96下臨終關懷與實務第1~14章課文整理

臨終關懷與實務第1~14章課文整理

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第一章 導言:末期照顧的概念與內涵
第一節 人類成長的最後階段:死亡
一、★死亡概念的發展:一個成熟的死亡概念，應發展到瞭解死亡具有:「不可逆性、普遍性、無功能性」三個特色。
1.人類死亡概念發展的過程，主要由一連串的「死亡觀念」所組成: p5
(1)分離 (2)不可移動 (3)擬人化
(4)致因性:描述尼亡是因為內在因素(例如:疾病)或外在因素(例如:中禍)所導致
(5)不可避免性:凡生物便無法逃避死亡，死亡是不可避免的。
(6)生命的一部分 (7)外貌
(8)無功能性:死亡時，身體所有生理、感覺和感情過程皆變成沒有功能。
(9)真實性 (10)不可逆性:死亡是生命永久的結束，而且不可逆。
(11)普遍性:死亡是全宇宙性的。 (12)沒有感覺性

2. 皮亞傑(piaget)死亡概念的發展過程:「具體運思期」是死亡概念成熟的重要時期
1.嬰兒期出生-3歲 死亡是暫時性的分離故有分離性的焦慮
2.幼兒期4-6歲 擬人化,不能動及死亡,打敗及不死,不死金剛倒地
3.學齡期前期7-9歲 漸漸發展成人的死亡概念
4.學齡期10-12歲 認知死亡是不可逆的
5.青春期13-19歲 思索人生的終極意義與價值,對生命抱持浪漫的態度
6.成年早期20-50歲 落實生命中的生活目標及角色
7.成年中期50-65歲 關注點由「活著的意義是什麼?」轉為「到底自己還能活多久」
8.老年期65歲以上 接受死亡為既定的事實

二、死亡概念發展的影響因素: p 6 ★自評「1—1」
1.年齡 2.兒童對親人或寵物「死亡經驗」 3.個體的「健康狀態」
4. 一般「女性」比男性有較高的死亡焦慮 5.社經地位 6.大眾傳播媒體
7.「地域及歷史社會文化」的不同

三、艾瑞克森，從人類的心理發展，將人生區分為: p 8 ★自評「1—2」
「嬰兒期」「幼兒期」「學齡前期」學齡期」「青少年期」「中年期」與「老年期」八個時期。
(一)各年齡階段的死亡相關議題與態度
1.人生有許多的失落，最大的失落就是生命的失落也就是死亡，是人生的最終點站。
2.學者指出：人一出生就邁向死亡。
3. ★各階段的主要死亡原因:
(1).兒童與青少年：意外傷害 (2).青少年：自殺(3).成年人：惡性腫瘤
(4). ★24歲以下者：「事故傷害」 (5).24歲以上者：惡性腫瘤

(二)死亡對老年人的衝擊與態度 p 8 ★自評「1—4」
1. 高齡化社會:老年人口超過7%。
2.多數人常將老年與死亡劃上等號，甚至認為老化是死亡的原因之一，此說法頗受爭議。
3.對老年人而言，他們除了將「死」視為一種失落之外，重視「每一天的生活方式」，遠比以「計劃未來的目標」來調整自己的生活更為重要。
3. 心理學家艾瑞克森提出，老年人最後的心理社會發展任務為「統合」。
4.老年人若無法成功地完成此心理社會發展任務，則絕望、後悔、抑鬱及悲傷便成為老年人的特色。
5.瀕死過程中，「生命回顧」非常重要，是老年人的特色。
★生命回顧:是指回溯過去經驗並予再評價，瞭解往事如何塑造一個人的生命。
6.面對老年人必須保持敏感及開放的態度，從老人的角度了解他們，老年人對生命及死亡的態度「愈趨向正向者」，較能實現生命目標而不懼怕死亡，態度「愈趨向負向或消極者」，則會害怕死亡。

(三)幫助瀕死的老年人面對死亡
在協助老年人面對死亡時，必須「避免價值判斷」並對每一位老人採取「人性化且不歧視的態度」以保存其尊嚴，並「促進開放表達的態度」，使老人能談到自己對死亡的態度及相關問題，以做好死亡準備。
第二節 末期醫療照顧的理念發展與目標:以安寧緩和醫療照顧為例 p10
一、末期病人的醫療照顧需求
(一)整體痛苦與照顧需求：1.身體的需求 2.心理 / 靈性的需求 3.家庭 / 社會的需求
(二)★癌末病人家屬常有的照顧需求:
1.希望能了解病人病情、照顧等相問題的發展與變化。
2.想知道健康醫療團隊中，誰是主要照顧者?
3.希望學習住院及回家後，如何照顧病人日常生活起居和身體清潔舒適的知識與方法，並實際參與照顧。
4.感受到病人被醫療小組持續盡心地照顧。
5.家屬身心交瘁，需要實質的協助被關懷與支持。
6.知道有關社會資源或義工團體。
7.教導如何面對處理病人「臨終狀況」以及病人「死亡後接續的安排及後事的處理」。
8.如何與病人和其他家屬(尤其長輩與小孩)溝通。
9. ★尋找生命及受苦的意義與信仰，以滿足「靈性」需求。
10.家屬悲傷情緒的表達與遺族輔導。
二、末期醫療照顧的模式:除了原有的西醫治療外，病人或家屬常會尋求其他另類治療。
1. ★國人於罹病期間，至少會使用其中一種另類治療，佔「81.9%」較歐美國家高出許多。
2. 另類治療:指的是在一般醫學主流以外的醫療方式。
3. 美國癌症中心的研究指出:13%的癌症病人會使用非正統治療，16%的病人會使用輔助治療。

二、安寧緩和醫療照顧的理念發展 p12
(一)、安寧療護的歷史起源
1. ★現代安寧緩和醫療照顧始自1967年西西里．桑德絲女士開辦「聖克里斯多佛安寧院」。
2.早期安寧療護乃源自對癌末病人的照顧，其目標乃在於讓癌末病人得以「善終」。
3.1976年後北美洲和澳洲開始發展。
4. 1980年:亞洲國家相繼跟進(日本、香港、新加坡等國)
5.台灣在1990年於馬偕醫院首先成立安寧病房，成為全世界第18個有設立安寧緩和醫療機構的國家。
三、安寧緩和醫療照顧的目標:提升生活品質與善終
(一)1.生活品質的內涵包括四個範疇(胡文郁):
(1)身體內外的安適與和諧 (2)心理情感的幸福與和諧
(3)家庭社會的融洽與和諧 (4)靈性存在的自在與和諧
2.「社會支持力量」是維護個人健康對抗壓力情境、改善情緒狀態與提昇生活品質所不可或缺的重要部分。
(二)善終
1.適切的死亡:是指病人選擇死亡的情境幾乎沒有疼痛、個人執行能力達到最有效之境界、完成生前願望和自我統整，以及仍具自主性地參與各項重要決定。
2.善終評估表:瞭解自己死亡之將至、心平氣和地接受死亡、後事已交代安排、時間恰當性。

第三節 安寧緩和醫療照顧的模式與範疇 p14~16
一、模式與範疇
(一)模式: 四種服務型態:
1. 醫院中設立「安寧緩和醫療病房」 2. 獨立的安寧緩和醫療機構
3. 醫院內的「安寧緩和醫療照顧小組」 4. 居家「安寧緩和醫療照顧小組」
(二)癌末患者照顧及死亡場所p14
1.英國以「獨立經營」之安寧緩和醫療機構為主。 2. ★美國以提供「居家安寧緩和醫療照顧」為主。
3. ★日本以「醫院院內設立安寧緩和醫療病房型態為主。
(三)範疇: 癌症末期患者的照顧及死亡場所，有從「家庭」轉移到「醫院機構」照顧的趨勢，周全的社區癌末照顧乃未來應加強之方向。
二、周全的社區末期照顧
1.周全的社區末期照顧:即指「整合性的末期醫療照顧。
2.疾病末期病人醫療照顧模式的最佳選擇: 安寧緩和醫療照顧。(提高生活品質、追求善終為目標)
3. ★推展居家安寧緩和醫療照顧，未來應著眼的方向:p16
(1)籌設醫療儀器租借中心 (2)增加健保給付項目 (3)做好出院準備服務
(4)提升醫療資源的易近性 (5)落實24小時呼救召喚制度 (6)喘息性照顧的需要
第四節 安寧緩和醫療照顧的內涵:以癌末病人為例 p16~23 ★自評「1—5」
一、 全人照顧
1.全人照顧:係指癌末病人身心靈及社會層面的照顧，此外，還包括死亡準備及遺體護理。
(1)身體方面 末期醫療照顧身體症狀的臨床處理原則:
(a) 症狀除了藥物治療和身體照顧外，需要佐以心理、社會和靈性方面的成長。
(b) 醫學必須結合傳統哲學思想，發展本士化臨床末期醫療照顧模式。
(c) 各期醫療照顧的專業人員各有其特色，相互合作積極地提供病人身心靈及社會照顧模式。
(2)心理方面 p 18 ★自評「1—3」
(a)癌症對臨終病人的心理衝擊十分巨大，最常見是「焦慮與憂鬱」。
(b)伊莉莎白．庫白勒—羅斯對死亡的心理調適過程: 休克或震驚→否認→生氣→討價還價→憂鬱→接受
(c)專家們提醒: ★
1.死亡過程，並非每個人皆如上述歷程順序而進行。 2.不是每個瀕死病人皆會經歷上述各期的發展。
3. 每位瀕死病人不是只經歷此模式中的情緒狀態。
4.★「並非」每個瀕死病人皆能達到接受期，也並非每位個體皆需要達到此期才能平安地去世
5.每一期之反應並不是只會出現一次，每個人仍有其個別差異。
(d)帕蒂森把意識到自我死亡的階段定義為「死亡覺知危機」
1. 急性危機期:病人和家屬知覺到死亡的威脅時焦慮隨之升高。
2. 慢性生存到瀕死期間:隨著病情加重和治療的影響，病人的生理園現衰退的過程。
3. 臨終期:病人對外界環境的興趣和慾望降低，已準備好接受死亡。
(3)靈性方面
(a)在台灣的佛學界，提出「覺性照顧之「四念住」作為佛教臨終關懷的參考模式。
(b)使臨終者修習「四念住」，學習認識自己的「身、受、心、法」等四方面，使「覺性(念)」敏銳且穩定(住)。
(c)從「全人」的觀點來看，「靈性照顧」與「覺性照顧」之異同:p19
★「靈性照顧」的理論架構為「身、心、靈」。
★「覺性照顧」理論架構為「身、受、心、法。」
(4)死亡準備與遺體護理：當病人身體生理變化，產生瀕死的症狀和臨死覺知時，讓照顧者或家屬做好死亡準備是很重要的，病人的心理、靈性及社會需求的角度，如心願完成或後事交代，以及環境準備等。

二、全家照顧
1.全家照顧:係指「癌末病人的家屬，也是安寧緩和醫療的照顧對象。
2.居家照顧者的需求:
(1)資訊的需要 (2)家務處理的需要 (3)照顧病人的需要
(4)個人的需要 (5)靈性的需要 (6)心理的需要

三、全程照顧
1.全程照顧:係指「癌末病人的家屬在病人尚未過世前，以及過世後，對照顧人員予以關懷。」
2.悲傷:是一種情緒，悲傷哀慟歷程卻是一個調適過程，一個自選與主動積極的過程。
3.「悲傷哀慟歷程」:指喪親之，家屬因應的全貌。

四、全醫療團隊照顧
1.全醫療團隊照顧:係指提供末期病人的照顧者，除了醫師、護理人員外，還包括了社工師、牧靈人員、心理師以及許多輔導治療人員。
2.安寧緩和醫療照顧模式是注重全醫療團隊的照顧。

五、臨終兒童的照顧
1.兒童的臨終照顧強調的是:提供兒童在有限的生命時間內的身體、情緒、社會及靈性需求的照顧，而且必須是包括家屬在內。
2.每一位家庭成員都可能感受到「無力感」，因為他們會自覺無能力維持病童適合的生活品質或延長兒童的生命。
3.兒童臨終照顧也如同成人一樣，調整體性的臨終照顧，包括身體、情緒、社會及靈性的層面。

六、與末期醫療照顧相關之法律與倫理
(一)「安寧緩和醫療條例」實施之現況與困境
「預先安排照顧計畫」於末期病人照顧非常重要，「預立指示」有許多好處，目前仍有民眾誤解而仍待努力推展。
(二)安樂死、協助自殺與安寧緩和醫療照顧
1.末期醫療照顧的模式，大致可分為「有意圖協助死亡」或「沒有意圖協助死亡」兩類別。
2. 「安樂死」與「協助自殺」的發展，詳見15章
第五節 末期照顧的自然、社會文化與倫理面 p24~26 ★自評「1—6」
一、生命的奧秘:人生最後的48小時
1.諸法無我:是指諸法都是從因緣和合而生，其存在性依予這些因緣，故無獨立的自己、自我、自性。
2.佛教的基本教義常以五蘊、十二處、十八界、六界的角度，教不同根機的眾生，正確地觀察與認識身心的相依關係。
3.藉由「地、水、火、風、空」之「五大」的分解「界差別」的觀察方法，來探討「死亡的過程」知識，希望成為面對「人生最後階段」的智慧。
二、國人喪葬習俗與文化
1. ★儒家強調的是「殺身成仁」，道家談的是「生死齊一」，佛教則說「死後新生」，墨家提的是「慷慨赴死」。P25
2.「宗教學」從民間信仰來談死亡。
3.「家」為生命臨終之安息所，「廳堂」為人神相通的地方。
4.壽終正寢是指自然而正常死，死於屋外、村外的是非自然死。
5.壽比南山、安享天年，天就是自然，好人即善死、善靈，凶死者則為惡靈，視為煞氣重或冤魂。
三、末期照顧之相關倫理議題
1. ★末期照顧常見的倫理困境:包括: p26
(1)末期真相告知與否 (2)人工營養水分的給予與否 (3)末期難控制症狀的鎮靜措施
(4)末期病人安排出院居家照顧 (5)末期病人藥物使用
2.從事末期照顧的醫療團隊人員必須:
(1)具備倫理的思維 (2)批判性的思考 (3)以及法律的基本常識
(4)考慮在我國社會文化及風俗習慣的脈絡下，以協助病人及家屬做好每一個末期醫療的決擇。

第二章 臨終關懷與理念發展與目標
第一節 臨終關懷之起源與安寧療護運動
一、臨終關懷的歷史起源
1.臨終關懷:死亡乃人類發展不可避免的自然歷程，因而產生了瀕死病患及家屬在面對與接受死時的照顧需求，我們稱之為「臨終關懷」或「生命末期照顧」，比較具體的醫療模式為「緩和醫療」衛生署稱之為「安寧療護」。
2. ★西方社會透過文學、宗教活動、研究及教育的管道，最後將臨終關懷形成社會運動而落實於醫療體系，此即1960年代的「安寧療護運動」。P35
3. 臨終關懷最初起源於第四世紀拜占庭帝時期之基督教機構。
4.hospice：19世紀末至20世紀初
(1) 專門照顧瀕死病人的機構 (2) 專門收癌末病患
(3) 醫療的專業知識與技能
5.桑德斯cicely sanders 1918年生於英國 *護士與社工
*認為醫師遺棄了癌末的病人,最後攻讀醫學院成為醫師是安寧照護之母
*病人大衛留給他500英鎊
*1967年於英國倫敦郊區成立聖克里斯多福安寧院(st.christopher)-癌末照顧機構

二、臨終關懷的發展
1. 美國生死學大師「伊莉莎白‧庫伯勒—羅斯Kubler-Ross」
*1969年死亡與頻死
*以 「1.休克或震驚，2.否認、3.生氣、4.憂鬱、5.討價還價6.接受」六階段，分析臨終病人的心理情緒
2. ★聖克里斯多福安寧院p36
*世界第一座現代化兼具醫療科技的末期醫療照顧服務
*積極研究疼痛與症狀控制 *減輕臨終病患及其家屬痛苦,讓末期病人能平安的尊嚴地死亡
3. ★加拿大安寧療護之父「貝爾福．曼特」，日本安寧療護的先驅者是『柏木哲夫』教授』。P36
第二節 我國末期醫療照顧的發展現況 p37~38
(一)台灣安寧療護的發展史
1.世界衛生組織對「安寧緩和醫療照顧」的定義:
對治療性治療已無反應的末期病患，不延長也不縮短其生，主動的提供對疼痛、身體不適症狀、心理層面，社會層面及靈性層面等，包括全人、全家、全程及全隊的四全照顧。
2.「安寧緩和醫療照顧」的目標: p 34★自評「2—1」
乃在協助病患及其家屬獲得最佳的生活品質以達善終，當病患於末期去世後，提供家屬悲傷輔導，進一步闡述安寧緩和醫療照顧的目標，即生活品質與善終。
3.我國臨終關懷史
(1).1980年:陳光耀主任將hospice care翻譯成安終照顧
(2). ★1983年:「天主教康泰醫療教育基金會」首創安寧居家療護
(3)★1987年:「基督教馬偕醫院」成立安寧照顧小組,1990年開辦全國第一家安寧病房
(4).台灣成為第18個設有安寧緩和醫療機構的國家
(5). ★1994年:「耕莘醫院」成立安寧病房國內第二家安寧病房
(6).1995年台大安寧緩和醫療病房
(7).1996年:衛生署成立安寧療護推動小組
(8).1998年:成立馬偕安寧療護教育示範中心
(9).2000年:通過安寧緩和醫療專科醫師
(10).2000年:健保局試辦給付住院安寧療護
(11).2003年:通過安寧緩和醫療條例
(12).2004年:24家安寧緩和醫療病房，49家安寧居家療護單位
(二)目前「緩和醫療」現況及推廣方向
1. 21世紀的今天，隨著社會變遷、醫療科技的發達以及人口特性的改變，台灣疾病型態已轉型為慢性疾病。
2.目前台灣緩和醫療的主要照顧對象仍以癌症病人為主。
3. ★緩和醫療在末期照顧中的角色，不但提升病人於疾病末期之「生活品質」，甚至協助病人達到「善終」。
4.傳統癌症治療照顧模式是:
腫瘤專科醫師於病人確定診斷後，即:使用「外科手術」「高劑量的化學治療」「放射線治療」「免疫治療」甚至「骨髓移植」或「周邊血液幹細胞移植」等，以「治癒性治療」為主，待治療無效後始接受緩和醫療(或稱「安寧緩和醫療照顧」)
5..現代緩和醫療模式:
提供癌症病人的照顧，是在病人一開始接受各項癌症治療時(即已承受許多因癌症或治療副作用所造成的痛苦)，應可及早照會或轉介至安寧緩和醫療病房(或稱「緩和醫療病房」)，以控制其急性不適症狀。
6.病人如能渡過急性期或疾病末期之不適症狀且控制得宜，即可提早出院，接受「安寧居家療護」。

第三節 癌末病人生活品質之促進
一、癌末病人生活品質
(一)、「生活品質」的概念及意義
1.「生活品質」:
是一個複雜的概念，不同的「文化傳統與宗教」對生活品質內涵的詮釋有所差異，其中「文化」能讓癌症末期病人的心靈在天地間尋找到人生的定位與生的出路，「宗教」則能提出一個終極的解釋，讓疾病末期病人在天地間尋得自己安身立之道。
2.1996年「世界衛生組織」針對「生活品質」提出的定義為:
個人在其所生存的文化與價值體系的脈絡下，個人關注其所處生活情境的目標、期望和生活水平等方面的感受，包括:身體健康、心理狀態、獨立的程度、社會關係、個人信念以及環境。
(二)、「qulity of life」的中文翻譯是生活品質?生命品質?
1.就「醫療照顧人員」的角度而言:
中譯為「生活品質」比「生命品質」較能評價並反映醫療專業照顧的服務品質。
2.從「牧靈人員」的角度而言:
提供靈性照顧以提升末期病人在人生最後一刻的生命品質，肯定其一生的意義與價值，進而活出生命品質，以達「善終」較為重要，此時譯為「生命品質」較「生活品質」為佳。
二、生活品質與靈性、宗教和文化脈絡
(一)靈性的定義:
是個體獨一無二且主觀的內在存有，使個體擁有一種超越自我及現實困頓的內在力量，而其終極表現便是藉由個體與自身、他人、至高者與自然生活環境間建立重態和諧的關係，終而獲得超越人生困頓或生死的智慧。

