健康保險改革及公民營正反意見探討
版權所有：劉大和 2001/12/25 修正
一、 健保公民營之問題特質
一般說來，民營的競爭市場會比公營企業有效率的多。這適用於許多範疇。另外，歐洲實施公立色彩濃厚的健康保險制度五十年後，對公立制度的弊病可說耳熟能詳。因此，要求改革公立制度弊端成為重要潮流。但是否就是邁向私營化，民營化呢？而台灣健康保險也一樣會發生醫療資源濫用的問題，因此社會也嘗試尋找種種可能控制醫療資源不當使用的方法。民營化是一個常被提出來的概念，問題是健康保險是否適合這樣的範圍呢？如果不適合，又為何如此？本文即介紹與評介法國學者對於這個問題的相關討論。
二、 公營的優缺點
公營的優點：
1. 基於健康是一種不可或缺的服務和他的成本，公營才能夠滿足這項需求，並且回應社會正義和公平的要求。這是一種社會權的觀念，認為人的健康不論貧窮貴賤都應該受到保障。
2. 社會連帶(La solidarite)，在稅收制或是分攤額制度下，得以在社會各階層間建立連帶關係。並具有特定程度的所得再分配和降低社會不平等。增加社會凝聚感，降低社會緊張。簡單的說，可以讓貧窮者不會因為沒有錢而看不起醫生。
3. 擴大醫療服務消費能力的同時，保障醫療人員的收入，增加就業機會，促進經濟成長。由於健康保險由國家主持，因此醫療支出的給付有一定的保障，民眾不會因為貧窮而不看醫生，醫生也可以從國家領取應有的報酬，因此也帶動了醫療事業的成長。
4. 由於保險體制下，人民不會因為景氣蕭條關係而導致不從事醫療消費，也因此維持了醫療事業的需求。因此，他並可降低經濟景氣循環的負面效果。
5. 在公營的系統下，社會能夠整體而有效的規劃醫療資源的分配和醫療網路的建立，合理化醫療供給。
6. 由於公營系統能夠較不計成本的著重在理想的經營面，因此，某種面向上，他比私營體系更能夠提昇人民的健康狀況。
公營缺點：
1. 消費者較缺乏責任感，而醫療體系容易官僚化，疏忽自我管理和經營成本的管理。也就是一般所謂的公營系統缺乏效率問題。
2. 在前共產國家，許多醫療體系人員甚至利用職權不當擴充自己的利益。因為公營容易發生拿權力交換利益的情形。
3. 公營系統在赤字擴張時，容易採取減緩新設備的投資和醫療人員薪資的成長，此造成降低醫療品質。
4. 公營健保容易使得醫療不斷擴張，但也有學者指出，在比較自由化的體系之後，這種現象也一樣存在。若拿加拿大和丹麥的公立制度和私立制的美國相比較，前者對醫療成長的控制比後者好。。
5. 公立制度可能引發政治人物競相開競選支票，而不考慮財政後果。
三、 民營的優缺點
因此，民營化或市場化的健康體系就被提出，誠如持自由市場者所主張的觀點，其優點如下：
1. 責任化。消費者必需自我負責。
2. 鼓勵儲蓄。減輕賦稅。
3. 自由選擇，鼓勵競爭。
4. 鼓勵私人資本投資醫療體系。
5. 如果市場體系完美，將可降低成本。
四、 醫療市場特質
不過，醫療體系是否是一個完美的市場呢？就醫療知識來講，對許多消費者來講，其對市場知識必然是缺乏的，對產品的品質必然不夠了解，我們很難了解其醫療品質和價格就像了解一般產品一樣。消費者實質上是處於依賴狀態。面對醫療者時，消費者根本無法談判價格也無法談判服務。醫療者可有效的引導消費者朝向他們所能提供的服務。就這些現象來講，供給是不完全的，這是一個不完善的市場機制。比如說，小孩子似有感冒的相關症狀，但醫生卻要求要照X光，多數的父母可能還是會接受這項要求。所以縱使要求投保者看病時需自費，但卻不能完全杜絕醫療的浪費。
因此，許多學者認為應該同時要求改革公立醫療體系，但同時也質疑民營的功能，並認為多數的經濟學家承認，不可能盲目的實施這樣的一個不受控制的市場制度，在健康體系中，不可能實施這樣一個唯一，簡單觀念的市場。所以，美國經濟學家R. Evans認為，純粹的醫療競爭市場只存在於理論家的豐富想像力中。他認為美國就是這種理論失敗的例子。
