性檔案分析審查
檔案分析：保險人針對機構別、醫師別或保險對象別等分級分類進行

檔案分析之運用：
費用核付後，進行分析
針對異常院所、醫師予以輔導、管理
做為品質提昇之參考

促進品質提升
依據證據醫學訂定臨床診療指引，提供醫師教育宣導
訂定審查手冊
提昇病歷紀錄品質
建立品質指標，定期監控與回饋
醫療服務品質指標
再入院率
再急診率
抗生素使用率
住院傷口感染率
平均住院天數
檢查結果呈陽性病人數/CT/MRI檢查總次數
申訴件數
預防保健利用率
滿意度
結語
及早因應，從容不迫
掌握趨勢，順利運作
坦誠相對，困境會過
全民健康，大家合作