(二)文化與生活品質
1.文化：是被視為「某一群人在共同地域的基礎上經營共同的生活、使用共同的語言(及文字)、具有共同的宗教思想，以及遵循共同的風俗習慣。
2.台灣華人的「人生觀」，大多數仍受中國古代「儒家」「道家」「法家」「墨家」「佛家五種思想體系的涵化。
(1)「儒家」的生死智慧:
追求「天人合一」為人生最高目標，即與「天(自然系統)的和諧—時間和空間的和諧」「人(有機系統)的和諧—內在與外在的和諧」以及「社會(人際關係)的和諧—人間與超自然界的和諧」以維持「人與自我、自然、超自然」三者間的和諧與均衡關系，其中人際關係的和諧是華人文化價值系統中的最高目標。
(2)「道家」的生死智慧:
華人的生活觀是「天人合一」，是教人如何正確處理現在與把握現在，一個人若能生活在本性裡，讓心靈生命回到自己的根源，欣賞真實的真美善，心靈便會感到愉快和滿足，也就是一種充實感、快樂感、自由感與幸福感，也就是華人所謂的「生活品質」。
3.癌末病人生活品質的定義:一個人在疾病末期時，於所處之文化脈絡以及持有的價值系統中，在末期病情與治療影響下，對其生活與環境產生的一種主觀知覺感受(和諧幸福感)，此感受包括:身體症狀、心理情緒、靈性存在及社會支持等多範疇之正向評價、負向評價。
4我國「癌末病人生活品質的重要特性:
(1) 生活品質是一種主觀自覺的幸福感
(2) 生活品質乃涵括身體、心理、靈性存在及社會等多層面的概念，尤其靈性層面。
(3) 癌末病人其生活品質決定於「正向因素」與「負向因性」間的平衡結果，非僅「負向因素」
(4) 生活品質具有文化脈絡性，尤其家庭及人際關係。
三、台灣文化脈絡下的癌末病人「生活品」之內涵: P45~47 評量「2—2」
(一)身體內外的安適與和諧:
指身體內在生理功能正常及活力佳，以及身體外在活動功能正常且外觀清潔完整。
1.身體內在的生理功能及活力
「正向敘述」為身體外在的生理功能正常、無不適感覺或困擾症狀且活力或體力佳。
「負向敘述」為內在生理功能失常、有不適或困擾症狀以及活力或體力差。
2.身體外在的活動功能及外觀
「正向敘述」為身體外在的活動功能自如，且能夠自我照顧以及外觀清潔完整。
「負向敘述」為身體外在的活動功能受限，導致缺乏自我照顧能以及外觀不潔淨與破損而影響正常生活。
(二)心理情感的幸福與和諧:
指個體對自己本身或整體生活情況，主觀的正向情感表達與幸福感的認知評價。
1.主觀的情感表達
「正向敘述」為正向的情感表達，即心情愉快、情緒得以發洩與紓解。
「負向敘述」為負向的情感表達，即害怕與懼、失落與無助、憤恨與敵視、不確定感以及生活的耗竭感。
2.幸福的認知評價
「正向敘述」不對整體生活情況之幸福與滿足感的認知評價，即積極樂觀的態度與幸福成就感。
「負向敘述」為整體生活情況之認知評價為不幸福與不滿足感，即消極悲觀的態度與失落感。
(三)家庭社會的融洽與和諧:
指個人與家人和親友間的良好人際關係，並能維持個人的家庭社會角色，以及安全淨化的生活與醫療環境。
1.與家人和親友的人際關係
「正向敘述」為個人與家庭成員與親友間的良好互動人際關係和溫暖的家庭生活，並能維持個人的社會角色功能與責任，以及能從事休閒活動。
「負向敘述」為與家庭成員和親友間人際關係的疏離與退縮，以及冷淡的親情家庭生活，且無法維持個人的社會角色功能與責任，即指缺乏經濟、工作與休閒等。
2.與生活和醫療環境的共處
「正向敘述」為生活居住環境的安全與淨化，以及完善的健康醫療照顧系統。
「負向敘述」為生活居住與醫療環境的不安全與污染，以及健康醫療照顧系統不夠完善。
(四)靈性存在的自在與和諧:
指個體在生命的目標、價值與意義等方面，呈現與自身、他人、至高者以及自然間維繫的一種動態和諧。
1.與自身及他人的和諧：「正向敘述」為自我內在心性的自覺，以及領受他人的關懷、諒解與放下。
「負向敘述」為自我內在感性的困頓，以及無法領受他人的關懷、諒解與放下。P
(1)與自身的和諧:係指自我內在心的自覺
「正向敘述」指能轉化現實的困頓與創造生活的意義與價值，以及超越生死的智慧。
「負向敘述」無法轉化現實的困頓與創造生活的意義和價值，以及自覺生活的空虛與無意義。
(2)與他人的和諧:是指病人能感受他人的關懷、諒解與放下。
「正向敘述」不病人能感受他人的愛、寬恕與被寬恕、交代後事與完成心願以及放下。
「負向敘述」不病人未能感受到他人的愛與被愛、寬恕與被寬恕、無法交代後事與完成心願以及執著。
2.與至高者及自然的和諧
係指病人能懷抱著希望與力量，並懂得知足與感恩，以達到「天人合一與逍遙自在」之心境。
(1)與至高者的和諧:係指個人與所崇拜或信仰的神、佛或祖先處於和諧的狀態。
「正向敘述」為對信仰的至高者懷抱信心、希望與力量，以及懂得知足、惜福與感恩。
「負向敘述」不對信仰的至高者缺乏信心、失望、無奈與內咎，以及不知足、不惜福與怨恨，以致「無尊嚴與自由」之心境。
(2)與自然的和諧:
「正向敘述」為處於清淨而安寧的環境與空間，以達到「天人合一與逍遙自在」之心境。
★「負向敘述」不處於污染而吵雜的環境與空間，致缺乏「自由與尊嚴」之心境。P47
四、癌末病人生活品質的動態觀
1.西方文化慣用「well-being(幸福感)來說明「生活品質」的狀態。
2.儒道佛的思維以及較通俗的詞彙，是以身體—「安適感」心理—「幸福感」家庭—「融洽感」以及靈性—「自在感」來詮釋「癌末病人生活品質各範疇」的狀態。
3. ★對「幸福」有所討論的著作最早可能是《易經》。P48
4.華人文化是採「不即不離」與「內在超越，與西方文化著重「外在的超越」與「建構上帝為宇宙世界之主宰」的態度與價值觀，是不相同的。
5.華人的生死觀均為「人與天地萬物為一體」，即「天人合一」的觀念延伸。
第四節 癌末病人對善終之追求
(一)魏斯曼曾提出「適切的死亡」:
係指末期病人:「沒有病苦、心理與社會的需要得到滿足、擁有自主權、釋放人際間的衝突以及完成心願與期待。」
(二)英國醫學會也將「好死」定義為:
「平安尊嚴的死，而且能滿足地活到最後一刻。」
(三)伊莉莎白．庫伯勒—羅斯醫師提出「安寧尊嚴地死亡」:
「期望能解被現代醫療科技折磨的臨終病人之痛苦，以達善終。」
(四)卡斯坦堡提出「健康臨終」:
臨終病人不宜使用現代的生物高科技醫療、不應對臨終病人使用互相偽裝的溝通模式，不使用醫療科技拖延死亡日期，而造成病人纏綿病榻或失去尊嚴，以及控制症狀，以避免病人遭受身體病苦的折磨，且失去自控的能力。」
(五)綜合西方文獻，可以歸納出對「善終」的看法如下:
1. 痛及不適的症狀減至最低 2. 身體及容整潔，以保持個人尊嚴 3. 仍能保有自主性及活動性
4. 情緒上及社會層面的需要得到滿足 5. 放下人際間的衝突 6. 完成心願 7. 給予自由選擇的權利
8. 避免給予不必要的或無意義的療處置 9.給予靈性照顧使其感受到生命意義10. 安排後事並向親友告別
(六)國人對善終的看法;
1.身體的平安 2.心靈的平安 3.思想的平安
(七) ★國人的善終評估指標: P51 評量「2—3」
1.瞭解自己死之將至 2.心平氣和地接受死亡 3.已完成後事的交代與安排
4.存活時間不刻意延長或縮短 5.過世前3天獲得舒適性的照顧
(八)中西文化不同，對「善終評估指標」的影響就有不同，例如:
1. ★國外: P52
對善終的看法是尊重病人的自主權，故要進行「病情告知」或進行「預立遺囑」等。
2.華人社會裡:重視家庭，家人的看法常會影響末期病人醫療的決策，加上死亡的文化禁忌，在末期「病情告知」上，醫療人員即遭遇到很大的障礙與困境，更遑論「生前預立遺囑」，因此，這會影響病人死亡時，是否會達到「善終評估指標」，生命教育與死亡教育乃國內目前仍極待加強與推展的部分。

第三章 安寧緩和醫療照顧的概念與模式P62 評量「3—2」
一、定義: ★安寧緩和醫療的定義: P61
對治癒性治療已無反應的末期病患，主動地提供整體積極的照顧，不延長也不縮短其生命，以緩解病人及其他症狀的痛苦，再加上心理、社會及靈性層面之照顧，照顧的目標為協助病患及其家屬於病人生命末期，獲得最佳的生活品質。 ( WHO,1993)
二、理念:
(一)緩和照顧的理念:
1.相信瀕死是一個正常的過程:病人會經歷身體的惡化及情緒和靈性成長。
2.逼近死亡的衝擊:對瀕死病人有其個別性及獨特性。
3.強調要提供的是一種「適切地照顧」。
故安寧緩和醫療需要由一個多專業學科與志工組成的醫療團隊，提供病人及其家屬臨終照顧。關懷（caring）的精神與內涵，是緩和醫療最重要的核心理念。
(二)關懷的概念：
1. 關懷乃人性的本質；
2. 關懷是一種情感自然表達的方式；
3. 關懷是一種人際間的互動，相互的溝通與認同；
4. 關懷是一種治療行為。
三、目標:維持與提升癌末病人「生活品質」是安寧緩和醫療照顧的最終目標。
第二節 安寧緩和醫療照顧的內涵
安寧緩和醫療的內涵：P63~66 評量「3—1」
一、症狀控制:
1.癌末病人平均每人有9個症狀，最常見的十大症狀：疼痛、疲倦、口乾、腹脹、呼吸困難、食慾不振、便秘、失眠、發燒及噁心嘔吐等。
2.照顧者在症狀控制上要能：
(1).觀察、評估及正確判斷病人問題，持續監測並評價病人症狀之改變及療效。
(2).與病人、家屬及其他醫療團隊成員做有效的溝通。
(3).詳實紀錄症狀控制之過程和結果。
(4).預期和確認症狀受哪些心理、靈性或社會文化因素的影響。

二、靈性支持:
末期病人常會有「需要意義、需要寬恕及被寬恕、需要愛、需要希望及需要宗教信仰」的靈性需求，所以照顧者需要:
(1).了解疾病或死亡對病人靈性的衝擊與靈性困擾的表徵。
(2).學習傾聽與溝通的技巧，以確認病人的靈性需求。
(3).多接觸各種宗教或文化的生死觀。
(4).尊重並滿足病人或家屬的靈性需求。
(5).尊重並幫助末期病人或家屬，實現與宗教或文化相關活動的願望，減少靈性困擾，達到靈性的安適。

三、家庭照顧
護理人員需要有能力去評估病人家庭結構、功能、溝通型態、家中成員對病人瀕死過程的認知和感受，以及家庭其他並存的壓力源。協助家屬表達情緒，和家屬討論其可接受之護理措施和因應策略，必要時護理人員要： (1).成為家庭的代言者， (2).和其他專業成員或可利用的資源或機構聯絡，
(3).鼓勵家庭其他成員主動參與病人的照顧。 (4).必要時可轉介予其他專業人員。
四、悲傷輔導
1.對存活者而言，失去有意義的親人，是一個受傷且獨特的經驗，哀傷過程乃家屬從悲傷中恢復的必要工作。喪禮儀式是家屬宣洩悲傷的重要管道，所以應協助家屬處理。對於孩童的悲傷輔導可透過遊戲或繪畫治療加以抒發。
2.悲傷輔導包括： (1).評估出高危險群 (2).並促進家屬哀慟的表達 (3).必要時可轉介給其他支持機構。
3.哀悼的四大任務：(1).接受失落的事實 (2).經驗悲傷的疼痛
(3).重新適應一個逝者不存在的新環境 (4).將情緒的活力重新投注在其他關係上。

五、專業團隊的概念：1.結合各專業團隊的力量，收集訊息，提供團隊關注病人治療、監測症狀及維持支持性關係的參考；2.共同決定病人及家屬的照顧計畫；3.接受並尊重其他專業的潛在貢獻；讓末期病人能得到完整且一致性與適切性的照顧。

六、倫理情境
1.末期病人的照顧常會遭遇一些倫理困境及法律問題，必須具備良好的溝通和磋商能力，讓病人、家屬與醫療團隊人員間的意義差距減至最低。因此必須：
(1).確認臨床的倫理困境 (2).了解並應用倫理原則及法律概念(3).有組織地表達或討論個人倫理情境的想法
(4).傾聽且反映他人不同於自己的看法 (5).自省以找到一個自己和他人都覺得祥和的答案
2.倫理困境的產生來自：
(1).專業的職責與個人價值觀相衝突 (2).所採取的護理措施各有利弊存在
(3).所執行的醫療護理措施都不太理想 (4).專業倫理與專業角色要求有所衝突
(5).當病人要求某一醫護措施，但無明確規則可依循。
3.解決倫理困境所依據的原則：自主原則、不傷害原則、誠信原則、利益原則、公平原則、尊重原則。

七、同事間的支持：醫療團隊各成員或照顧者，必須
1.了解自己和他人的壓力源及因應策略
2.成為一個開放性系統，與醫療團隊成員間能建立良好的信任關係。
3.照顧者在支持性的環境中工作，才會有價值感而不致產生無力感。

八、藝術治療
病人可經由音樂、繪畫、手工藝品等藝術創作來表達情緒及精神需求。藉此得到對生命正向的控制感，產生創造性反應，激發生命潛能。因此，照顧者要：
1.培養自己對繪畫、音樂及文學等藝術的瞭解與興趣 2.正向參與病人的藝術治療
3.與病人溝通以瞭解病人的內心世界 4.開發病人內在潛能進而產生創造性反應

九、輔助治療
基於「不放棄任何一項能緩解病人身心靈痛苦，不延長或促使病人死亡」的照顧理念，運用輔助療法促進末期病人身心靈的舒適感。
十、安寧緩和醫療照護之品質監控與教學
醫療人員或照顧者可透過結構、過程或成果的監控方式，有系統地考核評價各項末期照顧活動，以提升並確保照顧品質。
第三節 安寧緩和醫療照顧的模式與範疇
一、末期照護模式: P67 評量「3—3」「3—4」
1.依經營的方式:可分為:
(1)獨立型的「安寧緩和醫療機構」
(2)醫院中設立「安寧緩和醫療病房」
(3)醫院中成立「安寧緩和醫療照顧小組」以照顧散住在醫院各病房的末期病患。
(4)居家「安寧緩和醫療照顧小組
2. ★喘息性照顧:
提供家屬與主要照顧者的支持性服務，照顧場所大多數為末期病人原來的住院機構或該院有合約床位的護理之家或醫院，讓家屬能夠獲得短暫的喘息，或有時間處理私事。
3.英國以「獨立經營」型態為主；美國以提供「安寧居家照顧」為主；日本以「醫院院內設立安寧病房」的型態為主；我國以「醫院」及「社區居家型態」雙管齊下推行，期望以居家及社區式照護服務為主，機構式照護為輔。
4..末期照護範疇：安寧緩和照顧範疇包含病患和家屬，注重多層面的整體考量。包含生理、心理、社會、靈性和人際間的照顧系統，主要目的提升瀕死患者及其所愛的生活品質和肯定其意義。提供「全人、全家、全程、全團隊以及全社區」的照顧。讓癌末病人能在熟悉的環境及親人陪伴下，有安全感、受到重視與關懷，沒有孤寂被遺棄的感覺。
第四節 整合性的末期醫療照顧
一、共同照顧:
1.緩和醫療病房：安寧療護是末期照顧理念，藉著人性化的照顧使得生死兩無憾。
2.原病房:提供末期病人共同照顧，由醫院的安寧和醫療照顧小組或安寧緩和醫療病房人員，提供照會服務或教導非安寧和醫療病房的醫療人員照顧末期病人的知識、態度和技能，以提升照顧品質並推展安寧和醫療照顧模式。
3.居家療護：★我國於推展安寧居家療護應著眼的方向：p70
(1)籌設醫療租借中心 (2)增加建保給付項目，如：大傷口換藥、心理諮商或社工與牧靈人員的訪視
(3)做好出院準備服務 (4)提升醫療資源的易近性 (5)落實二十四小時on call制度；(6)喘息性照護的需要。
4..護理之家：護理之家的工作人員以護佐居多數，護理人員或照顧者必須負擔起評估並告知醫師病患病變化及狀況的責任。
5.日間門診：目前台灣僅馬偕醫院設有安寧療護日間門診。
第五節 死亡場所的選擇
一、影響人類死亡場所選擇的重要因素: P73 評量「3—5」
1. 醫療環境因素
2. 社會性因素
3. 現況介紹及改善措施
二、安寧緩和醫療病房(或稱安寧病房、緩和醫療病房)基於人性的關懷，將病房單位某一個病房重新整修命名為「往生室(或稱「悲傷輔導室」)。