五、 現實上所觀察到的缺點
底下就現實考察來討論民營的缺點：
1. 就美國來講，其自由化色彩濃厚，有四千萬的人沒有社會保險，無法享有健康保險，在這些人當中，其嬰兒死亡率顯著較高。在這些國家，許多人因所得低被排除在醫療體系之外。
2. 就中產階級來講，自由化的體系也引發著他們遭受貧窮化的後果。因為醫療成本的驚人，在重病後，往往引發醫療債務。據研究，在1972年美國德州破產的人當中，有40%是因為醫療債務。
3. 如前所述，自由化體系也引發醫療膨脹，因為許多私人醫院轉為以利潤極大化為目的。導致另外一種浪費。
4. 就算是病人部分付費都有可能無法阻止醫療費用大幅成長，其主要在於前述的，醫病關係並非是一個自由市場的關係。而知識差距是主因。
5. 私營化的結果長導致經營者選擇投保者的現象。排斥較需要保護和醫療照顧的人。
六、 變革趨勢
底下，我們介紹幾種修正作為參考。歐洲稱為第三種道路。
1. 在荷蘭和愛爾蘭，將高所得者的較小風險給付排除。
2. 在加拿大，成人的勞動人口不享有一些藥物的給付。
這裡需說明的是，醫療給付通常分住院，門診和藥物給付三種，在住院部分，一般各國的住院給付率都相當高，大都在90%以上。至於一般門診(或者說較小診所)不需住院部分，則給付差異相當大，如愛爾蘭為100%，瑞典為90%，而法國則只有59.5%。至於藥物給付也是差異較大。
3. 一些國家則設立醫藥部分自付(les tickets moderateurs)制度，以減緩醫療不當消費，類似台灣的制度。如德國，奧地利，英國的部分自付是依照每次看病固定的，而盧森堡，希臘，義大利，葡萄牙則依照所開的藥物價格取一定比例。但一些國家對所得較低的人都有減免的規定。對一些長期且負擔重的病人亦有相同的待遇。如義，西，希，英，法。少數國家則也依年齡減免，如英國。但是根據一些研究，部分自付制度並非是一個決定性因素。其並沒有降低人們看病的次數，但是對於藥物產品卻有相對較大的影響。其效果仍有待觀察。尤其是可參看已開發國家組織(OCDE)的報告。在部份自付制度下，有些未給付部分允許私人保險組織填補其差額，如法國等。其被稱為補充的保險組織，通常分為三種，第一種是非營利性質的互助組織，這在歐洲許多國家行之久遠，他們的歷史比當代社會福利國家更久，因此也就保留下來，勞工之間透過這個組織，構成一個互助和自我保護的網絡，在這些國家，互助組織甚至包括了一般日常生活消費。第二種是原保險組織所分設的組織。第三種則是私人營利組織。但這些組織往往都比原來的保護較差。
4. 在西班牙和義大利，允許人們脫離公立保險組織而參加私人保險組織。
5. 在拉丁美洲，允許營利性質的保險組織存在，並且可選擇被保險者。尤其是在智利，私人保險組織選擇健康年輕高所得的人，將其他的人推向公立部門，世界銀行出版報告中評論這樣的制度在公平和效率上仍有問題。這對台灣某些人想要引進智利模式者應該是一種警惕。大體上，拉丁美洲的一些國家，包括阿根廷，烏拉圭和智利都有相似的組織理念。總之，光有自由選擇和競爭是不夠的，沒有好的規範和管理將使市場品質情況惡化。
6. 歐洲一些國家則基於市場的社會經濟(economie sociale de marche)來改革其醫療保險組織，則原則如下 ：建立非營利性質的保險組織，並使其競爭，人民可自由選擇組織﹔建立相關的法規和規範，禁止這些組織剔除某些風險給付和變動的分配額，但給予其財政補償。
7. 對醫院部分，不少國家為減少支出，採取減少醫院床數和降低居住醫院日數。但這項控制是否會影響必須的醫療提供，則需要適當的評估。
8. 一些國家，如瑞典為先驅，採取在家醫療的措施。尤其是對於上年紀的人。如此，成功的控制了醫療支出。在1991年的歐洲健康討論會上，並且將在家照顧納入新的社會權利中，一些國家創設「依賴保險」，也就是對老年依賴人口津貼，其津貼按個案狀況分等級。使其能夠獲得進一步照顧。老年依賴人口是以需要醫療照顧者為優先實施，並且附加一項優先目標，預防老年依賴化。但對居家照顧這項領域，多數國家是採競爭市場化。