第四章 身體症狀的醫療照顧
一、癌症的臨床分期
(一)癌症產生的原因:
在於「癌症細胞」脫離「正常細胞」所受的規範，不斷的生長、分裂、轉移，不僅造成「原發部位器官」功能的傷害，所造成的「局部或遠端轉移」，也以同樣的方式進行，最後造成「多重器官系統的衰竭」使個體死亡。
(二) ★TNM系統 p86
通常把癌症分為兩類:
1.硬質腫瘤:是最常見的癌症，如肝癌、肺癌、大腸癌、食道癌、胃癌、攝護腺癌、鼻咽癌等，屬於器官系統的癌症。在臨床的分期上，由「腫瘤大小」「淋巴結數目」和遠端轉移」三方面，即「TNM系統」考慮分期: (1)T(腫瘤):代表原發部位腫瘤的範圍。 (2)N(淋巴結):代表近腫瘤的「淋巴結」轉移情形。
(3)M(遠端轉移):代表穿越局部淋巴結的遠處轉移。
2.血液腫瘤:如急性白血病、多發性骨髓腫瘤或淋巴腫瘤等，屬於造血系統的癌症。
二、癌症病人的預後與癌症末期照顧
(一)癌症的末期照顧
醫師評估「癌末病人的預後」，會從「疾病的分期」「疾病的自然史」「治療的最大效果」以及「治療的相關反應」等因素考量，決定那些病人需要接受「末期照顧」。
(二) ★癌症原發部位和預後 P87~88 評量「4—2」
1.考量過程中，「疾病的分期」是評估預後最直接的因素，提供相關的照顧依據。
2.癌症末期:是指病人「癌症發展到第四期，有多處擴散或遠端轉移，存活期在6個月以內。
3.治癒性高:癌症的治療上，如果對治療反應佳，經治療後癌症消失不再復發。
4.緩解:若經治療後，腫瘤減少或消失，但仍有復發可能則稱之為「緩解」。
5.依據「癌症病人的預後」將「癌症的原發部位」分為下述5類: P87
(1)第1類:可治療，治癒性高或中等的癌症:如睪丸癌、絨毛膜癌
(2)第2類:可治療，完全緩解可能性高，低治癒率的癌症:如卵巢癌
(3)第3類:可治療，當轉移時不可治癒，預後佳:如攝護腺癌、乳癌、甲狀腺癌、淋巴癌
(4)第4類:可治療，當轉移時不可治癒，預後差:如膀胱癌、腦癌、大腸癌
(5)第5類:對一般治療沒有反應如:腎細胞癌、惡性黑色性瘤
6.緩和醫療的設計，是為了幫助癌末病人在有限的存活期中達到:
(1)生活品質提昇 (2)得到善終 (3)家屬喪慟反應的預防與照顧
三、末期病人之評估與轉介
1. 從「一般急慢性照顧」進入「安寧緩和醫療照顧」時機的掌握非常重要，
2種照顧的原則不一致:
(1).前者:在求疾病的治癒，是「求生模式」。
(2).後者:在於症狀控制，是「善終模式」。
當進入疾病末期，醫師判斷病人壽命有限(「存活期」少於6個月)就該轉介至安寧緩和醫療照顧部門，接受善終模式的照顧。
2. ★如何推斷疾病已至末期階段，可從下列4個方面來檢視: P89~92 評量「4—1」
(1)疾病的臨床進程； (2)獨立生活功能下降
★1.最常用來評估癌症病人「總體健康狀況」的是: p90
(a)卡式行為狀態評分法(KPS) (b)活動能力分級(ECOG) (c)日常生活活動表(ADL):包括「巴氏量表」
★巴氏量表: 由沐浴、穿衣、如廁、移位、大小便控制和攝食等6種活動所發表出來。
2.「卡式行為狀態評分法(KPS)」與「活動能力分級(ECOG)」都是安寧療護常用的評分方式。
★ 3. KPS得分少於50分或ECOG級別2以上，預測病患之「存活期少於6個月」
4. KPS 50分相當於6項ADL中有3項失能。
(3)營養狀況低下：排除「憂鬱」和「代謝障礙」之「可恢復因素」病人由於「疾病惡化」造成「非蓄意體重下降」，「在6個月內減少原有體重10%以上」是預後不良的主要指標。
(4)非量化因素：當癌患接受安寧療護，必須考慮「病患和家屬的心理和靈性需求」這些因素在「決定預後」上比「客觀評估」更重要。
四、癌末病患轉介時機
1. 臨床統計，轉介到安寧緩和醫療病房」的癌末病人，平均只有2~3週的存活期，最多也只有1~2月的存活期，顯示安寧療護的理念和實務間有很大的差距，引起差距的最重要原因在「病患轉介安寧療護時機太晚，轉介太晚主要癥結是「病人和家屬對於安寧緩和醫療照顧的認識與接受度不足。
2. 一般癌末病的轉介來自： (1) 腫瘤科醫師 (2) 護理人員 (3) 病人或家屬
五、「存活期」的評估
(一)「存活期」和「安寧緩和醫療照顧」
(二)死亡徵相(瀕死徵象)的評估：「死亡徵相」是目前預測病人「存活期」最可靠的指標。
★常見的「死亡徵相」包括: p93
意識變化、神智不清、呼吸不規律、呼吸困難、血壓下降、脈搏虛緩、四肢冰冷、尿量減少、瀕死前的嘎嘎聲(死前嘎聲)等。當病人有這些多重症狀持續生時，可以預測大概會在3天內(至多達1週)往生。
(三)「不可逆的多重器官系統衰竭期」
我們從「生物醫學指數」來推斷他的「存活期」只是一個「參考指標」重點在如何發揮心理、社會、靈性力是來接受存活期有限的事實，不再只是用更多心力企圖挽回已經衰竭的器官系統。
六、癌症末期醫療照顧
1.安寧緩和醫療照顧其照顧:
(1)首先要解除或控制病患身體上一切痛苦的症狀。
(2)其次在心理上協助病患瞭解並接受不治之症的事實，轉而珍惜存活的每一個日子，完成心願並交代後事。
(3)最後走得莊嚴無憾，此外，對家屬的悲傷與喪親輔導也是全程照顧的一環。
2. ★1990年「世界衛生組織」揭示安寧緩和醫療照顧有6項原則: P94~95 評量「4—4」
(1)它重視「生命」並認為「死亡」是一種正常過程，換句說「生命」和「死亡」不是對立而是連續。
(2)它既不加速亦不延後死亡。
(3)它提供痛苦和不適症狀的解除。
(4)它整合病擊心理和靈性層面的照顧。
(5)它提供幫助病人儘可能地積極生活，直至死亡的一種支持系統。
(6)它亦提供協助家屬，在病患照顧和死亡喪慟期間調適的一種支持系統。
3. ★「緩和醫療」尊重生命，不以人為手段來提早或延長生命，讓生命自然劃下句點的精神。
4.「安樂死」採取主動提早結束生命的作法。
5.「緩和醫療」與 「安樂死」不同處:
(1)安寧緩和醫療照顧充分尊重人權為了彰顯生命的價值不惜用各種方法解決困難的問題讓生命不留遺憾。
(2)「安樂死」則是認為問題無法得到妥善的解決，為了規避問題提早結束生命。
(3)如果緩和醫療健全展，就能避免發生「安樂死」的醫療窘境。
6.從國內過去的照顧經驗，擬定安寧緩和醫療照顧(末期照顧)的4項照顧原則:
(1)「身、心、社會、靈性模式」是團隊合作的方式，以「症狀控制」為優先，做為身心靈照顧的基礎。
(2)重視「生活品質」的提昇與「善終」的目標。
(3)「身體的舒適性」是癌末照顧最重要的基礎。
(4) 病人的表情安祥，心理上可以接受死亡、能夠放下，要有靈性上的成長與依持方向。
7.「善終」是整體的，從醫療照顧、症狀控制、生活品質的提昇到善終。
8.照顧原則，一定要協助病患轉向「心性的成長」才能保證有更好的「善終」與「生命品質」。
第二節 症狀表現和癌末疼痛控制
緩和醫療在癌末照顧上最大的突破在於「疼痛控制」，有9成的病人能得到較好的「疼痛控制」
主要得力於「嗎啡的使用」。
一、症狀表現及原因
(一)因癌症本身引起的症狀表現
1.原發部位的臨床表現:
這部分症狀會與「原發癌症的部位」密切相關，如肺癌的病人會有較嚴重的「喘的症狀」，「腹腔部位癌症」容易出現「腸阻塞」等。
2.轉移部位的臨床表現包括:
(1)局部區域性的轉移:指「癌症原發部位」周圍局部的擴散。
(2)遠端轉移:指經過「淋巴系統或血液循環」引起的遠端轉移。
(二)非癌症本身引起的症狀表現
1.與癌症無關，因為「合併症」引起的症狀
2.跟治療有關，因「治療」引起的症狀
二、疼痛控制 / 疼痛評估 據統計，85%的癌末病患有疼痛的症狀。
(一)疼痛處理的障礙 P97~98 評量「4—6」
1.病患因害怕或顧慮「抱怨疼痛」是表示「醫療處置的失敗」或是「病情惡」而「否認有疼痛的存在」。
2.病患對使用鴉片類藥物 / 嗎啡的止痛藥劑，因擔心有副作用，非不得已不肯接受。
3.醫師對疼痛控制的教育和訓練不夠。
4.醫師花較少的時間「評估疼痛」因而不了解病患實際的疼痛程度。
5.對特殊族群的病人，疼痛的治療不夠。
6.醫師對鴉片類藥物 / 嗎啡止痛劑的藥理學了解不夠，害怕「上癮、呼吸抑制或提早死亡」，加上「衛生署管制藥品管理局」對麻醉藥的管制嚴格，而不願意開立鴉片類藥物 / 嗎啡止痛之處方。
(二)疼痛的定義及分類 P98 評量「4—7」
1.疼痛的定義:
與實際或潛在組織傷害有關的一種不愉快的感覺和情緒經驗，是一種主觀的經驗。
(三).疼痛的分類
1.身體痛覺性疼痛：
局部性能夠清楚的定位，疼痛性質為尖銳，遲鈍、酸、搏動、咬牙切齒性質，例如骨頭轉移的疼痛、骨折性疼痛、皮膚潰癢痛或關節痛。
2.臟器痛覺性疼痛：
疼痛很難局部定位，疼痛性質是屬於很深層的酸痛，絞痛和壓痛。例如：腸阻塞的疼痛或轉移性的疼痛。
3.神經病理性疼痛：
為燒灼槍擊性或燒癢、刀刺、電擊、屬於持續性或陣發性，常常合併感覺異常。例如：由單純性疱疹、糖尿病或酒精引起的神經病變。
(四). ★依時間疼痛的分類
1.急性痛：為突然發生，屬於生理性疼痛，伴同血壓上升、心跳加快、出汗、臉色蒼白、不安、焦慮等自主神經和情緒反應。治療原則以緩解為原則。如:牙痛
2.慢性痛：通常持續一段時間，慢性痛缺乏「生理性」的反應，如自主神經症狀，其情緒反應偏向憂鬱、退縮、麻木和心力耗竭。治療原則以「預防」為目標。如:癌痛
(五)有效控制疼痛的指引 P99 評量「4—8」
1.必須經過完整的評估，確定並區別疼痛的種類和程度。
2.基於病人疼痛的性質，使用藥物和治療劑量。
(1)根據世界衛生組織，階梯式的處理原則，依據麔痛程度正確使用藥物。
(2)依疾病程度調整藥物使用劑量，快速作用藥物的劑量依需要性來調整。
(3)持續性的慢性疼痛應規律使用長效藥物，對於治療中間偶發壓制不住的穿透性疼痛，必須增加劑量。
(4)對於骨頭痛或神經病變的疼痛，需要使用其他特殊補助性的止痛劑。
(5)必須考慮適當的非藥物治療方法。
3.選擇合適的傷害性較小的治療，口服藥物可解決超過90%的慢性痛。
4.持續評估病人的治療後情況，最好維持良好疼痛控制的方法。
(六).完整的疼痛評估
完整的疼痛評估必須包括下列6項:
1. 從病人口述得到完全的病史 2. 完整的理學檢查 3. 建立疼痛的診斷
4. 完整的治療計劃 5. 對病人和其家屬或主要照顧者之教育 6. 完整的疼痛評估記錄
三、鴉片類藥物 / 嗎啡 / 因坦尼皮膚貼片
(一)鴉片類藥物的藥理作用與鴉片類受體
1.一般癌痛的處置可分為「藥物性」及「非藥物性」控制2種。
★2.鴉片類藥物的止痛最佳。
3.鴉片類藥物藥理作用與鴉片分子結合到位於腦、脊髓和週邊神經系統的特殊受體有關。
★4.鴉片類受體共有sigma（σ）、kappa（κ）、「delta(δ)、epsilon（ε）、mu（μ）五種。P100
(二)嗎啡 P100~101 評量「4—9」
1.鴉片類藥物中嗎啡是最原始的藥劑，末期病人「中度」到「重度」疼痛的首選藥物。
1.代謝:
(1)嗎啡在血漿濃度口服後30分鐘達到最高，吸收後經過肝臟第一次代謝僅約40%的嗎啡量進入全身循環。
(2)口服後6小時，嗎啡的血中劑量降到不可測，其代謝物仍維持到12小時，因此有腎功能障礙的病人，可能累積而產生副作用。
2.使用途徑:
(1)包括:口服、直腸給藥、連續性皮下注射、靜脈注射和硬脊膜外腔或脊髓腔注射。
(2)噴霧劑吸入使用在呼吸困難的病人，僅有16%的生物活性，不建議使用。
3.副作用:
★(1)長期使用嗎啡，會造成便秘。
(2)30%的病人剛開始使用會有輕微噁心、嘔吐的症狀，但數天後會產生耐受性。
(3)也有少數病人出現短暫的鎮靜和意識混亂。
(4)口乾、皮癢、不快感、抗利尿賀爾蒙不適當的分泌等副作用則較少見。
4.藥劑調降方法
(1)臨床上很少有疼痛的末期病人不靠嗎啡止痛。
★(2)停用嗎啡時，需注意藥劑調降的方法，以每天5~10%的減少，然後在10~20天內停止使用為宜，以避免產生戒斷症候群。
(三)吩坦尼皮膚貼片P101
1.是一種脂溶性鴉片類藥物，適用於末期病人的慢性疼痛。在癌症控制方面，便泌等副作用較小，可帶給病患較好的生活品質。
★2.吩坦尼皮膚貼片，其最大使用是不超過3個100ug/hr貼片，第一次使用需要在24小時後，才能取代原先的嗎啡劑量。
3.貼片劑量的調整需要有6天的間隔對於發燒病人、皮膚受損、年紀大、惡病體質、虛弱病人要小心使用。
★4.在國外因為「吩坦尼」在「心血管及胃腸道」方面的副作用比「嗎啡」少已取代嗎啡在手術上的使用。
四、治療癌症疼痛三個原則:(世界衛生組織) P102 評量「4—10」
1.最好使用口服藥。
2.按時確實投藥，在疼痛發生之前使用藥物。
3.按照世界衛生組織三個階段治療癌症疼痛步驟選擇藥物:
(1)使用非鴉片類藥物
(2)弱效鴉片類藥物:(1)不能控制疼痛後，加用。
(3)強效鴉片類藥物:如果仍痛，再加上。
4.常見使用使用鴉片類藥物∕嗎啡錯誤的3項觀念: P102
錯誤觀念(一)：使用鴉片藥物/嗎啡會導致成癮?
由於這個觀念，限制了鴉片類藥物∕嗎啡在癌症疼痛病人的使用，甚至使得「原本可以解決的疼痛問題」變得無法控制。事實上，這是一個錯誤的觀念。以正常的方式使用鴉片類藥物∕嗎啡，根據國內外報告發現「成癮」的機會可以說是微乎其微。
錯誤觀念(二)：鴉片類藥物/嗎啡劑量急遽增加，是不是代表耐藥性增加?
經過一段時間的鴉片類藥物∕嗎啡使用後，通常不會有很急遽的耐藥性變化產生。一旦有急遽的劑量增加，首先必須考慮的「並不是耐藥性」，而是「病情的惡化」。這時必須「重新評估疼痛的原因」，並且「積極地調整藥物的劑量」，直到病人的「疼痛再度得到控制」為止。
錯誤觀念(三)：用「配西汀(demerol)」取代「嗎啡」?
過去不敢用「嗎啡」而改用「配西汀」，認為依病人的需求肌肉注射「配西汀」是最簡單有效的辦法，但在長期使用「配西汀」時受限於其「藥效短」、「代謝物副作用大」，目前在緩和醫療界不再建議使用「配西汀」。
六、疼痛控制的進展—針對劇痛未能緩解的病患
10%的劇烈疼痛無法獲得緩解，包括無法口服者、無法忍受鴉片類藥物副作用、嚴重的內臟疼痛、神經病變性疼痛等。
(一) 1.脊髓(又分為硬脊膜外、蜘蛛膜內腔)嗎啡注射鎮痛療法
鴉片藥物經由硬脊膜外、蜘蛛膜內腔或第三腦室的注射，都遠比傳統的口服、肌注和靜注更為優異。
★2.若有嗎啡中毒反應，其解藥為「「丙烯基二氫羥嗎啡酮」。P104
(二) 愷他命的使用
是一種非嗎啡疼痛受體的拮抗劑，低量的愷他命作為止痛劑常有良好的止痛效果。
七、其他治療
1.侵入性治療:包括麻醉和手術治療
2.非侵入性治療:包括固定術、復健運動、水療、按摩、針灸、熱或冰敷及經皮電神經刺激。
3.認知治療 / 心身治療:包括禱告、音樂治療、寵物治療
4.另類療法 / 自然療法:包括草藥、健康食品、芳香療法、體液平衡治療
八、整體性疼痛 P105 評量「4—11」
(一).「整體性疼痛:雖然疼痛可以用嗎啡止痛，但往往疼痛只能減輕不能止息，主要的原因在於癌末病人具有多重記型的器官系統衰竭、以及面對死亡衍生心理、社會、靈性受苦的問題。這種合併身體心理社會靈性的難解痛苦稱之為「整體性疼痛」。
(二).臨床評估:
1.症狀產生的3個轉機:
(1).純粹因器官系統衰竭所引起的症狀:身體功能不可逆反應。
(2).由心理社會因素引起的症狀：家庭支持度不佳、對疾病的接受程度等
(3).由靈性困擾引起的症狀:因死亡恐懼引起呼吸困難
2.多重器官系統衰竭所引起的症狀，不能完全靠藥物治療的原因:
(1)藥物只能「抑制症狀感受的閾值，至於積極提升好的感受閾值的機轉，很難由藥物的使用啟動。
「閾值」:指引起生物體內神經網絡反或知覺感覺的標準值(也就是神經網絡反應或知覺
感覺的門檻)，低於標準值(閾值)的各種生理或心理刺激不會引起身心的反應。
(2)器官系統的代償能力因人而異，心理、社會及靈性的成長會改變器官系統的代償能力與衰竭速率。
(三)癌症末期病人臨床表現的界定 P107 評量「4—3」
癌末病人可從其日常生活中的食、衣、住、行、育、樂等6方面辨識界定。
1.食:指與飲食有關的需求與表現。
2.衣:外觀，指病人因為胃寒、發熱、噡 (譫)妄或認知障礙，會有異於一般人的身心行為表現，這可從穿著表現看出。
3.住:生活起居，指的是作息失常。
4.行:指的是行動困難。
5.育:指的是學習能力喪失。
6.樂:指因癌症所引起生活樂趣的消失。
(四)緩解之道—以呼吸困難為例: P107~109 評量「4—12」
當病人出現呼吸困難的症狀時，引導病人調節呼吸，是緩解症狀的重要步驟，
時間比例是2﹕1，呼(吐)氣要2倍於吸氣的時間。
(五)呼吸困難的起因:
1.心因性問題:當一個人呼吸困難時，通常會先檢視其氧氣飽合濃度，辨別是不是氧氣量不夠，有些人的氧氣飽合濃度正常，但覺得喘，這是假生的呼吸困難不是血氧不夠，屬於心因性問題。
2.實質性問題:
(1)空氣經由上呼吸道、氣管到肺泡的通路是否阻塞。
(2)肺泡氧的交換問題，如是否因肺泡受到破壞。
(3)運送氧氣的血液不足或循環障礙
一般病人在實質層面，只要善用好的部分，應該都可以改善，
病人會往生可能有2種情況:
(1).單一器官將近百分百破壞時
(2).多重器官交互影響下，破壞平衡，生命徵象不能維持（較多）

(六)改善呼吸困難的步驟:
(1).運用生理學原理，調整呼吸，呼吸器正壓呼吸
(2).從病理學資料及臨床資料，盡量減少負面影響
(3).最後是內在力量的提升，善用好的地方把不好的地方捨掉
第三節 常見癌症末期疾病的身體症狀P111~123 評量「4—5、13」
一、疲倦:
1.疲倦是癌末病患病程進展及心靈壓力下常見的症狀，在癌末病患的發生率高居第1(比疼痛高)
2.造成疲倦的機轉，來自身體、心理、家庭、社會、靈性等層面。
3.處理:需針對原因處理。最重要的是內在力量的啟發與提升，引導病人往心性成長的方向努力。
二、食慾不振與惡病體質
1.食慾不振:指胃口不好、沒有食慾或飽食感。
2.惡病體質:表非極度的體重喪失和肌肉耗弱。
3.機轉:常用生理、心理、社會模式來說明
(1)吃或不吃的決定是一種複雜的過程，吃的決定來自於餓，餓是一種很強烈的慾望。
(2)需要進食，來自於身體熱量的減少，或是某一特殊養性的缺乏，所產生的訊息引起。
(3)飢餓的訊息來自胃腸道身體脂肪組織，飢餓的望會受到認知或社會的規範。
(4)胃口是指食物的享受，而非生理需求的滿足。
(5)味覺和嗅覺、視覺，來決定食物的可口性，本能身體的需要受制於社會文化的因素。
(6)進食後會引起飽食感，而終止食物的攝取。
4.飽食感:是一種對食物特殊的感覺，換句話說，雖然吃過了還可以再來點甜食，這就是飽食感的表現。
★5.過去的研究資料顯示，對末期癌症病人「人工營養水分」的補充對癌末病人「並沒有」好處。
三、原發性 / 次發性「食慾不振惡病體質症候群」
1.原發性食慾不振惡病體質症候群:
指因癌症細胞在人體產生的3種作用及變化所引發:
(1)因癌細胞生新陳代謝的變化，導致肌肉耗損、喪失脂肪。
(2)因癌細胞造成神經內分泌的變化，導致胃口減少和飽食感。
(3)因癌細胞改變身體的代謝功能，導致肌肉質量的減少和無力。
2.次發性食慾不振惡病體質症候群:
是指食慾不振亦來自癌症所造成的攝食困難、消化吸收障礙和虛弱不動等原因。
四、呼吸困難
(一)主觀感覺 / 客觀感覺
主觀感覺:指呼吸費力不舒服，病人的抱怨有胸悶、吸不到氣或窒息的感覺等。
客觀感覺:包括焦慮、生氣或不安、呼吸速率增快、呼吸型態改變、脈搏加速、血壓降低等。
(二)呼吸控制及驅動
1.驅動呼吸的因素:包括焦慮、虛弱、害怕、憤怒、發燒、酸血症、低血氧、肺部解剖結構變異。
2.呼吸困難經常伴隨呼吸急促，特別是活動或焦慮增加會使呼吸更加急促，繼而造成實際空氣交換量減少的惡性循環。
(三)呼吸型態和次數
1.呼吸與血壓、體溫是主要的生命徵象。
2.正常的呼吸次數每分鐘約在15次上下，呼氣期大於吸氣期，若次數過慢或過快，會造成血氧不夠或血二氧化碳過少或過多，引起組織缺氧或血酸鹼值不平衡，皆謂呼吸困難。
(四)原因：要了解呼吸困難的原因要有「整體呼吸困難」的觀念，從身體、心理、社會、靈性等方面進行瞭解，才能有整體的認識。
1. 因器質性腫瘤壓迫引的呼吸困難
2. 心因性的呼吸困難
3. 因害怕死亡引起的呼吸困難
(五)症狀—主觀感覺
1.根據研究，50%的癌末病人有呼吸困難的現象，其中肺癌病人發生的比率最高，約有70%。
2.對病人呼吸困難的症狀應從身體、心理、社會、靈性各方面評估，適當處理可逆性的原因。
(六)瀕死前的嘎嘎聲：瀕臨死亡過程中的病人，經常會聽到瀕死前的嘎嘎聲(或稱死前嘎聲)這是因為肺部的功能衰退，呼吸管道的分泌物太多所致。
四、吞嚥困難
(一)定義:吞嚥動作發生10秒內，食物通過食道產生延遲的感覺。
(二)原因:
1.傳送型的吞嚥困難：如頭部外傷或中風，來自神經運動機轉障礙造成。
2.通過型的吞嚥困難：食道體部缺少蠕動或功能消失，合併下食道括約肌不完全的放鬆，造成食道壓力升高形成。
3.阻塞型的吞嚥困難:是指器質性變化產生的吞嚥困難。
(三)治療:
外科手術、放射線治療、化學藥物治療或利用各種內視鏡治療手術來改善食道阻塞的。
五、黃疸
1.黃疸是膽汁滯留於血液所造成。
2.正常成年人的血清膽紅素小於1~1.5毫克 / 100公撮。
3.臨床上觀察到黃疸時，膽紅素濃度約在3毫克 / 100公撮以上。
4.黃疸的診斷除病史和身體檢查外，最重要的是靠腹部超音波檢查。
★5.肝癌是國人10大死亡原因首位，與B型肝炎和肝硬化關係密切。
6.長久性的膽汁排泄阻塞，會造成肝細胞的壞死，造成不可逆(不可恢復)反應。
六、噡妄(亦稱譫妄)
(一)診斷: 1.病人出現神智不法伴同注意力不集中情況 2.出現認知障礙 3.急性發作的意識變化
(二)症狀 / 臨床表現
1. "譫妄"在醫學上的同義字有：可恢復的失憶症、假性的老化症、認知障礙、末期不休息等
2.噡妄臨床表現是多樣性，包含各種神經學上的症狀，如憂鬱、失智、和精神病。
(三)3種亞型：1.過動型:喚醒、很警覺或激動。 2.不動型:不易喚醒、少警覺、昏睡 3.混合型:兩者混合
(四)處置 / 治療 / 可恢復的病因
1.癌末病人在往生前數週，噡妄的發生率從25%~85%不等。
2.噡妄可恢復的病因：(1)代謝障礙(2)有些病因來自鄉樞神經系統的轉移引起(3.)或者是因癌症治療間接引起
七、憂鬱 p121
★1.定義:指的是情緒低下的症狀，定義為「每天情緒低落的時間至少有半天，且持續2個星期以上」。
2.癌症病人不一定會發生憂鬱症。
3.目前癌症發生年齡平均在65歲以上。
4.憂鬱症的產生除了遺傳因素外，與個人的人生觀、家庭支持度及所擁有的社會資源有密切關係。
5.依照診斷標準，憂鬱症的發生率大約10%。
6.憂鬱在癌末病人的重要性在於2個關鍵因素:
(1)接受緩和醫療團隊，整體性的照顧，與團隊成員、醫師、護理師、心理師、宗教師，建立信賴的關係。
(2)心理、社會、靈性的照顧。
7.病人被診斷為意志消沈症候群，實際是「死亡恐懼」的表現。
8.病人的死亡恐懼未獲得適當處理，會造成自行了斷，安寧緩和醫療是與時間竸賽，以免悲劇。
第四節 末期照顧臨床指引
一、醫療照顧模式P125 評量「4—14」
1.當生命徵象停止時，進入死亡，生死過程具有下列特徵:
(1)四大分解 (2)形體消逝 (3)一生財物盡失
2.生與死不是絕對相對的。
3.臨床醫學著重在個人疾病的照顧。
4.在醫療照顧模式上，針對病患的問題有3種：
(1)生物醫學模式 (2)身心模式 (3)身心靈模式
5.緩和醫療屬於身心靈模式，身心靈模式有3種觀點：
(1)從身心看靈性，即由生看死。 (2)從靈性看身心，即由死看生。 (3)身心靈一體，即生死一如。
6.死亡的課題必須結合傳統生活的哲學，協助病人進行死亡準備，進而克服死亡恐懼。
7.★死亡準備依照病患的需要分為4個階段: p125
(1)病情告知 (2)接受死亡 (3)感應靈性存在 (4)依持正法
8.★所謂瀕死: 是指多重性器官系統衰竭進行到不可逆轉反應，出現死亡徵相時，稱為瀕死階段，段時間，估計為3天之內、至多達1週。
9.末期醫療照顧模式的核心理念:包括
關懷、接受死亡、全人照顧、整體性疼痛的同情、病情告知、團隊合作。
10.核心理念所延伸的臨床指引: P126 評量「4—15」
(1)隨著癌末病情進行惡化，身體器官衰竭越加嚴重。症狀能夠得到控制，除藥物治療和身體照顧之外，需要佐以心理、社會和靈性方面的成長。
(2)醫學必須結合傳統哲學思想，發展臨床末期醫療模式。
(3)身、心、社會、靈性照顧模式下產生的障礙有2種處理方式
(a)消極:身心社會自然模式
(b)積極:是身心社會靈性模式
(4)死亡的恐懼來自生存法則的挫敗與未來方向的不確定，是靈性照顧潛在的最大課題。
(5)佛法在安寧緩和醫療照顧的運用是建立本士化靈性照顧的特色。
(6)末期醫療照顧的核心轉業成員，包括緩和醫療專科醫師、護理師、臨床心理師、社工師和臨床宗教師，隨著病情的進行，各有其角色和功能缺一不可。

第五章 疼痛控制管理的四重面向和瀕死階段與壓力
一、疼痛控制管理的四重面向
1.安寧療護的定義:
醫療團隊協助病患緩解身體上痛苦的症狀，同時提供病人及家屬心理及靈性上的支持照顧，使病患達到最佳生活品質，並使家屬順利渡過悲傷期。
2.西西里．桑德絲:「安寧療護對末期瀕死病人的照顧目標，以免於痛苦、舒適、清醒為主。臨終照顧不止是疼痛控制，我們必須努力了解並緩解病人的心理痛苦及相關的社會、環境因素。
3.由疼痛專家伍德森提出的疼痛控制管理四重面向: p143評量「5—1」
(1)身體的痛:如果疼痛惡化，病人會因緊張、恐懼而更痛。
(2)心理的痛:身體以及生命的失控，會讓病人處於巨大的心理失衡。
(3)社會的痛:包含社會孤立、人際關係間的未竟之事。
(4)心靈的痛:個人依其宗教、種族、文化背景承受不同的心靈痛苦，如果和造物主無法和好，心靈會有恐懼與悔恨。
二、瀕死的階段和壓力
1.美國死亡學先驅伊莉莎白．庫伯勒—羅斯提出瀕死病人的5個階段，其特定反應歷程是:
否認、憤怒、討價還價、憂鬱、接受。
2.帕蒂森在臨床上將癌症末期分為:
(1)急性期:可從多方面視之，例如死亡的無解。
(2)慢性掙扎期:病人逐漸能夠面對引起恐懼的心理因素，而讓此階段充滿成長、適應、學習、接受。
(3)末期:重大轉變是「希望期」。
三、臨終病人社會心理的痛
(一)病人的心理反應—心理的痛
(1)失落感:自我認同、自己和他人關係、身體功能、基本生理需求的喪失。
(2)否認:最常見也是很有用的適應機轉。
(3)焦慮: 1.死亡是自我的消失不存在 2.死亡是激烈的轉變和瓦解
3.死亡是對人生意義的威脅 4.死亡是對現實生活基本目標和方向的威脅
(4)恐懼:帕蒂森提出臨終階段的8項恐懼:
1.對未知 2.孤獨 3悲傷 4.失去身體 5.失控 6.痛和受苦 7.失去親友 8.退化等恐懼.
(5)孤單:自我認同的真空狀態
★(6)情緒蜂巢:死亡學專家尼德曼提出:
垂死的病人經常處於一種混和的情緒之中，包括我們熟悉的憤怒、否認、憂鬱、接受。
(二)病人的社會反應—社會的痛
帕蒂森提出「社會性的死亡」:
1. 他人的退縮和分離
2. 嬰兒式的退化伴隨自尊的喪失
3. 日常活動與生活型態巨變
4. 早期未竟之事重現
第三節 瞭解病人的社會心理需要
「社會心理需要」:
1. 了解狀況、自主、自控的需要
2. 被照顧的需要
3. 被了解、肯定的需要
4. 面對存在與靈性的需要
第四節 關懷家屬面對的課題
(一)關懷家屬有下列五個重點:
1. 主動關懷照顧者的悲傷及事後的處境
2. 提供悲傷教育、催化預期性的悲傷
★沉默的陰謀:大家藉著迴避情感、表面武裝，實際上是因著內心的害怕或焦慮，讓各自封鎖在內心的巨大悲傷之下。
3. 孩子的無助感需要積極介入處理
4. 臨終病榻的陪伴
5. 葬禮的安排
(二)照顧家屬是臨終關懷的重要項目，包括:
1.關懷主要照顧者的照顧負荷，曾為後續遺族計畫奠定基礎。
2.評估並關懷家庭系統內的悲傷，鼓勵心願完成及道別。
3.視需要安排家庭會議，強化家族支持力量。
第五節 社會心理評估
★「 四R社會心理評估」:依據多爾莫斯「社會醫療診斷模式」所提出:包括: p153評量「5—2」
1.角色:
(1)角色危機:是現有角色的萎縮與消失，「角色孤立」是臨終病人一項很大的社會心理危機。
(2)角色評估:應包括病人在家庭系統中所點的角色和地位及他即將空缺出來的角色，在家庭中將如何調整與遞補。
2.反應:
(1)病人的心理反應可能從最早的震驚、否認、麻木進入沮喪，也可能呈現非常複雜矛盾的心理反應，如自責、內疚、恐懼、擔心等。
(2)評估時，需包括家庭鄉重要他人的情緒反應，找出家庭中情緒最穩定的關鍵成員讓他協助病人度過末期。
3.關係：關係部分的評估需要關注到「未獲解決的關係壓力」。
4.資源：
(1)內在資源:病人或其他成員所擁有的個人特質、能力、潛力。
(2)外在資源:含制度上的資源，如個人的醫療保險、退休金。
(3)心理精神層面資源:尊重、了解、接納。
(4)宗教資源:信仰。
(5)非正式支持系統:提供情緒和實質支持，如親友、鄰居、教會等。
(6)正式支持系統:如醫療、福利系統。
第六節 醫療團隊的反省和挑戰
一、重大的醫療社會課題p155~156評量「5—6」
1.加諸於病人的情緒孤立
2.治療例行化
3.矮化病人
4.溝通不足
5.照顧責任不清
二、安寧療護專業人員有待加強的三項課題p157評量「5—7」
1.專業養成訓練包含教導工作人員面對自己的身心困擾
2.學習以病人為師，安頓面對死亡的不安
3.重視倫理兩難議題帶來的心理衝擊
第七節 照顧的意涵和特殊議題
一、意涵: 照顧是雙向平衡互動
二、特殊議題：真正傷害、恐怖的不是死亡，而是周遭人的態度與反應。
(一)男性較慣常的悲傷方式:
1.感覺受限或被壓抑 2.以思考為前提 3.較常表現的情緒為憤怒或罪惡感。
照顧者應瞭解並接受男性化悲傷。
三、兒童的悲傷照顧:調適較佳的喪親兒，是被允許參與死亡過程，被充分告知和支持的。
1.學習和兒童溝通
死亡的概念相當抽，告知兒童死亡應注意: p160評量「5—3」
(1)用適合年齡的語言
(2)直說死亡(說出人死了人能做什麼，以及沒有病覺的事實)、死因。
(3)當知死亡後，讓兒童主動提問題。讓孩子「用自己的方式解釋死亡」很有幫助。
(4)誠實回答兒童的問題。如果沒有答案或答案不明，也誠實以告，並允諾查明。
(5)不用哲學、宗教或過於感傷的說詞。宗教解釋要小心使用，防止兒童的誤解或有害的了解。
(6)無須提及不必要或刺激的細節。
(7)避免用睡眠描述死亡，因為可能影響孩子對睡眠的恐懼。
2.情緒支持
3.善用儀式
(一)兒童參加葬禮的好處: p160評量「5—4」
(1) 兒童更能解死亡，並能將之整合在完整的生命週期中。
(2) 較能與逝者分離。
(3) 避免對死亡、葬禮幻想帶來困擾。
(4) 感覺和家庭成員平等及自己的重要性。
(5) 能看到逝者受他人敬愛或懷念的事實，確認逝者在兒重心中的價值。
(二)兒童參加葬禮前的準備: p161評量「5—4」
(1)告知葬禮的所在地
(2)告知現場環境與狀況。
(3)告知誰會坐在旁邊
(4)當知會聽到什麼(音樂、誦經、祈禱文、生平記事等)
(5)告知逝者被安置之處(開棺與否，在另外一個房間)
(6)告知來賓多半會做些什麼(安靜的坐著，哭泣，前來擁抱或安慰兒童)
(7)告知應如何反應
(8)告知為何去墓地，及墓地的樣貌
第八節 臨終關懷社會心理照顧的特色p161~164評量「5—8」
一、臨終照顧團隊成員應觀照自己的情緒p161評量「5—9」
1.專業人員對個人死亡的害怕，以及否認、恐懼、反感、嫌惡等感覺並未免疫，無須羞於承認照顧臨終病人這項工作讓工作人員暴露於危險。
2.掌握臨終照顧的心理情緒部份，需要嚴肅的自省、閱讀、研討，還有信任自己的臨床經驗是最佳的導師。
3.慈悲的超然，帕蒂森醫師說常見的兩種扭曲的極端: p161評量「5—10」
1.過度的超然:死亡成為科學研究的一個主題，個人視內在經驗被客觀科學行動代替。
2.過度的慈悲:專業人員與臨終病人心理融合，過度介入。
二、形成共識型的團隊p162評量「5—11」
安寧療護是一個特別的團隊，結合了醫、護、社工、營養、藥劑、神職人員、志工、心理、藝術治療等專業人員，講求全人、整合式的照顧，從評估及掌握全人、全家的全面狀況，必須依賴全隊間的默契和有效的訊息交換，這樣的合作模式屬於「共識型的團隊」。
醫療人員的溝通的目的:可分為兩點
1.功能性包括對病人治療目標的設定、全面評估的討論，角色、任務的分工等。
2.情感性:醫療團隊間的情感支持十分重要，溝通可以強化支持達到減壓。
三、視病人及家屬為照顧的團隊成員
四、無條件的支持陪伴
五、擺脫一般心理諮商的窠臼
1.臨終心理照顧如同心理照顧，以「安適」為最高原則，不同於一般心理諮商，以增加自覺為焦點。
2.臨終心理照顧和一般心理諮商比較; p163評量「5—5」
(1)目標不同:臨終心理照顧，盡是減低對死亡的恐懼，提供心理援助、未竟之事的收尾和穩定的支持。
(2)規則不同:臨終心理照顧，對關係的深入、情感轉移與情感反轉移的容許度，高過一般情況。
(3)焦點不同:臨終心理照顧，放在良性介入，無論建議、解釋、倡導均以病人權利為考量。
(4)遺族的身心壓力:在死亡的兩造，遺族的苦大過瀕死病人，事後處理須被看重。
第九節 臨終關懷社會心理照顧的內容
有效的臨終照顧:
一、情緒的疏導與支持
1.嘉菲博士認為有效的了解病人情緒需要提供支持，醫師必須:
(1).認識實證科學的典範模式，對瀕死病人及家屬的情緒支持，大部分是無效而不當的。
(2).病人照顧的社會心理層面，不只是握手安慰。 (3).慎重檢視醫師個人對死亡、瀕死病人的態度。
2.卡普蘭建議團隊最重要的功能，並非疾病的解說而是醫病信任關係和分享病人定屬的痛苦、悲傷、恐懼。
3.專業醫護及相關人員訓練時強調情緒可近，也就是全心陪伴的藝術。
4.加州有3分之2醫療訴訟肇因於「醫療的溝通不良」而非醫療判斷失誤。
5.能有效照顧病人身心的醫師，首先要學習「角色的彈性」，跳脫僵化的角色才能游刃於不同角色。
二、建立良好的溝通
(一)維持醫病溝通的暢通 p165評量「5—12」
1.開誠佈公、尊重、同理 2.正向引導、提供希望 3.溝通的煤介
(二)促進病患家屬間開放的溝通
溝通不良的代價甚高:
1.隱瞞病情—剝奪病人人生最後決定權 2.過度保護—低估病人可能面對死亡的成長
三、真實的關係 p166評量「5—12」
親密的家人關係必須以「真實的面對死亡」為前提，醫病關係著重生活經驗上的交流和溝通。
四、協助願望完成: 公開詢問病人想做的事，或協助計劃一直沒有機會完成的事，把握當下，藉由生活小目標的達成，增進病人的控制感和愉悅感。
五、生命回顧與生命重整 p168評量「5—13」
1.生命回顧是美國老人學先驅巴特勒醫師所提出來的治療方法，是一種比較「結構性」及具有「目標取向」的對過往的回憶和生命回想。
2.可以運用家庭相簿或是家庭所存留的生活記載、記錄，將一些特殊的回憶、生命經驗，以及對彼此的了解、感恩，得以分享、交流、整理。也可以從圈人的生命史中摘取重要的價值、重要的關鍵時刻，肯定生命中所留下的痕跡和意義。
六、為死亡做準備
1.把握當下，參與舒適心喜的活動
2.面對未來，坦然接受死亡
第十節 臨終關懷社會心理照顧示意圖 p161評量「5—14」

第六章 靈性照顧
第一節 癌末病人的靈性需求與靈照顧
一、 安寧療護與靈性照顧 p179評量「6—1」
1.西西里．桑德絲女士創辦了全世界第一家對癌症末期病人特殊服務方案的「聖克里斯多福安寧院」
2.民國79年關偕醫院淡水院區建立了全台灣第1家的安寧病房。
3.所謂「四全照顧」
(1)全人照顧:身、心、靈完整醫療照顧。
(2)全家照顧:不只關心病患，也關心照顧家屬。
(3)全程照顧:對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個悲傷期。
(4)全隊照顧:結合醫、護、宗教、芩工、養、心理及義工等人員，共同照顧臨終者及家屬。
(5)日本佛教界揭示「體會無常、尊重意願與生命」三項理念，表達臨終關懷的特色。
二、 靈性需求:
1.馬斯洛將人類需求由低到高歸納為三備層次理論:(1)X理論:生理及安全需求
(2)Y理論:愛及歸屬感、受尊重及自我實現的需求 (3)Z理論:靈性需求。是人類最高的需求。
2.癌末病人的靈性需求: p181評量「6—2」
對生命意義的質疑與回答、對痛苦及死亡意義的質疑與回答、對神的信仰、與神的關係再淨化、對信仰系統的質疑與回答、寬恕與和好」與神、自己、別人、大自然」、能說出謝謝你、再見及對不起、希望。
三、 靈性困擾
1.★日本安寧療護的先驅者「柏木哲夫」教授
2. 靈性困擾所產的的問題: p182評量「6—3」
(1)自我尊嚴感喪失 (2)自我放棄 (3)不捨(包括不甘願、不放心、放不下、做錯了)
(4)死亡恐懼 (5)心願未了 (6)錯誤的見解 (7)需要轉介
四、 靈性照顧的實務
(一)靈性照顧的目標: p183評量「6—4」
1.培養整全性 2.促進人際間的鍵結 3.增進個人對生命意義的探尋
(二) 靈性照顧的步驟: p183評量「6—4」
1.評估:評估病擊靈性狀態及需求 2.計畫:擬定符合病患靈性需求的措施
3.執行:提供病患靈性照顧措施 4.評值:過程中不斷評值靈性照顧成效，並加以修正。
(三)護理人員在靈性照顧應有的認知和技巧:
1.要認知靈性照顧中有很多無解的問題
2.與病患關係的建立過程中，需敏銳地覺察，並非每位病患都願意有專業人員入其內心世界。
3.在收集病史時，勿單刀直入的問及一些私人問題。
4.要使病患感受到照顧者的談話是出於人性化的關心。
5.應真正了解病患內心的恐懼、焦慮等情緒。
6.將病患及其家屬視為醫療環境中的一份子。
7.盡量避免讓病患產生孤離感。
8.應了解病患在靈性方面，需有要自我控制感。
9.讓病患有發洩憤怒情緒的機會。
(四)癌末病患自覺所需要的靈性照顧:
1.協助體驗生命的價值和意義 2.提供音樂治療 3.協助獲得他人的愛和關懷 4.協助做好死亡準備
5.協助自己面對死亡 6.協助宗教信仰的建立與執行 7.提供藝術治療 8.消除對信仰或神的憤怒與不滿。
(五)靈性照顧所用的記錄和評量表 p184評量「6—5」
10種記錄評量表
1. 入院病人資料表
2. 身心症狀評估表
3. 靈性的認知與照顧意願調查
4. ★靈性境界評估表:由高而低分為7等，合併為3階段: (1).喜的階段—接受死亡，靈性提昇。 (2)覺的階段—接受死亡，能夠體認及觀察靈性的存在。 (3)樂的階段—只求解除痛苦。
5. 身受心法記錄表
6. 宗教行為或器物使用狀況調查表
7. 死亡恐懼程度的評估
8. 靈性照顧計畫
9. 靈性療效觀察表
10. 善評評估表
第二節 靈性照顧與覺性照顧的比較
一、全人照顧的觀點 p187~193評量「6—6」
1. 全人照顧大都是指身、心、靈完整的醫療照顧。
2. 人的本質5種觀點歸納:
(1)「即」身心之說:只就身心作用與現象討人的本質，如身體觀點。即:是融和、不二、不離。
(2)「離」(超越)身心之「靈性真我說」:離開化不一的身心現象之外，討論別有恒常不變的絕對實體(靈魂、真我或大我)作為人的本質。如靈性觀點、真我觀點。
(3)「不即不離」身心之中道說:所謂靈性、自我不即是身體、心智、感情等現象，但不能離開身體、心智、感情等身心作用而討論「人的本質」。
二、「體外離脫」之瀕死經驗: p189評量「6—7」
首先瀕死者感覺自己離開身體浮遊於上看著自己與別人(一般稱為體外離脫)，但無法與別人溝通。然後通過隧道，見到光、河川、花園、山、與某人(可能是親友或某信仰對象)相會，聽到呼叫自己的聲音或音樂。
三、靈性照顧的理論架構:身、心、靈超個人心理學的立場是主張：
「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈性」存在。
四、覺性照顧的理論架構:身、受、心、法
「四念住」常用於淨化臨終者的心念，可以稱為「覺性照顧」。
「四念住」的修習要點:
1. 身心念:是先以培養對呼吸之出入、長短等有關身體性變化的覺性，以訓練覺察力之集中。
2. 受念住:是覺察身心的感受、苦樂變化之生起、變化、消失，練習區別主觀的「我的感覺」與客觀的「一種感覺」的不同，以處理不當的情緒。
3. 心念住:是覺察個種惡心境的生滅，同樣的練習區別我的感覺與一種感覺的不同，以處理不當心態。
4. 法念住:是於真理、法則、義務等方面，建立起覺察的習慣，破除錯誤見解，從生死煩惱中解脫。
五、 靈性照顧與覺性照顧之異同:身、心、靈vs身、受、心、法 p193~194評量「6—8」
(一)靈性照顧是建立於「離」身心之外，別有超越身體與思想之「靈性」存在的主張。
(二)覺性照顧依據「不即不離」身心的中道思想，不於身心之外別立「靈」，而以真理、法則、義務等「法」作為最高的覺察對象。
(三)靈性照顧與覺性照顧之異同:
覺性照顧之身、受、心、法(真理、義務)的模式，除了不需要任何宗教信仰的條件也可施作的特點之外，並且是依現實的身心經驗為觀察對象，比較不會為體驗「離」身心之靈性而追求「通靈經驗」為靈媒所惑，受制於人，有時會有遭遇騙財騙色之危險。