9. 有些國家則採取分配醫院年度支出的總額限制。如加拿大，法國也逐漸採取這項辦法。至於如何決定其額度和需求，則是由地區或市政府來決定，如丹麥，瑞典，芬蘭及英國。但這種制度的缺點是太過僵硬，因此有些國家則採取依患病種類來訂定總額。目前歐洲許多國家都或多或少採取這樣的觀念，並且按照各自不同的實際辦法來做，但是，也引發不少憂慮，因為，結果是醫院的經費降低，導致醫療進步水準停滯，並且使得許多人轉向私人的保險，如此，並沒有「真正的」解決問題。如英國，12%的人口參加私人保險。在這種情況下，自然興起地方化及去集中化的趨勢。
10. 換句話說，地方政府或地方組織擁有較大的諮商和決定的權利。
11. 或者是朝向醫院私有化。但結果都有待檢驗。
12. 對於藥物支出，鼓勵使用相同效果但是成本較低的藥物，並且設立一些獎勵辦法。
13. 為使病人不必每次都使用價格昂貴的專業醫師或大醫院，一些國家都設有機制，以普通科醫師或是一般診所先加以檢定，在有需要時，再行轉診。但是與之配合的制度則通常是病人選擇醫師的自由度較少類似公醫制度的國家，如英國，丹麥，愛爾蘭，荷蘭等。這些國家的醫師是以區域作為劃分營業範圍，他們的所得來源，有些是國家給予薪水，有些則是以病人「註冊」的人數，或加上每次門診的費用。一些薪水制的國家如瑞典，芬蘭則朝向「註冊制」。在有限選擇的國家，病人必須在一個月前或甚至一個季前選擇他的專屬醫師。專屬醫師制亦有他的好處，在於它比較能夠長期的了解病人，自由選擇制度相對的缺點則是比較容易產生醫療旅行。產生醫療支出膨脹的問題。
七、 評量指標
最後，值得指出的是，判斷健康保險體系的好壞可以三個方面來評定 ，社會的公正性，經濟的效率和人民的健康狀況。三個價值之間有時是需要取捨和妥協的。
1. 社會的公正性主要是指涵蓋的人口，是否無差等及普遍含括，另外，是否因為社會階層差異而獲得的服務有所差異。原來福利國家的理想，除繳稅以外，在需要使用的時候，他至少應該是幾近免費的。在這點上，由於自由市場的意識型態，美國只有40%的涵蓋。
2. 經濟的效率指的是健康體系的財務問題。是否能夠在花費最少，浪費最小，控制赤字，以及使得人民負擔最小的狀態下而運行。
3. 人民健康狀況的評估，如壽命的期望值，出生嬰兒的存活率等。這也與醫療服務品質有關。但是，根據研究，並不一定花費越多的國家，其人民健康狀況越好。據研究，特別是「自由主義國家」，如美國，其醫療花費所佔國內生產毛額的比率為14.2%，遠高於歐洲國家，特別是丹麥6.4%，瑞典7.2%，英國6.9%，日本也只有7.2%，在1995年，在歐洲國家中，只有德國花費較高。佔10.4%。就這點結果上，是否自由市場代表的就是比較節約的支出，似乎仍有待更深入的觀察。
醫療的品質在於不斷提升的醫療照顧體系，這不僅涉及到硬體部分的持續投資改善，如醫療設備。也必須在軟體方面，如醫事人員自我的要求。在這一部份，是最不容易「量化」，「數字化」的，所謂現代化的社會就是去個人化的同時(也就是在日常生活中我們所接觸到的人陌生化)，也需要建立另外一種值得信賴的關係，在一般職業上就是不斷提昇「行業品質」，尤其是在高專業的醫療體系中。如本文所指的社會福利的醫療體系本身，並不是決定醫事人員自我要求的首要因素。
其實，許多學者常把現代社會的一些弊病都認為起因於社會福利，不過有時候社會福利制度只是原本用來解決相關的問題，取消現有社會福利制度並不會解決現有的社會問題，或許這是我們要思考的問題。本文希望能夠提供對健康保險公民營問題有一個較為細膩的思考，在把問題簡化為二分之餘，能夠提出更為周延的知識基礎。
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