第七章 死亡準備與遺體護理
第一節 瀕死與臨死覺知
一、瀕死的定義:
當病患出現下列無法回復症狀時，病患的生命可能只能以日或時計:包括
「嚴重趇虛弱無力感、憔悴的外觀、越來越嗜睡或明顯躁動不安、由口攝食越來越困難、注意力越來越差、方向感漸失、皮膚顏色變化、肢體溫度改變等，或出現意識呈現嗜睡至昏迷狀態、不正常的呼吸型態、有咕嚕咕嚕類似痰音的嘈雜呼吸音(稱死前嘎音)，血壓和脈搏會越來越難測量、肢體越來越冰及發紺、對外界的刺激反應，越來越慢才及眼精顯得呆滯沒有焦點。」

二、瀕死症狀及處置原則
(一)臨床中病人在死亡前48小時內出現頻率較高的症狀:
1. 吵嘈或呼吸囉音 (56%)
2. 泌尿道功能喪失 (53%)
3. 疼痛 (51%)
4. 坐立難安與情緒激動 (42%)
5. 尿失禁 (32%)
6. 喘不過氣 (22%)
7. 尿滯留 (21%)
8. 噁心嘔吐及流汗 (14%)
9. 肌肉不自主運動 (12%)
10. 意識模糊 (9%)
(二)瀕死病患的身體症狀、生理變化及處置原則: p204~211評量「7—1」
「希氏面容」:p211或稱"死容"，其特徵為「削瘦尖銳的鼻子、眼眶凹陷、耳朵冰冷、額頭皮膚粗糙、臉部呈綠、黑、死灰或鉛灰色，眼睛可能半睜凝視著、眼神呆滯、光反射消失、眼鞏膜水腫、嘴巴無法閉攏」
三、臨死覺知
(一)臨床中常見的臨死覺知現象及行為表現 p213~214評量「7—2」
1.以「旅行」當比喻 2.看到特別的人、事或物 3.預知死亡的時間 4.迴光反照
5.回憶過去 6.用舉止來表示一切
(二)護理處置原則 p214~215評量「7—2」
1.集中注意力在瀕死者所說的每句話 2.瀕死者每句都有其特殊含意，需仔細聆聽
3.遇到不了解的狀況時，要用溫和的語氣發問 4.病人說的要全心接受及絕對重視
5.引導病人說明得更詳細些 6.用肢體語言來表示對他的關心
7.盡力完成其心願 8.最好有親友在旁

第二節 瀕死病人的心理靈性及社會的需求與照顧 p215~217評量「7—3」
一、 紓解病人的心理情緒負荷
二、 傾聽病人的心聲且協助完成心願
三、 協助病人心靈上的平安
四、 協助尋找其生命意義並尊重病人信仰
五、 安排親友來會面並予安置
第三節 臨終前後的死亡準備與遺體護理 p217~219評量「7—4」
一、家?/font>
第二節 瀕死病人的心理靈性及社會的需求與照顧 p215~217評量「7—3」
一、 紓解病人的心理情緒負荷
二、 傾聽病人的心聲且協助完成心願
三、 協助病人心靈上的平安
四、 協助尋找其生命意義並尊重病人信仰
五、 安排親友來會面並予安置
第三節 臨終前後的死亡準備與遺體護理 p217~219評量「7—4」
一、家屬如何陪伴病人的臨終過程
1.耐心陪伴與溫柔照顧
2.敏感度與耐心，還需幽默感
3.給予病人希望和正向積極的態度，發揮病人尚有的潛能
4.坦率的溝通，讓病人能將情緒發洩出來
二、處理病人的遺產問題
1.我國民法對遺產的分配有「特留分」的規定，對於配偶、直系血親卑親屬及兄弟姊妹，民法皆有保障，因此不能按立囑人隨心所欲分配。病人最好在意識清楚下遺產分配。
2.「遺產」在「生前轉移」或「等待繼承」最好經過計算。
三、臨終前後定屬的喪葬準備 p218~219評量「7—6」
病人臨終前後，家屬宜盡早備妥下列事物:
1. 相片
2. 生平記錄
3. 遺囑
4. 衣物準備
5. 梳理頭髪、儀容或修剪指甲與趾甲
6. 聯絡葬儀社(或殯葬業者)
7. 設置靈堂
8. 殮、殯用品
9. 入殮
10. 遺體冷藏
四、遺體護理與原則與注意事項 p219~221評量「7—5」
1.遺體護理應在病人死亡後儘可能迅速執行以免組織損壞或變形以虔敬及莊嚴的態度完成適切的遺體照護
2.遺體處理過程 p219~220
3.須由醫院政策、家屬期望、病人宗教信仰或遺言等方面來考慮，給予適切之遺體護理及尊重病人宗教信仰的往生儀式。
4.應維護遺體的隱私權，給予護理時，不可暴露遺體。
5.若死亡者有傳染病，應採用隔離技術予以遺體護理。
6.若病人意外死亡時，應立即通知值班護理長、院警，並保留現場，待法醫檢屍。
7.病人死亡時，若無家屬在場，應詳細記錄遺物，以便親友領取。
8.若病人遺囑願意捐贈器官，或供遺體解剖，應儘快安排，並於遺體卡片上註明。
9.若同病室有其他病友，應將遺體移往單獨病室，或圍上屏風，以免影響其他病人。
10.避免與其他病人或家屬談論病人的死亡過程
11.支持家屬面對親人的死亡，並給予慰藉。
12.完成各項記錄表格
13.協助家屬儘快取得死亡證明書，病人瀕死時若留有遺囑，應儘可能協助執行。如捐贈器官。
第八章 家屬的照顧需求
第一節 癌末患者家屬照顧之重要性
一、重要性:家屬在照顧病患的過程中，造成的自身體力、精神與情緒的負荷是不可忽視的。
二、家屬的壓力及需求
1.治療不確定性、角色改變與衝突、職責加重、憂慮、害怕獨自應付病人情況等個人壓力。
2.與病人互動關係不良，無法滿足病人身體需求、工作經濟和資訊的缺乏等。
3.需面臨親人死亡的威脅，家屬會有「失落感」與「預期性悲傷」負荷與壓力隨之增加，導致家庭關係僵化或功能失調。
第二節 癌末病人家屬的照顧負荷與壓力
(一)身體照顧負荷方面: p232~233評量「8—1」
1.家屬無法獲得休息，長期疲勞，導致家屬自己身體健康產生問題。
2.家中照顧者經常無法有完整的睡眠，常是疲憊不堪。
(二)心理情緒照顧負荷方面 p233評量「8—2」
1.在照顧病患生理需求及疼痛管理的部分，成為家屬極大的壓力。
2.在告知與不告之中矛盾中，生活充滿不確定感。
3.看病人痛苦，期待病人提早往生解脫痛苦，但內心又有罪惡感。
4.與病人想法與需要常產生衝突而感到痛苦。
(三)社會照顧負荷方面 p233~234評量「8—4」
1.家庭成員的角色和責任之改變
2.有關疾病和後事議題之處理
(四)靈性照顧負荷方面p234評量「8—3」
1.家屬的悲傷會受到宗教信仰或文化的約束
2.悲傷被剝奪
3.家屬因缺乏宗教信仰，或無法滿足宗教儀式的需求

第三節 癌末病人家屬的照顧需求與原則
一、癌末病人家屬常有下列照顧需求: p234~235評量「8—5」
1.希望能了解病人病情、照顧等相關問題的發展與變化
2.想知道健康醫療團隊中誰的主要照顧者
3.希望學習住院及出院回家後，如何照顧病人。
4.感受到病人被醫療小組持續盡心地照顧
5.家屬身心交瘁，需要實質的協助或被關懷與支持
6.知道有關社會資源或義工團體。
7.被教導如何面對處理病人臨終狀況，以及病人死亡後事的安排與處理。
二、癌末病人家屬的照顧原則 p235~241評量「8—3」
1.確實執行並記錄家庭評估之資料
2.滿足或解決家屬照顧病人之健康資訊
3.滿足家屬本身之身心需求與期待
4.表達醫療團隊對家屬之關懷與悲傷情緒的抒發
(1)憤怒的控制
(2)協助家庭成員認識彼的情緒與需要
(3)健康醫療團隊的支持
5.提供家屬必要之社會福利資源或義工團體
家屬可透過下列方式助自己維繫控制感:
(1)用家庭外的支持系統
(2)委派家庭責任和任務
(3)維持與疾病無關的角色活動
(4)面對親人死亡後未來的計畫
6.教導或提供家屬，病人的死亡準備或喪葬事宜之相關訊息
7.評估悲傷輔導的高危險群，適時予以悲傷輔導與轉介

需要悲傷輔導的家屬(高危險群):
(1)家中有多位14歲以下的小孩
(2)家中生產者較少或社會階層較低者
(3)對死者有意義之他人的預期工作性質
(4)依戀固著或愛慕不已者
(5)有高憤怒程度者
(6)自責、非難自己者
(7)現存的人際關係缺乏或不良者
(8)調適能力較差需協助者
(9)家中有突然亡故者或同時出現其他生活的危機者
三、癌末病人家屬的處理方法 p235~241評量「8—3」
協助家屬表達情緒，和家屬討論其可接受之醫療措施和因應策略，必要時成為家庭的代言者，並和其他專業成員或可利用的資源或機構聯絡，鼓勵家庭其他成員主動參與病人的照顧。

第十章 悲傷與喪親輔導的重要性
第二節 悲傷相關概念釋義
文內將「grief」譯成「悲傷」而非「哀傷」，「bereavement」譯成「喪慟」或「喪親」。
相關名詞: p249~250評量「9—3」
一、 失落:因個人某些重要或熟悉的部分被剝奪。
二、 喪親／喪慟:失去摯親所引發的一種失落狀態。
三、 悲傷:因失落而引發的強烈且急性的難過，雖然會隨時間減弱，但結果可能為完全或部分復原。
四、 悲傷哀慟歷程:調適失落的過程。
五、 哀悼:表達悲傷的行動、方法，經常反應文化的影響。
1. 是內心與逝者關係的轉換
2. 是社會、文化對遺族?/font>


第十章 輔助治療的意義與種類

一、正規(正統)醫療: p.285
通常指手術、藥物、或像癌症使用放射線療、化學藥物治療及開刀切除等有臨床實
證研究且被認可的治療方式。
二、輔助治療或另類治療: p.285
係指正規療法之外，未經嚴格的科學實驗方法去印證其療效及毒性或副作用之
治療方法。
三、輔助治療主要: p.285
是讓心靈與身體的互動，或透過一些可能的生理反射機轉，試著讓病患的症狀得到改善。
四、輔助治療是癌末期病患及家屬企圖用來自我掌控，嘗試增進身體健康及功能的一種方式，讓病患及照顧者放鬆。
五、輔助治療的目標: p285
1.帶給病人安適而非治癒疾病，所期望達到的效果為緩解壓力、疼痛和其他不適症狀。
2.重新賦予病人生命力。
3.改善循環和能量的平衡。
4.支持心理—神經—免疫系統間的反應。
5.釋放負向情緒(例如:焦慮和害怕)並加強正向能量。

六、輔助治療的種類 p.285~286
1.一般傳統醫學
2.民俗療法
3.非正規或非正統治療
4.草藥偏方
5.印度式草藥療法:印度人特有的精油配方和按摩技巧
6.草藥療法
7.自然療法
8.順勢療法:依患者局部或全身之症狀，給其極少或微量的物質(類似以毒攻毒)÷激發患者身體上的
自有防禦系統，讓患者產生自癒作用。
9.針灸
10.冥想療法
11.芳香療法
12.藝術治療
13.音樂治療
七、音樂包含5項元素: p286
1.音頻(音調)
2.強音
3.音色(音質)
4.音程(產生旋律與和聲)
5.音的長短(產生節奏與拍子)等5項元素。

八、其中「節奏」影響最鉅，「旋律」是聲音的水平組合，「和聲」是聲音的垂直組合。 P.286~287
九、音樂的功能: p.287
1.在生理上:可以調節自律神經，訓練自我控制，使生理機能趨向正常化。
2.在心理上:能引導人們表現出內心的感受，繼而驅除問題。
3.社會上:可以改善及提升人與人之間、人與團體之間的互動性，強化社會性的關係。

十、音樂的好處: p.287
1.直接由聽覺—腦幹系列來抒發人的感情，引發出潛在的能力，帶領出身體有的自然生命力。
2.音樂是一種非語言的交流，可協助身心機能的訓練，刺激強化精神功能，以提高學習及工作效率。
3.減少麻醉止痛藥的用量以及噪音的干擾。

十一、音樂治療之父:柏拉圖與亞里斯多德。 P.287
十二、音樂治療的定義: p287
指將音樂所具有的特殊機能，當成治療目標，藉由音樂治療師直接且系統地應用於
治療環境上，以恢復、保持及改善個案健康或不適症狀。
十三、音樂治療的方法: p287
從「聽音樂」擴展到「樂器表現」，個人或團體的音樂活動，整體的功能從早期的
「症狀減緩」提升為「身心結合的調養」，所釋出的「腦內啡」會使身心感到舒暢。
十四、音樂所扮演的角色: p288
增加人體的免疫功能、調節人體化學物質之平衡，以增加其自癒之功能。
十五、音樂治療的好處: p.288
1.減輕疼痛，緩和焦慮、害怕、緊張等症狀。
2.增加人體的免疫功能。
3.協助病人表達經驗、希望、夢想與想法。
4.協助病人重新面對及處理掛在心上的問題。
5.陪伴病人暫時從痛苦與死亡的恐懼中解脫。
6.激發病人潛在的想像與創造力。
7.引導病人對人生作一個回顧。
8.有效誘導家屬的情緒。
十六、音樂治療包括: p288
1.聽音樂
2.利用音樂作語言交流
3.應用即興創作與感情的表現
4.利用音樂勾繪出心理的畫像
5.家屬共同參與
6.唱歌等方式
十七、音樂治療適用於: p288
緊張、害怕、失眠、憂鬱、退縮、疼痛、混亂、持續性噁心或嘔吐、及語言障礙
或與醫護間溝通不良之末期患者。
十八、音樂治療的目標: p.288
係運用音樂的發音、內涵、性質、表現與方法，施行於癌症末期患者、家屬與有
關人員，藉以產生醫治效能、調劑身心、解解壓力、紓解情緒、增進涵養氣質與
身心健康之一種藝術治療，達到身、心、靈及社會的和諧狀態。
十九、音樂治療是藝術治療之一，目前以「古典音樂」為主。 P289
二十、音樂治療的對象: p.289
在早期運用不同的音樂來減輕不同疾病的症狀，如高血壓、骨潰瘍、失眠、憂鬱等，近年也常運用於老人、加護單位中賴呼吸器之患者、兒科、癌症相關疼痛、瀕死患者等。
二一、臨床上音樂治療有兩種形式: p.289
1. 個別運用
2. 團體應用
二二、藝術治療起因於1930年的「精神治療運動」，此運動受到佛洛依德和容格兩位心理學家影響。 P290

二三、藝術治療能以非語言的表達方式，透過轉移作用、創造力與美感經驗的轉化得到良好的調適。 P.290

二四、將美術應用到醫療照顧主要目的: p.291
為了協助病人處理生理情緒上的衝突、提升自我察覺，以及緩和不自覺的非語言苦惱。

二五、藝術治療之美術療育就是運用美的知覺，以正向察覺達到自我療養孕育心靈的成長。 P.291

二六、藝術治療簡單的說就是轉移作用、創造力、美學的發揮，提供非語言的表達和溝通機會。 P291~292

二七、美術療育的意義: p.292
在於喚起臨終病患與家屬美的記憶，從意義與潛意識的思索中傳出美的藏圖，
藉著色彩與畫面之感覺，表現表情與內心之反射，傳達內感的信息，以達心理
診斷、治療、復健的作用。
二八、美術療育常見的技巧: .292
轉移、反轉移、象徵、取代、聯想、昇華、投射、分裂等。

二九、芳香療法起源於古埃及等古文明，近代盛行於歐洲。起初多用在提神或宗教冥想方面。 P298

三十、20世紀初法國醫師蓋提斯首先運用「芳香療法」名詞。 P.298
三一、芳香療法特性: p.298
是採用野生或人工栽培植物的天然精質油或精油，藉由藥草本身的功效，利用天
然芳香氣味分子，透過嗅覺、皮膚黏膜等途徑進入到人體中，以達治療效果。
三二、精油: p.298
是一種具揮發性且高濃度的芳香物質，利用各種化學或物理方法，從植物的根、莖、葉、種
子或花朵中萃取出來的。
三三、單方精油:多數具有抗菌及安撫或緩和情緒緊張的作用。 P.298

三四、複方精油:如果將二種以上功能互補或搭配使用可增進精油的效果，依比率調和使用。 P.298

三五、精油都是有色有味揮發性的油性液體，必須與其他油性植物油來調配稀釋，否則可能因為濃度太高，對人體造成「反作用」。 P298

三六、將芳香精油結合按摩、口腔護理等措施，來輔助癌症末期質患達到症狀緩解、情緒放鬆及促進精神愉悅等目標。 P.298
三七、精油中具有治療效能的化學成分主要有下列9種: p.299
1. 醇類:有振奮神經系統、抗發炎及提升免疫力的效用。
2. 醛類:具鎮靜、抗發炎作用。
3. 芳香醛類:有抗發炎及提升免疫力的效用。
4. 香豆素和酯類:具鎮靜、安撫及抗凝結之效。
5. 醚類:可用來放鬆及抗痙攣。
6. 酮類:黏液溶解、脂肪溶解及促進結痂作用。
7. 氧化物:有祛痰、鎮咳及抗寄生蟲之效。
8. 酚類:平衡自主神經系統、抗痙攣、抗發炎及提升免疫力的效用。
9. 帖烯類:有類可體松作用，或有抗組織胺及抗過敏作用。
三八、芳香療法的作用原理: p.299
主要是經由「嗅覺」跟「皮膚黏膜」，通過「揮發性元素途徑」及「化學接受器傳導化學訊息路徑」來發揮作用。

三九、精油的選擇: 卓芷聿 建議臨床可使用「薰衣草」、「天竺」。 P.300
1. 是個人很主觀的感受，故尊重病患對精油味道的選擇是非常必要的。
2. 在選用時一定要成分100%的精油，產品要以正確的學名來標示，且必須有產地的認證字號。
3. 要使用「深色不透明的玻璃罐」保存，並有標示「保存期限」，還需存放於陰涼之處，如此才能確保使用的精油品質。

四十、芳香療法主要是以「外用」為主，包括有按摩、冷熱敷、沐浴、吸入法、漱口及傷口照顧。 P.301

四一、芳香療法的使用方式: p.301
1. 屬於身體器官組織的應以「皮膚」途徑為主，如:按摩、冷熱敷、沐浴、漱口等方法。
2. 屬於呼吸道、情緒、靈性訴求的應以「嗅覺」為主，如: 吸入法，另以「皮膚」為輔。
四二、使用精油的注意事項: p.301
1. 使用精油時，務必注意「保存期限」，合格的產品均會標示。
2. 要注意精油使用的濃度，使用時需要用「其他油性植物油」稀釋，稀釋後的濃度，「單方精油」不超過3%，「複方精油」不超過8%。
3. 仍有接受緩和性「放射線治療」的病患，在治療前2週及治療後6週，不要在治療部位「使用精油或按摩。
4. 要將芳香療法應用在醫療上，一定要請教專家。
四三、穴位: p.302
是臟腑經絡之氣，流行輸出而聚集於體表的部位，是內臟在體表的反應點。
四四、全身的穴位主要分佈於人體的十四經脈，有361穴。 P.302
四五、中醫的取穴是以「同身寸」為尺度，所謂「同身寸」是以每個人自己的手指為基準。 P.302
四六、按摩是傳統醫學中最方便的法門。 P.304
四七、按摩: p.304
是一種運用雙手傳遞關懷的觸摸，靠雙手主動或被動地作用於人體的穴位或局部，就能刺
激和調和有機體的抗病能力，還能感覺輕鬆舒適，進而達到預防疾病或促使病體康復的目的。
四八、指壓: p.305
是運用手指的力量按壓身體的某個部位或穴位，以達治病的療效，是中國傳統經絡理論結
合按摩手法的一種應用，也算是按摩的手法之一。
四九、按摩的效用: p.305
是透過經絡的傳感效應，達到疏通經絡、行氣活血、調理臟腑、平衡陰陽及扶正復
元等效用。包括:生理效用及心理效用。
1. 生理效用:
1) 按摩可調整大腦皮質的興奮與抑制過程來調節身體，使其回復平衡狀態。
2) 刺激皮膚的末梢感受器，引起神經衝動，經脊髓傳到腦部，產生鬆弛的感覺。
3) 可以擴張血管，增加組織中的血流量，降低血管外的阻力，減輕心臟負荷。
4) 調節血壓，間接擠壓淋巴管，使淋巴回流增快而減緩水腫程度。
5) 當血液、淋巴液回流加快時，能消除肌肉的腫脹及降低肌肉的緊張度，以加速出清運動後堆積之乳酸，減少疲倦感。
6) 由於皮膚毛細血管擴張，血循暢通，會使皮膚光滑且富有彈性。
7) 按摩刺激「腦內啡」的分泌，減緩疼痛的感覺，增加消化腺分泌，調整腸胃道功能，對便秘及腹瀉具調整功能。
2. 心理效用:
人與人溫暖的接觸，會讓病患感覺到被關懷，因而降低焦慮程度，達到安詳感。

五十、常用按摩的手法:包括按法、摩法、推法、拿法、揉法;、捏法、點法、擦法、理法及叩法。 P.305
五一、按摩的手法必須遵循下列原則: P.305~306
1. 持久:手法的作用時間，要達成或適合症狀的需要。
2. 柔和:手法要能達到治療所需的力量。
3. 有力:力道要夠，但又不是太粗暴的用力。
4. 均勻:手法運用的速度和作用力的大小要一定，要有節奏感。
五二、按摩注意事項: p306
1. 操作者一定要將指甲剪短，雙手保持乾淨。
2. 向病患說明清楚按摩的目的、部位及方法。
3. 讓病患保持全身鬆弛的姿勢。
4. 請病患先排空膀胱。
5. 按摩者要隨時觀察病患，注意按摩部位的反應，以整按摩的力道。
6. 如果有治療目的，一定要找到正確穴位。
7. 按摩指壓的方向是以病患的向心部位，順著經脈作韻律性的按壓。
8. 宜先由輕度開始，大多1天1次，局部操作時間，約5~15分鐘，主穴的按摩1次刺激3~5秒，同一位置上作3~5次的刺激，反覆操作，直到病患感覺舒適。

五三、處理常見症狀可用的穴位 p.306

常見症狀 可用穴位
1.腰痛、背痛 腎俞、委中、足三里、陽陵泉
2.失眠 神門、內關、足三里
3.呼吸困難 內關、陽陵迫、列缺
4.腸骨脹氣 足三里、三陰交
5.大小便困難、腫脹水腫 復溜、湧泉
6.咳嗽 尺澤、列缺
7.腹水 復溜、足三里
五四、針灸適應症包括:疼痛、呼吸困難、噁心、嘔吐、中風及其他等。 P.306
五五、常用的中醫療法為:內關穴、足三里穴針刺穴位、灸法，以及中藥內服 p.306

五六、經皮電神經刺激:(簡稱TENS) p.307
是一種電療法，乃是運用電之物理能量作用於人體上，使得人體發生生理上之
變化而達到治療之目的，是一種簡單、安全，又能廣泛運用的方法。
五七、TENS主要的治療作用: p.307
為鎮痛、促進組織循環，加速組織損傷的修復，是運用「閘門原理(神經
物理說)」及「內生性嗎啡理論(神經化學學說)」發展的控制疼痛方式:
1. 閘門原理:
利用微弱的電刺激將閘門關閉，使得腦部無法接收痛的訊息，就能避免疼痛的感覺。
2. 內生性嗎啡理論
當刺激穴位時，腦內會釋出具有鎮痛的化學物質—內源性嗎啡，可刺激「內源性鴉
片類胜肽」同時釋出3種不同的腦啡(腦啡肽、腦內啡、強啡肽)，使鎮痛效果達到最
好，發揮全身性的鎮痛作用。

五八、TENS高頻低密度(80~200Hz)的設定，可刺激粗的Aa和AB纖維，以激發其在脊髓中仰制痛的功能，
低頻高密度(2~6Hz)的設定，可刺激引發「腦內啡」的釋放，藉此達到鎮痛的作用。 P.307

五九、教導病患及家屬正確使用TENS: p.308
1.僅有少數的使用者會出現「接觸性皮膚炎」，此時可以更換電刺激部位，以減少此副作用的
發生。
2.機器使用前，先確認「強度調整鈕」是在「零的位置」，避免因突然的電刺激而導致不舒適。
3. TENS的刺激強度，可依病患自己的忍受度來調整。

六十、按摩較常使用在臨床癌症末期病患的情境為: p.308
1. 疼痛處理
2. 肢體水腫
3. 對癱瘓病患
4. 其他:如失眠、便秘、情緒焦慮等。
六一、想像療法: p.309
是一種心理治療的技術，催眠就是一種想像療法。
六二、應用想像療法最好: p309
1. 具備心理諮商與治療等相關專業訓練背景。
2. 並且親身體驗過「想像療法」的進行。
六三、想像又稱心像、意或表象。 P.309
六四、引導想像: p.309~310
主要是經由治療師，協助患者在放鬆情境下，激發他們的想像，主要目的包括引導生理
方面的改變、提升心理層面的洞察力和增加情感性的注意力。
六五、引導想像的功能: p.310
可以降低疼痛、紓解因化學治療引發的噁心和嘔吐、降低過敏反應、血壓和舒
緩腸胃不適的症狀。可以藉由轉移注意力和解離的機轉，讓病人遠離疼痛的情
境，使疼痛的感受舒緩。
六六、史多薩爾和艾斯格夫將想像狀態分為:想像結構與想像評價。 P.310

六七、羅斯門提出想像的3大主要特性: p.310
1. 生理上的改變
2. 提供心理洞察
3. 增進情緒覺察
六八、想像容易中斷的原因: p.311
1. 病人的注意力常集中在較淺的階段。
2. 因為強烈的情緒令當事人感到焦慮與害怕。
3. 知性的解釋太多。

六九、運用引導想像於家屬的悲傷治療，其步驟為: p.311
1. 先引導家屬進入鬆弛狀態。
2. 邀請其潛意識的參與，並發展1個隱喻，包含你意圖幫助家屬的訊息或結果，建議有一個「治癒自我」的投射。
3. 進一步認可接近家屬的內在資源，建議病人有自我欣賞和感謝。
4. 引導家屬回到醒覺狀態。

七十、生命回顧:在自然狀況下，人人皆有的一種漸進性回到過去意識中的心智過程，特別指無法獲得
解答之衝突的再現。 P.312

七一、懷舊療法:藉由回想過去對自己具特別意義和自己認為實際的事件的一種心智過程。 P312

七二、懷舊療法: p.312
1.提供人們解決衝突和免除自身罪惡感之機會。
2能增加成就感、提高個人興趣，以及維持自尊心。

七三、兩種懷舊療法 p.312~313
1. 非結構式懷舊療法:末期病人可隨意訴說自己的過去經歷或感覺，沒有特定之主題。
2. 團體結構式懷舊療法
七四、療法的次數多寡，因人而異，所需時間長短亦無特別要求，「末期病人本身身體衰弱程度」及
「懷舊之性質」是決定每次時間長短之主要因素。 P.313

七五、懷舊療法的效用: p.313
1. 提升自尊心
2. 減輕憂鬱症
3. 促進生活滿意度
4. 降低壓力／焦慮
5. 重新獲得自我價值觀

七六、懷舊療法可能引人進入回憶痛苦的經驗，帶領人必須注意懷舊療法可能造成無法回復的悲傷及罪惡感，可從「睡眠困難」和「無法專心」這些症狀，來推斷懷舊療法是否將人過去無法解決的衝突浮現於意識中。
p.313
七七、說故事療法對各年齡層皆有其療效，可促使: p.314
1. 壓力的緩解及情緒的放鬆
2. 發展或改變態度與價值
3. 學習解決問題與作決定的有效方法
4. 增加分享經驗
5. 降低隔離的感受
七八、說故事療法，最廣泛被使用的方法是「隱喻法」:用另一件事或情況來描述一件事或情況。 P.314
七九、故事的選擇是故事療法成功的關鍵，護理人員可使用故事來: p .315
1. 解釋醫療處置
2. 激發病人對診斷措施的成功願望
3. 獲取病人資料
4. 幫助解決衝突
八十、其他重要的輔助治療方法: p.315
1. 治療性接觸
2. 寵物療法
3. 幽默療法
4. 生物回饋療法:根據身體內部生理變化顯示的線索，(如藉血壓計數值的升降，可得知自己
在什麼狀態下會血壓下降)，經由制約學習原理，逐漸學習到，由自己的意
志控制原來不能控制的體內活動。

第十一章 兒童臨終照顧
一、在美國大約有50%的癌末成人都接受臨終照顧，臨終照顧是強調癌末病人的「舒適」與「生活品質」。
1997年，美國19歲以下的兒童大約有10萬位兒童及青少年死亡，其中36%是因為「意外死亡」。p.324
二、兒童臨終照顧的定義: p.325
當兒童的疾病對治療效果反應不良的時候，不再作積極的治療，亦即兒童所患的疾病，在
治療的方面無法有治癒的希望，而兒童可能在兒童時期死亡。
三、兒童整體性的臨終照顧: p.325
包括身體、情緒、社會及靈性的層面。照顧的時間是包括「死亡前」、
「死亡時」及「死亡後」之期間。

四、強調的重點:是提昇兒童臨終階段的生活品質，同時給予家庭成員的支持。包括: p.326
1.減輕病童身體的不適症狀，使病童能感到舒適。
2.提供家庭照顧人員喘息的機會，讓病童能夠安詳的死亡。
3.協助家庭之成員渡過兒童死亡及悲傷的過程。

五、聯邦醫療保險安寧療護福利法案，
臨終照顧的定義: p.326
「適合6個月或少於6個月壽命，同時需要尋求症狀之緩和治療者。」
六、兒童的臨終照顧與成人臨終照顧需求是不同的，原因: p.327
(一)就病童而言:
1.兒童在認知上，對生命與死亡、生病與健康、宗教等概念在9歲以前並不完全了解。
2.兒童「缺乏語言」表達其感覺及需求的能力。
3.兒童常常在高科技的醫療環境中死亡，而非在家死亡
(二)就家庭而言:
1.父母常不直接告知兒童的病痛及診斷。
2.嘗試各種可能的方法救治兒童。
3.對病童的兄弟姊妹如何解釋感到困擾。
4.經濟上的壓力。
5.擔心「在家照顧臨終的病童」沒有比「醫院照顧」的好。
6.家中病童的祖父母不知所措，有無助感。
7.父母照顧病童感到疲累，期望有人幫忙照顧。
(三)就照顧者而言:
1.想保護病童、兄弟姊妹及病童的父母。
2.無法救治病童感到內疚。
3.對兒童認知上的發展未能清楚。
4.對兒童之疼痛沒有正確的觀念。
(四)就機構而言:
1.缺乏兒童臨終照顧的機構以及居家照顧的醫療體系。
2.高成本的居家照顧醫療體系。
3.需要工作人員持續的關懷。
4.醫療照顧的團隊需有特別的能力。
5.尚無清楚的住院標準。
6.悲傷輔導的需求比較特別。

七、兒童的年齡:係指「出生~18歲」。兒童臨終照顧的年齡亦涵蓋「0~18歲」 p.328

八、英國皇家小兒科及兒童保健協會將兒童的狀況分為4大類: p.328
1.具生命威脅的情況是可以治療，但可能失敗，當其預後的不確定性很高或治療失敗，就需要臨終照顧。如癌症或不可逆性的器官衰竭。
2.兒童的健康狀況是需要時間的密集治療以延長其生命，期待兒童可以參加正常的活動，但是早逝是可以預期的，如囊性纖維變性、肌肉萎縮、及後天性的免疫不全症候群。
3.兒童的疾病是進行性的，可以延長數年的生命，如:黏多醣貯積症。
4.兒童的健康狀況是很嚴重的「非進行性的神經方面的障礙，如:嚴重的腦性麻痺，導致身體虛弱以及易發生各種的合併症。

九、兒童臨終照顧的需求量，其推估方法: p.328
1.具生命威脅疾病之「流行率」:自0~19歲人口中，每1萬人中有10位罹患具生命威脅的疾病。
2.具生命威脅疾病之「死亡率」:自0~19歲人口中，每1萬人中有1位因生命威脅疾病而死亡。
3.依上述推估:若一地區人口有25萬人，其中兒童人口約5萬人，則每年有50位兒童「罹患具生命威脅的疾病」其中50%(約25人)需要安療護(臨終照顧)。有5位兒童因「生命威
脅疾病而死亡」。

十、接受「積極的治療為主」轉為「臨終照顧為主」的階段需要有一段的過渡期，這段過渡時期需要多久，則:
1.要視「兒童的疾病」、「病程的進展」「家屬的接受度及準備度」而有不同。 P.329
2.在中國的傳統文化中，兒童的「性別」是很重要的考是因素。
3.「醫療人員能夠提供的服務程度」亦深深的影響著家屬的調適過程。
十一、兒童的臨終照顧模式: p.330
1. 住院照顧
2. 居家照顧
3. 社區的臨終照顧機構
十二、住院照顧: p.330
(一) 優點:病童及家屬有安全感
(二) 缺點:
1. 住院，顯機構化，制度上也比較僵化。
2. 設有臨終照顧病房的醫院可能離家很遠，家屬要花許多時間在交通的時間上。
3. 病童的兄弟姊妹來探視病童，也比較不方便，親朋好友來探病，亦不方便。
4. 如果住在居家附近的區域醫院或地區醫院」(未設有臨終照顧病房)又可能發生醫院的工作人員對兒童臨終照顧不熟悉，病童及家屬反而沒有安全感。
十三、對某些家庭有「複雜的社會及心理困境者」住院的照顧也是好的方法之一。 P.330
十四、居家照顧: p.330
(一)優點:
1.家庭生活可以儘量維持正常化。
2.家庭成員的關係可維持。
3.父母親可以節省許多的交通時間。
4.可在家照顧其他的小孩。
(二)缺點:
1.臨終照顧兒童的重擔落在父母身上以及醫護人身上，會讓父母覺得力不從心。
2.害怕，擔心病童症狀的處理以及獲得支持的程度。
十五、馬鼎森強調要實施居家臨終照顧的條件: p.332
1. 積極的治療不再進行。
2. 兒童願意在家接受照顧。願意接受居家照顧的2大因素:(1)病童願意(2)家人留守在一起。
3. 父母期盼在家照顧兒童。
4. 父母有信心在家提供照顧。
5. 醫護人員願意24小時提供諮詢工作。影響父母決家讓兒童居家照顧的主要因素

十六、居家臨終照顧時，最主要的是:「父母與醫療人員角色之互換」，在家中，父母是「主要照顧者」。醫師扮演「諮詢者」之角色。護理人員是「照顧的促進者」。 P.332
十七、「護理人員提供24小時的服務」是影響父母決定讓兒童居家照顧的主要因素。 P.332
十八、「文化因素」也可能是決定在醫院照顧或居家照顧的因素。 P.332

十九、對於願意居家照顧臨終之病童的父母，提出下列建議: p.333~334
1. 允許父母選擇住院或居家作為安寧療護(臨終照顧)場所，並且父母改變意願時，可以被接受。
2. 居家照顧的服務，宜每日24小時，每週7日。
3. 提供正確而適量的有關「症狀緩解之藥物資訊」
4. 定期居家訪視。
5. 夜間照顧若有人可以替代，父母可以有充足的睡眠。
6. 提供喘息照顧之機會。
7. 若需住院，手續宜簡化，勿太繁瑣。
8. 提供家庭醫師及社區護士適量的資訊。
二十、華沙兒童臨終照顧居家照顧方案: p.334
1. 大部分的照顧者，比較喜歡「居家型」。
2. 可以讓家人團聚在一起，「病童也喜歡居家照顧」是最主要的選擇因素。
3. 居家照顧有時會有無助感或害怕感，有些症狀父母親均覺得無法處理，是共同的問題。
4. 大部分的父母無法坦白的告訴病童「他可能死亡」。不過大部分的兒童，在家安詳死亡，無疼痛，因此居家照顧的方案，有高滿意感。
二一、世界第一所為了照顧「臨終兒童」而設置的社區臨終機構:「牛津的海倫屋」。 P.334~335
二二、住院型的照顧比居家型的照顧要多20%~200%經費，居家型的照顧比較經濟。 P.335
二三、應包括在居家照顧的方案內的各項: p.335
1. 提供24小時日夜均「可近性高」的服務人員。包括小兒科及家庭護理的專家。
2. 提供24小時日夜均「可近性高」的臨終照顧人員。
3. 需要一位主要的人員來協調上述各專家以及社區、醫院的資源。
4. 喘息照顧的設備。
5. 若需要到醫院，手續簡便，包括看病或住院均需很方便。
二四、臨終照顧「需要醫療團隊的合作與協調」才能成功，因此發展「跨專業領域的工作準則」是很重要的，包括2個重要階段: p.335~336
1.當積極的治療被認為是沒有效的反應，而且可能在醫院死亡。
此時需要決定「積極的治療」轉為「臨終照顧」。
3. 當開始接受「臨終照顧」到「兒重死亡」，以及兒童死亡後「家人的悲傷輔導」。

二五、社會心理腫瘤學的工作小組發展的強調臨終病童死亡的權利: p336
1. 沒有必要的疼痛、害怕與焦慮，需要接受適當的醫療、社會心理及靈性的支持。
2. 生病的兒童不能因為疼痛的不同或因為醫療專業人員、醫學中心或是家屬的因素而被放棄。
3. 在兒童疾病末期時，臨終顧必須配合兒童的需求、兒童及家屬的期望而個別設計，以達到在兒童疾病末期之日子裡能夠得到最好的生活品質。

二六、依據關塞拉等所列出的工作準則，供國內未來訂定發展跟專業領域的工作準則的參考，如下: p.336~337
1.第一階段:由「積極的治療」轉為「臨終照顧」的過渡時期
1.建立中心重要議題所秉持的理念。如疼痛處理、溝通及支持。
2.病童之父母須與醫療團隊人員參與決策過程。由治療開始至整個病程。
3.父母所期望的事項對病童來說並非絕對的好。
4.若是積極的治療是不可能治癒的時候，也應避免而繼續。
2.第二階段:在「臨終照顧」期間側「病童去世」之後
1.任何決策宜由照顧團隊決定。
2.若兒童願意接受「居家照顧」應予以同意。
3.父母及醫療團隊人員在兒童進入疾病末期的時候，必需隨時提供服務，而且應
常「反思兒童所表達的需要是什麼?」。
4.醫師需提供「主動的追蹤訪視」及「以電話關切狀況」。
5.在兒童去世之後，必需提供父母、兄弟姊妹及其他家屬的悲傷輔導。
6.醫療團隊人員需鼓勵家屬成立自助會，相互分享悲傷經驗。
7.兒童去世後，醫療團隊必需評值整個治療過程，「反思治療的過程及其決策過
程」這樣有助於醫療團隊成員表達其悲傷感受，以及由經驗當中學習自我成長。
8.醫療團隊需能夠在必要時機調整其目標，重新設定目標及工作準則。
二七、為了讓兒童臨終照顧的「居家照顧」具有時效性: p.337
1.「積極治療以獲痊癒」的想法必須中斷，同時病童及其父母均願意採用「居家照顧」。
2.父母必需有自信具有能力在家照顧終的兒童，這些信心與能力是可由「訓練」和「支持」
當中獲得的。
3.重要的是家庭需能24小時得醫療人員的協助與支持。
4.「居家照顧」是否成功，重要的關鍵在於所參與的醫護人員的認知與技能。
二八、護理人員的角色與功能: p.337
1. 評估及處理兒童的疼痛及其他症狀。
2. 了解各年齡兒童的認知發展特點，善用溝通技巧，協助兒童安詳的渡過有限的生命期限，提昇兒童生命末期的生活品質。
3. 以家庭為中心的照顧。
4. 醫療團隊的協調者。
二九、醫護人員若遇到病人需要緩解疼痛，而所使用的藥物無法達到目的時，有責任照會「疼痛專家」處理。 P.338
三十、症狀發生的狀況: p.338
1. 在生命的「最後1個月」所發生的症狀有:疼痛、出汗、心理焦慮、抽痙、咳嗽及吞嚥困難。
2. 「最後1週」常見的症狀:肌肉攣縮、分泌物增多、呼吸困難、抽搐、口腔症狀、疼痛及咳
嗽等。
3. 比較困難控制的症狀是「肌肉痙攣」及「分泌物增多」。
三一、最常見的問題顯示: p.338
1. 病童的「言語受到影響或無法言語」
2. 病童的「活動力減少或完全臥床」
3. 病童也有「餵食問題」，大部分是「鼻胃管」或「胃造廔」餵食。
4. 病童也常見「肌肉攣縮」。

三二、不論是癌症或其他疾病的兒童，若接受居家照顧，均需包括下列各項: p.339
1. 定期的評估疼痛
2. 定時的給予適當的止痛劑
3. 同時併用減輕合併症的藥物
4. 不可忽略「非藥物的方法」的策略
5. 安全而舒適的環境
6. 情緒的安撫
三三、疼痛的評估要先考量一些相關因素: p.339
1. 個人屬性方面
2. 家屬的屬性
3. 病童的身體方面的因素
4. 心理方面的因素
5. 靈性、社會、文化方面的因素
三四、擬定護理計畫時，應依「兒童的發展年齡」將病童及其父母納入考量。 P.340
1. 年齡較小，無法以言語溝通，或有溝通上的障礙時，則須將父母納入考量。
2. 年齡較小，護理人員宜用「兒童疼痛評估量表」實際在床邊評估。
3. 年齡較大的兒童，如學齡兒童及青少年，則可請他們每日記錄疼痛的狀況、藥物使用的效果，讓他們維持其控制感。
三五、評估兒童的疼痛狀態，「兒童本身的主觀感覺」很重要，3歲以上的兒童就能提供寶貴的經驗。 P.340

三六、常被使用的「兒童疼痛評估量表」: p.340~341
1.10公分量表:阿布—薩阿德發展。評估工具可以測量兒童「疼痛的本質」及「強度」。
2.臉譜疼痛量表:比耶里等所設計。用每張臉譜來代表一個人的感覺。
3.奧奇爾疼痛量表:拜爾和阿拉汀所發展。以臉部照片為主的量表。
4.多種測量量表合併使用:將各量表加以調整後使用。

三七、常見的疼痛控制障礙有下列4項: p.343
1.若是擔心上癮的因素未被察明，會導致醫師在開嗎啡類的止痛劑的時間是只有在病程最後
的階段，亦即成為最後才採用的方法。如此，兒童的嚴重疼痛無法早日獲得緩解。
2.對嗎啡類藥物的不正確認識，會導致藥物的「使用劑量不適當」、「使用時間不適當」，或者
「給藥方法不適當」相對的，兒童要忍受不必要的疼痛。
3.醫護人員若不了解兒童對疼痛的感受以及病程的本質，則無法全面的就各種因素考量，以
致無法適當的評估兒童的疼痛，結果可能導致不適當的治療。
4. 醫護人員及父母缺乏對減輕疼痛的策略的了解，包括行為的、認知方面的又支持的技巧。

三八、有效的疼痛控制4項主要概念: p.343
1. 依進階式:給藥時是依兒童的疼痛程度，輕度、中度、重度疼痛—而給予適當的止痛藥。
2. 定時:給藥的時間，需依「兒童疼痛的程度」以及「給予的藥效長短」定時給予止痛藥，而不是用「需要時才給予」的方式。
3. 經口服用:指給藥的徑，給藥必須是以簡單有效的途徑。口服比較符合此原則。
4. 以兒童為主:係指所給予的藥物中，必須基於兒童的個別需要。

三九、專業人員、父母及兒童的認知偏差: p.345
1. 在專業人方面:
1).不認為當下兒童有疼痛的問題。
2).常低估兒童的疼痛。
3).認為兒童之疼痛只是短暫的，不會有長期的影響。
4).擔心兒童會有「藥物上癮」的現象。
2. 父母及兒童方面:
1).有些父母因為宗教的關係認為「疼痛」是人生的一部分，一種根深蒂固
的文化思想。
2).父母的思想，影響兒童對疼痛的看法，認為「要忍耐」而減少藥物的使用。
3).青少年的思想也常受父母及媒體的影響，認為止痛藥都是「不好的」。
四十、藥物動力學之研究: p.345
1. 兒童在癌症的進展期時，需要較強的止痛劑。
2. 由「腸胃道以外的方法給予嗎啡」必須是在「反覆嘔吐及腸胃道有障礙時」才考慮。
3. 「嗎啡之給予」必須是「定時」，才能止痛。
4. 「病人自行控制止痛」的方法是否適合兒童，有必要更積極的進行。

四一、研究發現年齡低於11歲的兒童，其體內血清之嗎啡濃度比11歲以上的兒童低，而有比較高的嗎啡釐清率。 P.345
四二、使用止痛藥以協助兒童減輕疼痛時，依據世界衛生組織所建議的指引，採「進階式」的給藥原則，必需先以「口服」的方法給予，若無法以口服的方式給予，才採用其他途徑。 P.346
四三、皮亞傑的認知理論: p.347
1. 感覺運動期(0~2)無法了解治療的目的。
2. 運思前期(2~7)直接推理、符號功能、無法了解治療的目的。
3. 具體運思期(7~11):邏輯運思於解決具體的問題，部分兒童了解治療的目的。
4. 形式運思期(11歲以上):有邏輯推理觀念，抽象觀念能力好，有因果概念，能了解治療的
目的。
四四、兒童對死亡的概念「大約在9歲左右」才比較接近成人的想法，包括「死亡是不可逆性的」。 P.347

四五、艾瑞克森的社會心理理論:將人生之社會心理發展分成8個階段: p.347
1. 0~1歲: 信任感／不信任感
2. 1~3歲: 自主感／羞恥感
3. 3~6歲: 創造感／罪惡感
4. 6~12歲: 勤勉感／自卑感
5. 12~18歲: 認同感／角免混淆
6. 成年: 親密感／疏離感
7. 中年: 生產／停滯
8. 老年: 統合／失望
四六、在台灣，「成人的臨終照顧」已納入健保給付，但「兒童的臨終照顧」則有待發展。 P.349

第十二章 末期照顧之相關倫理議題

一、安寧緩和醫療照顧之「倫理原則」及「倫理議題包括: p.362
1.自主性原則:
以尊重病人，滿足病人需求為主要精神，但在實際照顧中常面臨的是與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突的困境。
2.行善原則及不傷害原則:
常應用在「照顧策略」及「治療決定」時利弊的分析，例如:是否告知病情真相、藥物使用利弊權衡等。
3.公平性原則:
即「個人需求」與「社會資源分配」之均衡，例如:照顧場所的選擇及安排等。

二、台大醫院緩和醫療病房的研究，常見的倫理困境包括: p.362~364
1.照顧場所: 為發生最多的倫理困境事件，佔所有住院病人的3分之1。
2.病情告知
3.治療方向: 有4分之1的發生率。
4.營養和水分
5.藥物使用
6.輸血
7.偏方使用(或稱「另類治療」)
8.末期鎮靜

三、倫理困境「家屬不願讓病人知道病情真相」的原因: p.366 表12-2
1.家屬不知如何開口
2.家屬覺得病人年紀大了，不必告知病情
3.家屬覺得病人不知道真相會比較快樂
4.家屬擔心無法處理病人可能有的情緒反應
5.家屬擔心病人知道後，會傷心的提前結束生命
6.家屬本身也不能接受病人的病情
7.家屬覺得告知病人真相，等於是宣佈無效與死亡
四、常見的困擾問題: p.366~367
1.「家屬不知道如何告知真相」是最為困擾的因素。
2. 告知真相等於是宣判醫療失敗以及即將死亡。
五、病情告知倫理困境的解決策略: p.366 表12-2
(1).與家屬充分溝通，先讓家屬接受病人的病情
(2).找機會讓病人談病情，即可知病人的了解程度
(3).與家屬討論病人可能有的反應，加以因應
(4).了解家屬及病人對病情了解之程度，尋找告知適當的人及時機
(5).告知家屬，其實大部分的病人都已略知病情，溝通有好處
(6).提供醫療團隊之心理師或社工師的協助
(7).告知家屬，告知病情真相的好處
六、本土化的解決策略 p.367
1.先與家人溝通並輔導家人能接受病人的病情，是被認為較有效的策略。
2.告知家屬，病人得知末期真相後可能有的情緒反應，同時教導如何提供給病人支持。
3.直接以溫和的方式與病人討論他的病情，以了解病人知道的程度。

七、癌末人工營養水分的使用，不能輕易放棄進食功能，而一味給予「人工營養水分」，如此才合乎安寧療護維持病人正常功能及最後生活品質到最後一刻的目標。 P.369

八、醫療人員也會視需要給予「類固醇」或「腸胃蠕動促進劑」，以增加進食能力，如此可減少「鼻胃
管」及「靜脈營養注射」的使用機會，同時也藉此可增加病人與家屬間，因進食的互動，提昇最後生命的生活品質。 P.370
九、文化、宗教、倫理、法律之探討: p.372
1.癌末病人進食困難比率相當高，但只要給予專業團隊照顧及充分的溝通，不必要的「人工營養水分」使用比率可大幅降低，有助提高病人生活品質。
2.針對醫療人員的倫理訓練及病人家屬的教育宣導應持續進行。
3.死亡前「人工營養水分」倫理困境容易再產生，醫療團隊應針對病人及家屬的本士文化宗教觀，不斷給予適切的溝通及情緒支持，以達善終。

十、癌末症狀「難控制症狀」的特性: p.373
1.無法充份的解除
2.仍造成病人很大的痛苦
3.預計不可能在短時間解除
十一、癌未「難控制症狀」，常需使用有鎮靜作用的藥物，如巴比妥鹽或苯二氮平類來減輕末期病人病苦，一般稱之為「末期鎮靜」，目前漸改多用「緩和鎮靜治療」這個名詞。 P.373
十二、倫理困境「病人不願出院」的原因: p.378 表12-7
1. 病人害怕病情突然化，不知如何處理。
2. 住院照顧服務較好。
3. 家中無人照顧，人力不足。
4. 在醫院，病人比較有安全感。
5. 住院較舒適、方便。
6. 害怕無法再度入院。
7. 病人覺得留在醫院才能得到家屬的關心。
十三、倫理困境「病人不願出院」的解決策略: p.380~381
1. 給予再入院的保證。
2. 轉介安寧居家療護。
3. 指導家屬照顧病人之方式。
4. 協助尋找看護、安養中心或轉院。
5. 解釋病人住院的目的、治療目標。
6. 告知病人在家仍有舒適的機會。
7. 解釋許多痛苦病人等待住院。

第十三章 生命的奧秘: 人生最後的48小時

一、地球的形成與生命的起源: p.391
核糖核酸(RNA)能製造蛋白質，形成RNA與蛋白質相輔相成的系統，之後，去氧核糖核酸(DNA)
出現，確立了「以DNA的鹽基序列為生命設計圖，透過RNA的仲介，合成負責生命活動的蛋
白質」的系統。約在38億年前，這種系統產生「膜」將自己的系統包住，內外分化，便形成了
相對獨立於環境的體系，此就是「最初的細胞」，也是「最初的生命」。

二、繁殖: p.392
生命體生長到某階段，就能產牲與自身相似的個體，這叫繁殖。
三、遺傳: p.392
生命體繁殖的過程，親代和子代在形態結構和生理機能上都相似，這種現象叫遺傳。
四、變異: p.392
親代和子代之間有些差異的現象叫變異。
五、無性生殖: p.392
就是一個細胞直接分裂為兩個，所產生的子代與親代的遺傳物質完全相同，並沒有新個體。
六、有性生殖: p.392
距今9億年前，有性生殖形成雌雄兩種生殖細胞，叫「配子」，通過染色體的拆對與配對，
不僅提高了突變量，還可使種官不同親系所發生的突變在群體內不斷積累起來，其結果就
是加快了進化速度。

七、多細胞生物大多是藉「有性生殖」產生新個體(新基因組合)的後代，這些生物個體於「生殖期」結束後迎向死亡。 .392

八、生命持續的期間稱作「壽命」。 P.392

九、生命演化的7時期: .393
1.細菌和藍藻時代 (38億~18億年前)
2.藻類和無脊椎動物時代 (18億~5億年前)
3.裸蕨植物和魚類時代 (4.4億~3.5億年前)
4.蕨類植物和兩棲動物時代 (3.5億~2.25億年前)
5.裸子植物和爬行動物時代 (2.25億~7千萬年前)
6.被子植物和哺乳動物時代 (7千萬~3百萬年前)
7.人類時代 (3百年前)

十、生物圈: p.393
向上約離地表20公里的大氣層，向上深入地表10幾公里地底處。
十一、自養生物: p.393
生物圈內有的生命體含有葉綠素，以日光為能源，吸收空氣中的二氧化碳及士壤中的養
分，進行光合作用。大部份植物、藍藻和部分細菌。
十二、異養生物: p.393
有一些生物不含葉綠素、不能進行光合作用，必須依靠攝取自養生物或其他生物為食而
生存。真菌、動物(含人類)、及大部分細菌。

十三、生物圈內的物質循環，在每一個循環鄉，植物和動物交換生產能量和基礎建材所需的化學物質，但此種物質循環運動之能量都是單方向流動，不可逆轉。 .394

十四、生命可說是生物圈中生態系統中種種能量不可逆之物質循環過程的環節，每一代活著的生物都靠
著前代生物所釋出的化學物質維生。生命反覆利用它所使用的東西。 .394

十五、生命是以「新陳代謝」之物質和能量的轉換的形式呈現。包含兩個相反而又相互依存的過程: p.394
1. 同化作用:生命體從外界攝取物質，製造出其活動所需的複雜物質。
如:植物利用太陽光能，以二氧化碳和水製造出葡萄糖和氧的反應。
2. 異化作用:將複雜物質分解成生物體活動所能利用的形式，提供生命活動的需要，一部分廢
物排出體外。
如:植物、動物利用氧，將葡萄糖分解成水和二氧化碳，伴隨釋出生命活動所需能量的反應。

十六、「同化作用」的物質取自環境，「異化作用」的分解產物歸於環境，生物不能脫離環境而生存，一切作用於新陳代謝的各種外界條件，都對生命活動產生影響。 P.394

十七、為了維持體內系統在高度組織化的狀態，需要不斷的建構及拆解它的組成。生命是藉由汰舊換新來維持，每天我們體內約有7%的分子被汰換掉，這表示體內所有的分子大約在2週內會全部更新。 P.394
十八、「新陳代謝」是生命的特徵，當新陳代謝停止，生命就隨之停止。 P.394

十九、對於生死與不生不死的問題，佛教是以四種真理(四諦:苦諦、集諦、滅諦、道諦)—「知苦」、「斷集」、「證滅」、「修道」來作為理論與實踐的準則。 P.395



二十、佛教徒精英分子的死亡觀和佛教的四諦 p.397

佛教徒精英分子的死亡觀 佛教的四諦
1.生命會以不同的形態無始無終輪迴。 —苦諦、苦集諦
2.修行可跳出輪迴。 —苦滅道諦
3.生死是業力的顯現。 —苦集諦
4.生命是苦。 —苦諦
5.「對」死亡「的恐懼」是錯誤觀念的產物。 —苦集諦
6.死亡是自然的現象。 —苦諦

對真正佛教徒而言，臨終時是可以從輪迴解脫或往生善道、淨士的機會之一，也可說是一件喜事，但是就一般佛教徒而言，所謂「人死曰鬼」，「鬼者歸也」的傳統中國人的信仰、民俗似乎也是支配處理臨終、喪儀的主要力量。
p.397
二一、死亡過程是身心回歸自然的分解狀態。 P.398
二二、佛教的基本教義常以「五蘊」(又譯為「五陰」)、「十二處 (又譯十二入)」「十八界」、
「六界 (六大)」的角度，教導不同根機的眾生，正確地觀察與認識身心的相依關係，破除對「自我」是恆常不變的執著，體証「身心解脫。 P.398

二三、自己的身體是由6種元素組成，即地、水、火、風、空再加上心識。 P.401

二四、一般而言，當病人在生命剩下最後幾天時，將會出現如下徵候: p.402
1. 極不衰弱
2. 需要臥床
3. 嗜睡
4. 漸失時間感與注意力
5. 漸失食慾
6. 吞嚥困難

二五、醫學研究，病人之最後48小時所顯示症狀，其數據比率，依下順序排列: p.403
1. 呼吸帶濕氣且有雜音 (56%)
2. 排尿功能失常(53%);其中，尿失禁32%、尿滯留21%
3. 疼痛(51%)
4. 身心不安(42%)
5. 呼吸困難(22%)
6. 嘔吐(14%)
7. 流汗(14%)
8. 抽搐痙攣(12%)
9. 昏迷(9%)
10.
二六、對一般人來說，死亡是人生最大的喪失，也是一種最痛苦的過程。也可以看成人生最大的布施，一種最深奧的學習。 P.406

第十四章 國人喪葬習俗與文化

一、 文化有兩種意義: p.416
1.「中國傳統」:指文治教化。
2.「西方引進」:屬於人類學的核心概念。
二、文化可分為三類存在形態: p.417
1.觀念形態: 慎終追遠
2.操作形態: 行禮如儀
3.實物形態: 陵寢墳墓

三、「殯葬」指涉兩件事: p.417
1.軟體的「殯儀」
2.硬體的「墓葬」

四、殯葬流程可分為四階段: p.417
1.告別人間(喪)
2.遺體處理(殮)
3.行禮如儀(殯)
4.入士不安(葬)

四、「引鬼歸陰」成為喪葬習俗的核心。 P.417
五、祭祖安位:將亡者轉換成祖先，接受後人的祭拜。 P.418
六、返主:在家中設立神主牌位，將亡靈的一部分奉迎回家。 P.418
七、「送葬」是辦喪事，「返主」是辦喜事。 P.418

八、華人的四種生命禮儀: p.418
1.冠:生命教育的初成—莊重的成年禮儀。
2.昏:生命繁衍的因緣—神聖的婚嫁禮儀。
3.喪:生命莊嚴的安息—慎終的喪葬禮儀。
4.祭:生命薪傳的圓滿—追遠的祭祀禮儀。
九、殯葬的禮儀乃是「喪禮」和「祭禮」。 P.418

十、祭禮原本是宗教性的禮儀，但華人主張祭拜「天、人、地」等「三才」，因此祭天與地雖歸於宗教禮儀，但拜祖先可視為殯葬禮儀的延伸。 P.418

十一、目前華人社會流行的不外「婚禮」和「喪禮」即所謂「紅禮」和「白禮」。
「婚禮」是年輕人辦喜事，「喪禮」則主要為父母長輩料理後事。 P.419

十二、殯葬活動主要即指殯葬文化的「操作形態」，它在華人社會中最明顯可見的特徵便是「行禮如儀」。 .p.419

十三、中國古代禮儀共分為「吉、凶、賓、軍、嘉」五大類，統稱「五禮」。喪禮屬於「凶禮」之一。 P.419

十四、殯葬活動反映出民族文化的禮與俗兩部分，「禮」是民族性的「大同」「俗」是地區性的「小異」。 P.419
十五、喪葬禮俗改進建議: p.419~420
1. 應待臨終病人斷氣再移舖，以減輕其痛苦。
2. 堪輿研究配合公墓制度，以打破風水迷信。
3. 革除用擴音器誦經陋習，以維繫公共安寧。
4. 縮短入殮後的停柩時間，以維護公共衛生。
5. 革除焚化紙紮人偶陋習，以保障公共安全。
6. 奠禮應保持莊嚴肅穆，以示對亡者的尊敬。
7. 送殯花車數量應限制，以免造成交通紊亂。
8. 出殯陣頭應革除，以維繫孝道親情之真諦。
9. 對治喪事宜應多方了解，以杜絕各種浪費。
10. 避免濫發訃聞，以革新政風改進社會習尚。
11. 倡導火化塔葬避免浪費，以有助環境衛生。

十六、遺體處理是將遺體由活人的社會移開，其目的: p.420
1. 顧及大眾畏懼心態。
2. 維護社區公共衛生。

十七、遺體處理的過程秉持「死者為大，視死如生」的原則，不能草率行事。 P.420

十八、殯葬活動中作出最妥善的遺體處理是: p.420
1. 一方面相信亡者雖死猶生，令人懷念。
2. 一方面也希望「引鬼歸陰」，永不返來。
3.
十九、人們慎重其事地視死如生，將遺體充分料理，正是在操作一套生命禮儀，目的為協助亡者完成身分轉換，亦即從活人變成死人、從陽世走向陰間。 P.421
二十、民國91年頒布的「殯葬管理條例」有兩個專章，共計32項條文，分別對「殯葬設施之設置管理」和「殯葬設施之經營管理」加以規範。 P.421
二一、殯葬設施指的是: p421
1. 公墓
2. 殯儀館
3. 火化場
4. 骨灰(骸)存放設施
二二、「殯葬管理條例」最具殯葬文化理想考量之處，即是標幟出: p.421
1. 以人文為中心，
2. 環境保護及生態保育為上層，
3. 知識經濟發展及社會公義為支撐之架構理念，
4. 以期規範殯葬設施、殯葬服務及殯葬行為。

二三、骨灰(骸)之存放，為利未來推動其他更具環保意義，貼近家屬感情或特殊之存放方式，將其存
放設施統稱為骨灰(骸)存放設施。 P.421

二四、彰顯精緻殯葬文化的作法，即是規定殯儀館應設有「悲傷輔導室」，用以「強化殯儀館之悲傷
輔導功能及凸顯殯儀之人文關懷意義。 p.422
二五、墓葬習俗的目的是保存遺體，理由則是因為人們相信亡者靈魂不滅。 P.422

二六、古人對靈魂抱持「歸宿」和「遠行」兩種不同看法，從而體現出兩種殯葬方式: p.422
1.「保存遺體」:相信靈魂會回返的人，視遺體為靈魂的歸宿，乃將之期保存。
包括士葬、塔葬、懸棺葬及製成木乃伊等。
2.「消滅遺體」:相信靈魂已擺脫肉體羈絆而遠行的人，則視遺體為多餘之物，乃消滅了事，如:火葬、水葬、天葬，甚至分而食之的腹葬等。
二七、殯葬管理條例規定: p.422
1.埋葬屍體之墓基使用年限屆滿時，應通知遺族撿骨存放於骨灰(骸)存放設施或火化處理之。
2.埋藏骨灰之墓基及骨灰(骸)存放設施使用年限屆滿時，應由遺族依規定之骨灰拋灑、植存
或其他方式處理。
二八、中華人民共和國殯葬條列: p.423
第2條:殯葬管理的方針是: 積極地、有步驟地實行火葬，改革士葬，節約殯葬用地，革除喪葬陋俗，提倡文明節儉辦喪事。
第4條:人口稠密、耕地較少、交通方便的地區，應當實行火葬。
第5條:在實行火葬的地區，國家提倡以骨灰寄存的方式以及其他不占或者少占士地的方式處理。

二九、海峽兩岸的華人都提倡推廣火葬，其主要動機是基於硬體考是，亦即士地的取得與利用。 P.423
三十、殯葬設施發展趨勢，在台灣則體現為「環保自然葬」。 P.423
三一、從殯葬文化的角度看，兩者不盡相同: p.424
1. 大陸:推行的墓地建設園林化、藝術化，走的是「關注人文」的方向。
2. 台灣:學者建議「環保自然葬」走向「節葬」與「潔葬」的「生態保育」方向。

三二、「殯葬文化」具有人文關懷的「普同性」與民族風俗的「差異性」。 P.424

三三、殯葬業包括: p.425
1. 公營: 不以營利為目的，純為社會大眾服務屬公共事務管理。如:殯儀館、火化場、公墓。
2. 民營: 屬於企業管理，如:納骨塔
三四、「殯葬產業創造價值的活動」大致包含以下五項: p.425
1. 緣: 與客戶接觸。
2. 殮: 遺體接送與處理。
3. 殯: 奠拜與告別儀式。
4. 葬: 遺體火化或士葬。
5. 續: 悲傷輔導與售後服務。
三五、民國59年公布一冊「國民禮儀規範」，對喪禮有所指示。 P.425
三六、民國25年公布行政命令「公墓暫行條例」。 P425
三七、民國72年頒布「墳墓設置管理條例」。 P.425
三八、「鄰避運動」為一種抗爭行動，舉凡飛機場、加油站、發電廠、垃圾處理場、焚化爐、殯儀館、火化場等，皆在抗爭排斥之列。 P.426
三九、殯葬業理想上最佳的類比便是「醫療業」。 P.426
四十、殯葬管理條例71條:醫院附設殮、殯、奠、祭設施，其管理辦法，由中央衛生主管機關定之。 P.426
四一、殯葬管理條例第2條3款:殯儀館:指醫院以外屍體處理及舉行殮、殯、奠、祭儀式之設施。 P.426
四二、民國92年3月正式發布「醫院附設殮殯奠祭設施管理辦法」。 P.427
四三、為避免壓縮到殯葬業者的生存空間，衛生署發布「醫院附設殮殯奠祭設施管理辦法」中載有:「醫院附設殮、殯、奠、祭設施….，係指區域級以上醫院之太平間，具有辦理奠祭之禮堂或化妝殯殮室之設施功能者」，且「不得設置於院區外」。 P.427

四四、「生前契約」在殯葬管理條例中稱作「生前殯葬服務契約」，其定義: p.427
指當事人約定於一方或其約定之人死亡後，由他方提供殯葬服務之契約。
四五、殯葬一元化: p.427
讓殯儀和墓葬在同一地點完成，以免喪家奔波勞頓。
四十六、目前「殯葬一元化」做得較為理想的是宜蘭縣政府所屬的「員山福園」，大致已形成公墓公園化的風貌。 P.427
四七、殯葬管理條例37條:殯葬服務業分為:「殯葬設施經業」及「殯葬禮儀服務業」。 P.428

四八、「證照制度」是使得一門「行業」轉型為「專業」的重要步驟，分為: p.428
1. 通過考試獲得專業證書
2. 登記註冊領取執業執照

四九、殯葬業走向「專業化」的最佳模範乃是「設理專業」，兩種專業的最適當界面則為「臨終關懷」。 P.428

五十、現代護理由南丁格爾創立。 P.428

五一、在實施殯葬管理、推動殯葬改革的呼聲中，要做的是將殯葬業從「行業」提昇為「專業」將從業人員的心態自「職業」專變為「志業」。 P.429

五二、「預售塔位」滯銷後，取而代之的商品即是「生前契約」，類似人壽保險，為消費者帶來「無後顧之憂」的附加價值。 P.429
五三、從殯葬管理的觀點看，「生前契約」所蘊涵曘有價值的部分，正是「具有人本精神的臨終關懷殯葬服務」。
五四、「生前契約」使得當事人的意願受到尊重，不啻為一種合乎人性的「臨終關懷」。 P.429~430
五五、在台灣稱為「生死學」的死亡學，其所涵蓋的四項專業服務: p.430
1. 死亡教育
2. 臨終關懷
3. 悲傷輔導
4. 殯葬管理

五六、「消費者意識覺醒」的核心價值是「當事人的【主體性】之彰顯。 P.430
五七、生前契約與保險二者的差別: p.430
1. 生前契約:較保險契約的推廣阻力較大、困難較多，是屬於身後料理。
2. 保險契約:可以在生前兌現、終身受用。
五八、策略管理: p.431
具體操作的步驟是運用「SWOT」策略規劃分析」。
五九、SWOT : p.431
指的是用作組織內部分析的「優勢」「劣勢」考量，以及用作組織外部分析的「機會」「威脅」考量。
六十、「策略規劃」 p.431
一方面要在本身創造競爭優勢，消弭經營劣勢，一方面也要對環境掌握發展機會，規避事業威脅。
六一、護理專業的6項條件: p.432
1. 一定期限的嚴格教育
2. 教育內容的理論基礎
3. 團體內部的同行認定
4. 從事專業的權威地位
5. 利他主義的服務動機
6. 同儕之間的強烈認同

六二、「理想的殯葬教育」是科學與人文並重、專業與通才兼顧的養成教育。 P.433
六三、「殯葬專業化」的教育訓練必須「先科學，後人文」。 P.433

六四、當前生死教育多半在學校實施，對象主要是大專以上的成年學生。教師最常規定的作業，是要求學生繳交
兩份遺囑，一份交代「前事」，一份料理「後事」。 P.433
1. 前事:即指預立指示，以交代病危時的醫護措施，如果不希望痛不欲生，就採用臨終關懷的人道護理。
2. 後事:屬一般遺囑，寫下財產分配、殯葬處置，並且告別親友，為人生劃下一道完美的圓。

六五、管理教育，眼前真正急切需要的是「通過正規科系施行的殯葬專業教育」。 P.434
六六、「理想的殯葬科系」最好是具有豐富人文內涵的管理科系。 P.434
六七、「科學化的管理教育」較「人文化的禮儀教育」更能讓學習者開創競爭優勢。 P.434
六八、管理學術提供人們一套完整處理組織性的方法即: p.434
管理五大功能:
規劃、組織、任用、領導、控制，
落實於企業五大功能:
生產、行銷、人事、研發、財務之中。
六九、現代華人殯葬服務的三大基本原則: p.435
1. 人道主義原則
2. 孝道原則
3. 喪戶至上原則
七十、全球首創殯葬學校:1882年在美國成立。 P.435

七一、目前殯葬改革已有「殯葬管理條例」的法源依據，而「宗教團體法」的制定仍停留在公聽會階段，遲遲無
法落實，因此主張殯葬教育的切入點不要以爭議性較高的「宗教」活動著手，改由信而有徵的「科學」事
實導入，或者較易建立其學術正當性。 P.435
七二、殯葬倫理教育要圍繞著死亡教育、悲傷輔導、殯葬管理四大專業加以發揮始得為功。 P.436
七三、台灣「宗教亂象」是殯葬改革第一步要革除的目標。 P.437
七四、台灣宗教現象具有三種內涵: p.437
宗教信仰、民俗信仰(或稱「民間信仰)、以及人生信仰。
七五、生死教育的內涵是是「生死學」做為全民「心理建設」的「生死教育課」最好採取「實務導向」，較能貼
近每一個人的生活。 P.438
七六、「三合一的生死教育內容」三項基本前提，做為從事「心理建設」的根本理念: p.438
1. 臨終關懷:是協助當事人平安走完人生旅程。
2. 悲傷輔導:是協助當事人順利克服強烈失落。
3. 殯葬管理:是協助當事人妥善安排身後事務。
七七、以三前提首要針對臨終者，並擴散發揮至家屬親友身上。 P.438

七八、將臨終關懷、悲傷輔導、殯葬管理議題「三合一的生死教育內容」是一套終身學習的全民教育。這套教化活動在西方國家稱為「死亡教育」，傳到台灣後學者喜稱「生死教育」，政府卻採用更為正向的「生命教育」一辭。 P.438

七九、殯葬政策大要: p.440
1. 殯葬政策法制化
2. 宣導火化塔葬
3. 端正宗教禮儀
4. 以公權力取得公墓土地
5. 將殯葬服務導向精緻化
6. 由「量的增加」轉變為「質的提昇」
7. 由「管理」轉變為「輔導與服務」導向
8. 運用民間資源，減輕政府負擔
9. 「硬體管理」與「軟體管理」並重
10. 轉化「鄰避運動」為「迎毗效果」
11. 保留因地制宜的彈性
12. 管理技術應有成本分析

八十、「殯葬設施公辦民營」成功的經驗，只有「南投縣殯儀館」和「新竹市立火葬場」。 P.441

八一、「殯葬設施公辦民」較為可行的可能營運模式有四種: p.441
1. 委託承租制↘
舊有殯葬設施單項設施經營
2. 業務外包制↗
3. 合營股份制
新建殯葬設施一元化經營
4. 定期回收制(BOT制定)↗

八二、定型化契約: 乃是業者與消費者之間採用內容固定一致的契約進行買賣。屬常見的「房屋租賃契約」。P.442
1. 納骨塔使用契約
2. 殯葬服務契約:根據生前與死後簽約的不同而分為「生前契約」與「一般契約」兩類。

八三、殯葬管理條例18條說明: p.442
為確保服務品質及防止預售之消費糾紛，爰明定殯葬設施未經檢查符合規定，不得啟用、販售墓基或骨灰(骸)存放單位。

八四、「納骨塔」是一座硬體設施，屬於不動產，但又不能用一般不動產買賣的習慣作法去處理它。 P.442

八五、無論一般契約或生前契約，其目的皆為替亡者料理後事的約定，採用「定型化契約」方式簽定，較不易引發糾紛。 P.443

八六、禮儀服務的8個基本項目: p443
1. 遺體接運
2. 靈堂設立
3. 宗教儀式
4. 治喪協調
5. 禮堂布置
6. 入殮及喪禮執行
7. 火化、封罐或送葬
8. 安奉、入塔或入土

八七、以「殯葬管理條例」為基礎改革必須經過三大步驟: p.445
1. 開創殯葬教育
2. 推動殯葬管理 3.改造殯葬文化

第十五章 安寧緩和醫療條例實施之現況與困境

一、 良好的醫療照顧過程應包括: p455
1. 任何病人皆有機會去思考及相當程度決定他們的末期生活方式。
2. 「醫療委任代理人」能夠早些準備以扮演好黃角色。
3. 家人間能有機會一起討論病人末期生命相關事項，以早日安頓後事。
4. 邁入末期生命的病人承受的是包括身心靈的「整體性痛苦」，極需給予整體性照顧，目前醫界認為「預先安排照顧計畫」為整體性照顧理念的核心，而「預立指示」則為「預先安排照顧計畫」的具體實踐。

二、 預立指示可包括3種型態: p.455
1. 預立「生預囑」:內容包括:心肺復甦術、人工營養水分、抗生素、輸血等，各種侵襲性的措施及診斷，另外期待住院或在家照顧也是可以選擇的。
2. 口頭預立指示
3. 預立「醫療委任代理人制度」
三、 預立指示的好處: p.455
1. 病人方面:
可以讓病人表達他的自主性，也可減低病人的擔憂，同時也減少家人的焦慮及罪惡感。
2. 在醫療人員方面:
可以藉此多了解病人的期待，減少不必要的治療及診斷措施、減低不必要的醫療浪費、
減少醫療法律上的問題。
四、 醫療界傳統所遵循的原則: p456
「不傷害原則」、「行善原則」、「自主性原則」。
五、1976年美國最早通過「自然死法案」，該法案強調 p.456
「末期病人在接受最好的末期照顧後，可自主性選擇拒絕接受對自己醫療無益的心肺復甦措施而自然死亡」。
六、1990年美國國會通過「病人自主權法案」，以國家力量推動「預立指示」的工作。 P.456

七、民國89年5月23日於立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例」，同年6月7日由總統公布施行。 P.457

八、安寧緩和醫療條例主要目的: 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益。 P.457
九、末期病人的定義: p.457
指罹患重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不
可避免者。
十、條例中所定義的「心肺復甦術」是: p.457
指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，予氣管內插管、體外心臟按摩、
急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。

十一、「不施行心肺復甦術」應符合下列規定: p.457
1.應由兩位醫師診斷確為末期病人，這兩位醫師至少一位應具相關專科醫師資格，但可在不同時間不同
地點判定。
2.應有意願人簽署之意願書，但如因末期病人意識昏迷或無法表達意願時，可由最近親屬出具同意書代
替之。最近親屬之法定順序依序為配偶→成人真系血親卑親屬→父母→兄弟姊妹等。

十二、台灣為亞洲各國首先正式立法施行實為「自然死法案」的「安寧和醫療條例」代表國內之人權意義重大。

十三、醫療人員施行「預立指示」的現況，尤其針對末期病人的「不施行心肺復甦術」。 P.458

十四、針對末期病人提供臨終醫療照顧的模式，可分為兩大類: p.463
1. 沒有意圖讓病人提早死亡
1).給末期病人(直到其死前)盡所能給予醫療措施，這是傳統醫療模式，致力於延長生命期，但大多是延長死亡過程而已。
2).雖然知道一些措施可能會縮短生命，但是仍努力來解除疼痛和各種痛苦。
3).即使知道死亡可能會被提早，仍撤除無益的治療。
2、3種屬於「安寧緩和醫療照顧」全力解決病人痛苦，提昇生活品質。

2. 有意圖讓病人死亡:
1).協助自殺
2).為在病人的要求下，結束病人生命
3).在沒有病人的要求下，結束病人生命
2丶3種方式意圖結束病人生命，屬於「安樂死」領域。

十五、「安樂死」其背後探討核心問題是「人類無法面對死亡」，另一背景為已開發國定的民眾很少看到人民死亡。

十六、許多專家提出期待「安樂死」其實是「潛意識期望要去控制死亡」。 P.463

十七、安樂死的發展史，「荷蘭」是「最先能夠忍受安樂死進行的國定」。 p.464
「澳洲」則是「第一個安樂死合法化的國家」。

十八、荷蘭皇家醫學會正式提出在下列3種情況之下，安樂死(醫師協助自殺)是可被允許的: p.464
1. 病人是在完全自由意識下來要求，同時是經過深思熟慮。
2. 病人承受無法忍受的痛苦而預期是無法改善的，安樂死是唯一解除這些痛苦的方式。
3. 負責醫師必須透過獨立的學術以及法律團體確認後才能執行。

十九、澳洲安樂死的規定: p.464
1. 病人確定是末期
2. 病人要大於18歲
3. 要有無法接受的疼痛及其他痛苦
4. 病人可以要求醫師幫助病人結束生命
5. 必須有兩個其他的醫師，一個是末期照顧的專家，另外一個是精神科的醫師來確定沒有可治療的憂鬱症。
6. 在要求後，要再等7天
7. 安寧緩和醫療照顧無效，無法成功來解除病人的痛苦

二十、一個醫療人員面對安樂死(醫師協助自殺)應該要分辨下列3種情況: p.465
1. 尊重病人自主性的決定，去除無益的治療
2. 要提供給病人適當地緩和性治療
3. 要拒絕安樂死及協助自殺
二一、安寧緩和醫療照顧的原則及內容，乃強調針對末期生命，醫療人員必須提供下列3方面的照顧: p.465
1. 疼痛及各種症狀控制
2. 維生措施的決策及溝通
3. 支持病人及家屬

二二、美國醫院協會在1999年呼籲，要求美國所有醫師應具有末期照顧能力，並建議應遵守下列10個原則:p.465
1. 尊重病人及家屬的尊嚴
2. 人要很細心的評估，以了解病人及家屬的期望
3. 在尊重病人的選擇下，採取最適當的治療
4. 加強解除疼痛及各種身體的症狀
5. 評估及處理心理、家庭、靈性及宗教方面的問題
6. 提供連續性的照顧
7. 竭盡所有方法提升病人的生活品質。
8. 提供安寧緩和醫療照顧
9. 尊重病人治療的權利
10. 提供臨床及證據為基礎的研究，以改善末期醫療的水準

二三、加拿大醫學會在1998年提出呼籲，要求加拿大所有醫師能夠提供給末期病人倫理適切的末期照顧，內容:467
1. 細心的身體評估及診斷
2. 倫理化的溝通
3. 設定治療及照顧的目標，以提升生活品質為目標
4. 全力解除疼痛及各痛苦之症狀
5. 提供團隊照顧給予病人身、心靈整體性的照顧
6. 做好終止或不給予無益治療的倫理決策

二四、澳洲安寧緩和醫療學會: p.466
「當一個社會熱切的討論安樂死議題時，應該立即檢討是不是這個社會有給予末期病
人最好的醫療照顧，給予末期病人最好的安寧緩和醫療照顧之後，安樂死就不再是社
會普遍事件，而是個安事件。